护理文书书写规范及要求.doc

护理文书书写的基本规定1、护理文献记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单规定）。2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。3、护理文书书写应当文字工整，笔迹清楚，表达准确，语句通顺，标点对的。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应通过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并署名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当通过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并署名。展开剩余95% 5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情批准书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单(如：脑外科观测记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。10、住院、归档病历排序及页码标注符合规定。11、护理文书页面清洁整齐，打印清楚。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。体温单书写内容及规定体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。上栏书写规定：(1)腋下温度用蓝叉“”表达，脉搏用红点“.”表达，呼吸用数字表达，相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录规定“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。(2)体温超过38（外科手术患者超过38.5）要执行降温解决，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“”表达，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温35，则在3435之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等因素未测体温，在4241用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天；体温在37.0以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0以上，每日测量6次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次（14:00）。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次；中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。(4)在4240相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；4241相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格（皮试、各种引流液等）。下栏书写规定：(1) 血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表达。入院当天应有血压，体重的记录。(2) 大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表达。1/E表达灌肠一次后排便一次。0/E表达灌肠一次，无大便。1、2/E表达灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表达。3天未大便者要予以解决，特殊情况除外。(3) 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。(4) 手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成-1，“”表达第二次手术。(5)皮试过敏史及住院期间皮试实验阳性者，在当天的体温栏空格内要有记录。转入病人体温单的测量规定按入院常规执行。(6)空格作机动用，如记录痰量、引流液量、抽出液量、腹围等数字，液体以ml计数，长度以cm计数。记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录2个项目。医嘱记录单书写内容及规定医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。2、书写规定：（1）所有医嘱执行班班转抄，执行时间顺序合理。解决转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的对的性等。（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中 + 号用红墨水笔标注。（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑解决的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。（6）长期医嘱每周进行总核对一次，并有记录。护理记录单书写内容及规定护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观测、各种护理措施等客观动态的记录。1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观测、护理措施及效果、护士署名等）。2、书写规定：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表达，格式按新护理四版常规。(3) 一般护理记录准确记录日期和时间，具体到分钟。(4) 按医嘱规定记录生命体征；一般护理记录单初次要有生命体征记录，与护理评估单一致。(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、解决通过及效果评价。(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。(8)一般护理记录单除初次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单因素。电子版护理记录单页码延续。（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工署名。格式：张某某（手工署名）。危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观测、护理措施及效果、护士署名等）。2、书写规定：(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表达，格式按新护理四版常规。(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱规定准确填写。(4) 病情观测、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反映等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。(5) 新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、通过的处置及效果。(6) 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。(7) 记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。(8) 出入量记录。入量涉及输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量涉及大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观测其颜色及性状并记录于病情观测栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。(9) 新入院或手术后病人记录出入量，初次记录的时间局限性12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。当班需进行病情小结。(10) 因故停止、更换液体或记录24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“”号表达，如“100ml”。如需丢弃在病情观测栏内说明“遵医嘱丢弃”；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。(11) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-抢救过程-心电图示-宣布死亡-尸体护理-死亡小结。（13）转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。入院患者护理评估单书写内容及规定入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为拟定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。1、书写内容(1) 一般资料：涉及一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。(2) 护理体检：涉及生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。(3) 生活状况：涉及饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。(4) 评价日期及评价者署名。2、书写规定(1) 入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完毕。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后24小时内完毕。(2) 入院患者护理评估单填写规定无漏项，所有评估项目一律选择“有”或“无”；如意识昏迷病人，有相关项目无法评估，可选择“/”。(3) 有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。(4) 特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应具体写明药名，剂量。(5) 放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。(6) 评估内容要及时、准确。护士长、护士及患者或家属执行手工署名。住院患者健康教育评价单住院患者健康教育评价单记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知限度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。1、书写内容(1) 入院教育：涉及科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。(2) 住院教育（含围手术期健康教育）：涉及疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、如何防止压疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。(3) 出院教育：涉及营养和药物指导，功能锻炼方法，如何防止疾病复发，复诊指导等。2、书写规定(1) 健康教育内容由当班护士本班内完毕。(2) 眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在相应的项目栏内打“”表达，并让患者或家属署名，执行护士署名。(3) 由于其他因素导致宣教中止，可在空行项目内注明。(4) 同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则不需反复宣教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实行宣教，在相应的项目栏内反复打“”，护士、患者或家属署名。(5) 患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。(6) 手术患者及特殊检查（或特殊操作）前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特殊治疗或检查时，随时宣教，如健康内容所有掌握，无需每3天贯彻一次健康教育。(7) 根据住院期间对病人治疗、护理、康复的规定，拟定病人的健康需求。(8) 组长对护士各阶段的健康教育有跟踪评价及署名；护士长每周必须有一次跟踪评价及署名。（9）贯彻宣教期间，在空格内记录不同阶段的宣教内容，如：入院、术前、术后、转出、转入、出院等。手术患者护理交接单书写内容及规定手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完毕，并与病房护士做好交接。1、书写内容：涉及一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等2、书写规定：(1)记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。（2）与麻醉记录单反复的内容以麻醉记录单为据。（3）手术物品清点单前后数字一致。（4）严格贯彻交接班制度，交接清楚后双方署名，以示负责。医嘱本书写内容及规定医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完毕医嘱前后的查核依据。1、医嘱内容：涉及日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者署名等。2、医嘱分类：（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。（2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。(3)备用医嘱：长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。（4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。（5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。3、书写规定：(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后署名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。(2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表达无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并署名。(3)临时医嘱“护士署名”栏内应由执行该医嘱的护士署名，以示对医嘱的对的性负责。(4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士署名”栏内署名。药物皮肤实验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（）；阳性用蓝墨水笔书写“（）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、体温单等六处做醒目的记。住院期间青霉素实验阳性，用蓝墨水笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写作废或“取消”，并在右下角署名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需解决。(6)解决多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。(7)需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，在划勾栏中用铅笔注“”；由下一班护士执行后，擦去“”划铅笔“”并签全名。（8）医嘱本的三勾位置固定，规定整齐划一，从左到右依次为铅勾、红勾、蓝勾。蓝勾表达医嘱转抄到医嘱记录单上，红勾表达长期医嘱转抄到执行单上，铅勾表达临时医嘱执行后。(9)医嘱严格执行核对制度，每班医嘱均需进行三班连续核对并签全名。交班本书写内容及规定交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。1、 书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。（1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、体温及脉搏、主诉、病情、目前的重要症状、解决及效果，并交待下一班应注意的事项。（2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。（3）产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。（4）危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观测和护理的重点等。(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完毕情况等。(6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反映、均应做好记录并交班。交清下一班需要完毕的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。(7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。2、书写规定：（1）交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小时完毕。（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。（3）由当班护士书写，书写者签全名。（4）病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空一行。（5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。（6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。（7）科室住院病人有过敏史者，应在交班本的备注栏内，贯彻班班交班记录。