陕西省建筑施工项目安全生产标准化申请表.docx

附件2

受理编号： 受理时间：

陕西省建筑施工项目
安全生产原则化考核申请表

项目名称：
企业名称 (盖章)：
填报时间： 年 月 日

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；
二、受理编号、时间由项目考核主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本状况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签订意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

承 诺 书

本单位承诺，在申请建筑施工安全生产原则化考核中所提供资料所有真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起一切后果。

经本单位自评，安全生产原则化到达如下等级
□优良 □合格 □ 不合格

法定代表人签字 单位盖章

年 月 日

建筑施工项目安全生产原则化考核申请表
填表日期 年 月 日
工程名称

施工许可证号

工程地址

建筑面积

构造类型

构造层数

基础类型

工程造价

动工日期

竣工日期

施工单位

资质类别及等级

项目经理

监理单位

资质等级

总监理工程师

建设单位

项目负责人

项目安全生产
业绩和事故状况
安全生产业绩状况：

安全生产事故状况：

评价分数

自评等级

施工单位意见
项目安全生产原则化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产原则化考核。

项目经理： （公章）
年 月 日
监理单位意见

总监理工程师： （公章）
年 月 日
建设单位意见

建设单位项目负责人： （公章）
年 月 日
考核主体受理意见

受理人： （公章）
年 月 日
注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.4

项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其重要负责人名目
工程名称

建筑规模
建筑面积（㎡）

动工日期

工程造价（万元）

竣工日期

建设单位
单位名称

法定代表人

项目负责人

监理单位
单位名称

法定代表人

总监理工程师

施工
总承包单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

协议造价
万元
专业承包
单位1
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

协议造价
万元
专业承包
单位2
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

协议造价
万元
专业承包
单位3
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

协议造价
万元

建筑施工项目安全生产原则化月自评表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
类别
单位
名称
房屋建筑面积（㎡）或市政工程造价（万元）
形象
进度
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提高机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
施工总承包单位

专业承包（分包）
单位

自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-）进行自评，自评成果客观、真实；
□其他 。
项目自评
机构负责人

（签章）
年 月 日
监理单位意见

（负责人签章）
年 月 日
建设单位意见

（负责人签字）
年 月 日
注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考核主体平常监督检查时应抽查此表，核算填写内容与否和现场一致并做好有关记录。
2．评分项目遇有缺项，其评分实得分应为可评分项目实得分之和与可评分项目应得分之和比值百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。

建筑施工项目安全生产原则化月自评汇总表
填表日期 年 月 日
工程名称

施工单位

监理单位

建设单位

动工日期

竣工日期

序号
时间
评分
序号
时间
评分
1

9

2

10

3

11

4

12

5

13

6

14

7

15

8

16
表格不够可自行添加

自评平均分

施工单位意见
月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产原则化评价。

项目负责人： （公章）
年 月 日
监理单位意见

总监理工程师： （公章）
年 月 日
建设单位意见

建设单位项目负责人： （公章）
年 月 日
考核主体受理意见

受理人： （公章）
年 月 日

企业对项目安全生产原则化工作季度评价汇总表

工程项目名称：
建筑施工企业评价时间

总体评价（满分100分）
企业安全生产原则化自评机构评价得分率
分项工程检查评分措施按照（JGJ59-）目次4规定执行
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）
施工机具（满分5分）

表格不够可自行添加

评价平均分

评价负责人
（签名）

企业负责人
（签名）

注：季度检查时，根据《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。