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脾切除术后护理
【关键词】 外伤;脾破裂;术后护理
　　在外伤性腹部损伤中，30%以上伴有脾脏损伤，居腹腔脏器损伤的首位[1]。所以脾外伤的诊断和治疗在创伤外科中占有重要位置。本院从2007年5月—2011年5月共收治外伤性脾破裂患者27例，均为急诊脾破裂行脾切除手术，取得了一定的临床经验。现将抢救及护理体会报告如下。
　　1 临床资料
　　本组27例，其中男26例，女1例;年龄18~57岁。致伤原因：高空坠落伤8例，井下煤块压砸伤10例，车祸伤7例，斗殴致伤2例。其中9例合并颅脑、胸部及肾脏损伤、四肢骨折。9例患者患有不同程度的休克。本组27例无一例死亡，均治愈出院，术后恢复顺利，切口甲级愈合，无持续高热、再次出血的情况发生，无切口感染、褥疮发生，平均住院2~8周。
　　2 术前护理
　　2.1 心理护理
　　创伤性脾破裂起病急、病情重，在接待此类患者时严肃认真，干脆利落，给患者以信赖感、亲切感;对于意识清醒者，加强心理护理，消除其因害怕而产生的恐惧、焦虑情绪，同时做好家属指导工作，取得家属的配合。对需要手术的患者给予足够的心理安慰，介绍与该病相关的知识，及时接受手术。
　　2.2 密切观察病情变化，争取抢救时间
　　脾破裂患者的观察主要是血压、脉搏、呼吸的变化，每10~15min测定1次，在休克代偿期患者由于微血管的痉挛，可出现面色苍白及脉搏细弱、烦躁不安、脉压差小，但收缩压正常，易被误认为是正常血压而延误抢救时间，尤其是血压正常，但脉搏细速，成年人超过120次/min时，表明有继续出血的可能。
　　2.3 积极做好术前准备
　　临床一旦确诊脾破裂，应立即完成交叉配血，大量快速的输液、输血，增加血容量，手术区域皮肤的清洁、消毒，做好抗生素皮肤试验等，为手术做好准备。
　　2.4 合并伤的观察处理及护理
　　外伤性脾破裂的患者往往有其他脏器的损伤，因此对患者做全面细致的检查，认真观察患者是否伴有其他部位的损伤，防止误诊漏诊。如有颅脑外伤史应注意患者神志、瞳孔的变化，是否伴有头痛呕吐及脑脊液漏等。如有胸部外伤史应注意有无反常呼吸及气胸等。伴有四肢骨折病人观察局部肿胀及肢端血运、感觉、运动情况。
　　3 术后护理
　　3.1 体位
　　术后去枕平卧6h， 麻醉恢复后改半卧位。加强各项基础护理：保持皮肤清洁，床单整洁干燥，定时翻身，预防褥疮。
　　3.2 饮食
　　早期禁食，术后2~3天腹部不胀、不痛、肛门已排气，可拔除胃管，给予营养易消化食物，少食多餐，循序渐进，并鼓励患者早下床活动，以利于恢复并防止肠粘连，提高组织修复能力，促进患者早日康复。

　　3.3 病情观察
　　(1)警惕再出血。用腹带加压包扎腹部，可避免由于体位改变或咳嗽时腹压增高，引起伤口裂开和出血。观察有无内出血，常规测量血压、脉搏的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时报告医生，有可能再次手术止血。(2)脾切除术对腹腔内脏器(特别是胃)的刺激较大，所以应留置胃管持续胃肠减压，防止术后发生胃扩张。(3)很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等。(4)注意肾功能及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。(5)术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。(6)及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。(7)一般术后3天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排气，若术后3~4天病人肛门仍未排气，并伴有腹胀、胀痛、呕吐，提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水，报告医生，护士指导下床活动，胃肠减压，开塞露塞肛刺激肠蠕动等保守治疗，如不缓解再次入手术室进行肠粘连松解术。
　　3.4 腹腔引流管的护理
　　术后患者均带有各种引流管，引流管连接到同侧，应妥善固定，防止滑落、扭曲，保持通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等阻塞，准确记录24h引流量，术后早期注意观察引流量及颜色，术后24h内若出现血性流液超过50ml/h，短时间内引流液量明显增加，颜色鲜红或伴有血压降低，面色持续性苍白，提示腹腔内再出血，应立即告知医生。
　　3.5 尽早拔除尿管，防止尿路感染
　　一般可在术后1~2天拔除。如需留置导尿者每日应在无菌操作下进行膀胱冲洗，可用生理盐水250ml加庆大霉素8万U或2%硼酸液150ml，每日1次，防止尿路感染。
　　4 术后并发症
　　4.1 腹部并发症
　　(1)出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。(2)膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。(3)术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。
　　4.2 肺部并发症
　　肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人咳痰无力，怕痛，更易发生。
　　5 体会
　　外伤性脾破裂是一种严重的创伤性疾病，可因快速而凶猛地出血，导致有效血容量骤减，重要脏器微循环灌注不足，组织缺血、缺氧发生失血性休克，故护理工作中的观察病情尤为重要。通过对27例脾破裂患者的护理，及时开通静脉通道、有效补充血容量、改善微循环障碍、积极预防和纠正休克的发生、严密观察病情变化、及时发现合并症等是抢救成功的关键，同时也为医生的诊断和治疗提供重要依据