护理服务控制程序.doc

护理服务控制程序
1、 目的
通过对护理服务过程的策划、护理服务过程管理及护理服务质量检查等程序的控制，使护理服务不仅符合国家、地区和行业相关法律法规的有关要求，同时使患者在及时、安全、有效的前提下，得到满意的护理服务。

2、 范围
适用于医院范围内对门诊、急诊及住院患者的护理服务。

3、 职责
3．1、护理服务的策划
（1）护理部负责全院性各项护理工作规范，管理规范、质量标准及现有护理服务程序的编制，审定。负责组织、策划护理服务的改进工作。
（2）护理部负责制定特殊护理服务项目的原则性条件，（即何种患者在何种情况下配备特殊服务），特殊护理应达到的标准、质量控制要求及体制程序。
（3）护理部主任负责特殊护理申请审定，并组织实施。
（4）护理部与医务科共同对新开展医疗服务项目进行策划审定，并协助护士长组织实施。
（5）护士长负责现有护理服务正常运作及特殊护理服务，新开展医疗护理项目的具体实施。
3．2、护理服务过程和管理
（1）护理部负责组织落实各项护理服务的实施。
（2）各护理单元护士长负责监督各项护理服务的实施。
（3）各护理单元护理人员负责完成护理服务工作。
3．3、护理服务的质量检查
（1）护理部负责制定护理服务质量检查计划、并组织、落实、参与护理质量的检查，汇总各项护理质量检查结果。
（2）护士长负责监督检查本护理单元的护理服务质量，并参入由护理部组织的护理服务质量的检查工作。
（3）各护理单元的护理质控员负责协助护士长完成本护理单元的护理服务质量检查。
3．4、护理服务不合格的控制，到位和预防
（1）护理部负责对护理服务的不合格进行监督检查。
（2）护士长负责记录本护理单元在护理服务中不合格并上报护理部。
（3）护士负责对本护理单元在护理服务中的不合格项目进行纠正，并提出预防措施。

4、工作程序
4．1、护理服务的策划
4．1．1、现有正常护理服务的实施
（1）依据国家卫生部、市卫生局有关政策法规修订适用于医院的《医院护理管理规范》，并依据规范进行运行。
（2）依据疾病护理发展规律，制定适用于医院的《各病种护理常规》。
（3）人力资源配备，根据各科室临床实际动作需求配备人员，各护理单元护士应合理利用人力资源。
（4）质量标准：达三级甲等医院护理质量标准。
（5）特殊护理服务质量控制，具有正常护理服务由护理部及科主任进行监督检查。
4．2、护理服务过程管理
4．2．1患者接待服务
（1）门诊患者接待服务
咨询服务：在门诊大厅设立咨询台，由护士负责对就诊患者的提问做出及时准确的回答或指导。
（2）急诊接待服务
①医院设有急诊科，门诊大厅导诊护士，负责接待和分诊急诊患者，夜晚上8：00以后的产科急诊可直接送住院部病房，其它科室的急诊病人，由总值班通知120送往市中心医院就诊。
②危重急诊患者（晚8：00之前）由导诊直接送入抢救室，并通知医生、护士抢救患者，并协助抢救，同时做好抢救记录。
③对于没有陪同的病人、导诊护士应详细询问患者的住址、电话、并协助填写门诊病历封面，并用电话通知患者家属。
④急诊患者送入急诊室后，由导诊根据病情电话通知，相应的专业医生到急诊室抢救患者，同时做好抢救记录。
（3）住院患者入院接待服务
①白天：8：00～17：30由门诊导医护士，护送病人至住院部。并办理交接手续，交给病房值班护士。
②如果患者未经过门诊，则住院部医生直接通知导诊协助办理住院手续并引导患者到病区护士办公室，由主班护士负责接待病人并护送至病房。
③值班护士负责测量体温、脉搏、呼吸、血压，并将测量值记录在体温单上。
④做好病房的安置准备后，护送病人到病房，并详细介绍、病房设施及使用方法。

⑤主管护士向病人做自我介绍，病区环境介绍，医院制度介绍，以及主管医生、科室主任、护士长介绍，并嘱患者在病房待等主管医生的诊治。

（4）患者出院服务
根据医生开具的出院医嘱，主班护士负责办理出院手续，包话：出院医嘱——按顺序整理病历，完成相关记录，并通知客服人员执行出院流程。
4．2．2护理服务管理
护士为患者提供护理服务的过程中严格执行《护理工作制度》及《护理各级人员职责》。
（1） 门诊换药室、治疗室服务管理
①门诊换药室护士接到患者的治疗单后进行操作前的查对工作，主要查对内容：患者的姓名、年龄、性别、查对接受治疗的原因、部位以及医嘱要求。护士查对清楚后进行有关治疗，治疗完毕后向患者交代有关的注意事项，操作严格执行《消毒隔离制度》，对伤口换药后，物品单独浸泡、废料按《医疗垃圾处理办法》之规定处理。
②门诊手术室护理服务的管理
门诊手术室护士接到患者手术通知单后进行操作前的查对工作，主要包括：患者姓名、年龄、性别、手术部位、手术方式及标本的留取事项。护士协助患者摆好体位，准备手术器械；在手术过程中协助医生进行手术，并对需留取的病程标本进行识别。手术后向患者交待注意事项和换药时间。
（2） 急诊护理服务管理
①抢救室护理服务管理：抢救护士每天检查抢救器械，抢救物品和药品，使其处于功能状态，并将检查结果记录在《抢救事药品清点记录》，《抢救事物品、器械清点记录》保证物品齐全、性能完好。抢救室护士进行重患者抢救后，必须及时记录，《危重病症患者抢救记录》。危重患者检查，住院执行《患者转送控制程序》。
②观察室护士服务管理：观察室护士接到观察室患者处置单后，根据医嘱提供护理服务。
③治疗室护理服务管理：输液室负责全院临时输液患者的工作，输液室护士接到门诊处置单后，根据患者的情况及需求安排合理体位，严格执行护理部《查对制度》为患者提供满意的服务。
④抽血室护理服务管理：为患者进行操作，在患者抽血完后，常规提供一杯热牛奶。抽血室护士严格执行医院《消毒隔离制度》及《查对制度》。
⑤专科治疗室护理服务的管理：
（3） 病房护理服务管理
按医嘱要求对患者实行分级护理报务，保证患者在住院期间得到舒适、及时、安全、有效的护理服务。
4.2.3对直接影响最终护理服务的设备，设施及环境的管理
（1）护理服务标识和可追溯性管理
①入院标识：患者入院安排房间、床后，主班护士在病区患者一览表，床头卡做入院标识。
②级别护理标识：在患者一览表和床头卡有级别护理标识，病重护理为红色三角，病危护理为红色王星，一级护理为红色圆点，二级护理为蓝色圆点，三级护理不做标识。
③禁食标识：患者禁食时，床尾挂统一规格的蓝色标识。
④床边隔离标识：患者进行床边隔离时，床尾挂统一规格的黄色标识。
⑤药物试效标识：患者药敏阴性时，在药敏医嘱单作红色（-）标识；患者药敏阳性时，由经手护士在药敏医嘱单作红色（+）标识，并在患者床尾挂统一规格的红色标识。
⑥检验标本标识：血标本由护士在盛皿表面贴上化验号码胶条，同时将相同号码贴于化验单左上角，其他标本由护士盛皿表面贴上检验申请单右侧的验单标本标识号码，并注明患者床号，姓名，化验名称。
⑦医院环境卫生所用的拖把、水桶、扫把，需标上专用范围标识：拖把、扫把在手上缠上统一规格，相应颜色的标识，如治疗室、换药室为黄色，配餐室、办公室为红色，病房为蓝色，走廊用绿色，厕所用黑色。治疗室、换药室、办公室、配餐室用专用水桶。
⑧垃圾袋标识：护理单元/医院环境的垃圾必须分类盛放，生活垃圾用黑色垃圾袋，医疗垃圾用黄色垃圾袋，放射性垃圾用红色垃圾袋。
⑨在护理服务中，护理应及时做好各项可追溯性标识记录。医疗单由医生开具，护士输入电脑、处理及执行。医嘱处理后应及时签名。静脉输液（血）卡记患者当天静脉输液药物品称、剂量、输液时间。要有转抄或打印护士的签名，并保留患者出院一个月以备验证，静脉输液巡视卡在执行后同样要有护士的签名，用静脉输液（血）卡，并保留至患者出院一个月以上以备验证，输液瓶上在加药后要记录药品名称，课题。
（2）药品、护理物品的验收、搬运及贮存管理对护理服务质量有影响的药品、治疗护理物品包括各种口服药、各种针剂、大型输液。
①药品、治疗护理物品的验收：物品包装完整、无破损，外观干燥、无污染、液体药物无混浊、无沉淀、无变色；标识清晰（名称、厂家、合格证、药品类或消毒剂应有浓度，剂量等有效期。
②药品、治疗物理用品的般运：少量药品，治疗护理用品由当班护十到相关部门取回，取回过程注意药品、治疗护理物品不破损、不污染、大量的药品、治疗护理用品由值班护士用摆药车或其他护理用车到相关部门领取。、
③药品、治疗护理用品贮存：各种消毒剂领回后放在治疗区的指定位置，由护理人员负责保管，口服药及针剂领回后根据医嘱使用，如有温度存放要求需按药剂科《药品管理规定》执行；毒、麻药加锁保存，并作好清点交班工作，当班护士填写《毒麻药清点登记本》。一次性治疗用品原则上随用随领，病房不贮存过量的一次性用品。一次性用品应分类存放，离地20cm，环境干燥、清洁、严格防止污染。对于包装破损或过期产品一律不得使用，做报废处理。
④生活护理用品的贮存：各护理单元设有库房，由护士长管理，各类生活护理用品应分类放置，建立帐册、定期清点，做到帐物相符。
（3）护理设备的测量：执行器材处《设备检测控制程序》
4.2.4 对执行各项护理服务人员的管理
（1）护理人员在护理服务过程中应遵循护理部制度的《护理人员行为规范》以确保为患者提供优质的护理服务。
（2）护理部应定期组织各级护理人员进行新的护理技术，新设备使用的培训，以确保为患者提供安全的护理服务。具体执行《护理部管理文件》。
（3）护理部应定期对各级护理人员进行护理技术操作考核及理论考核，以确保为患者提供有效的护理服务。具体执行《护理部管理文件》。
4.3：护理服务质量检查
护理部建立内部质量检查小组如图所示：
护理部主任
手术室护士长
各病区护士长
门诊护士长
手术室护理质控
服务
消毒隔离
病房管理
基础护理
抢救用品
护理文件
门诊护理质控
供应室护理质控

4.3.1质量检查方法：
（1）护士长夜查房：由护理部安排全体护士长轮流值夜班，对科室护理服务质量有计划地进行检查，并将检查结果记录在《护士长查房记录》
（2）护理部抽查：由护理部制定抽查计划，护理人员每周下到病房对有关质量控制项目进行抽查，并将抽查结果记录在《每月护理质控检查汇总表》上。
（3）护士长自查：各科室护士长应在平时的护理服务中随时检查科室的护理服务质量，并将检查结果记录在《护士长工作手册》上。
各科室安排一名护理骨干作为质量控制员，协助护士长做好本科室的护理质量控制工作。
4.3.2质量检查内容：
（1）根据《护理工作规范质量标准》，护理部将检查内容分为消毒、隔离、病房管理、一级护理、特级护理、基础护理、抢救用品、护理文件书写、医疗服务等方面。
（2）护士长夜查房内容除上述几项外，还包括科室患者总数；一级护理人数、危重患者人数、护士仪表情况、病房环境等方面。
4.4护理质量不合格控制（文件）和预防措施
4.4.1护理服务质量不合格分类
（1）一般不合格包括护理缺点和一般差错。
（2）严重不合格包括护理差错和事故。
4.4.2一般不合格控制及纠正和预防措施：
（1）对于在护理组织的质量检查过程中发现的一般不合格将分别记录与相应的《护士长查房记录》、《每日护理质控检查汇总表》、《护理质量控制检查评分标准》。
（2）对一般不合格的处理采取口头批评或根据护理部《护理人员奖惩条例》执行相应处罚。
4.4.3严重不合格控制及纠正和预防措施
（1）发生严重不合格时，护士长应立即口头上报护理部，并采取积极措施，以减轻或消除由于严重不合格引起的不良结果。
（2）发生严重不合格后，应由当事人填写《差错事故登记》，详细记录事故发生的经过，一式两份，由护士长填写处理意见，科主任签字后，一份留在科室，一份上交护理部，护理部对于严重不合格的处理在弄清事实的基础上遵循科室处理意见，并将事故的全部经过及处理经过记录在当事人的《护理人员技术档案》中。
（3）当严重不合格不能由科室所控制时，执行医院《不合格的控制程序》及《医疗纠纷防范与处理控制程序》。
（4）护理通过质量检查来预防不合格的发生，并定期组织护士长例会，对护理服务质量控制出现的不合格进行分析，并提出防范措施。
（5）各科室护士长教育科室护理人员加强对护理质量差错的防范意识，对工作认真负责预防了重大差错事故的护理人员，应进行表扬、奖励并填写《堵漏差错登记》，一式两份，一份留在科室，一份上交护理部。

5、相关文件：
5.1 《湖北省护理工作规范质量标准》
5.2 《医院护理管理规范》
5.3 《医院消毒技术规范》
5.4 《各病种护理常规》
5.5 《护理工作制度》
5.6 《护理各级人员职责》
5.7 《护理表格书写规范》
5.8 《护理人员行为规范》
5.9 《护理人员奖惩条例》
5.10 《药品管理规范》
5.11 《患者转运控制程序》
5.12 《设备检测控制程序》
5.13 《不合格的控制程序》
5.14 《护理部管理文件》
5.15 《医疗纠纷防范与处理控制程序》
5.16 《查对制度》
5.17 《消毒隔离制度》

6、质量记录
6.1 《急诊分诊记录登记》
6.2 《患者接诊记录》
6.3 《急诊转运者记录》
6.4 《患者入院登记表》
6.5 《患者出院登记表》
6.6 《体温单》
6.7 《抢救车药品清点记录》
6.8 《抢救车物品、仪器清点记录》
6.9 《危重患者抢救记录》
6.10 《静脉输液卡》
6.11 《巡视卡》
6.12 《毒麻药品清点本》
6.13 《护士长查房记录》
6.14 《夜班护士查房记录》
6.15 《每月护理质量控制检查汇总表》
6.16 《护士长工作手册》
6.17 《护理人员技术档案》
6.18 《差错事故登记》
6.19 《堵漏差错登记》
6.20 《护理质量控制检查评分标准》

文件名称：
《护理服务控制程序》
文件编号：
DFYY / CX – HL – 01 - 2008
编 制：

签 发：

受控单位：
各病区、门诊各治疗室、导诊输液中心
控检单位：
护理部、质控办

出师表
两汉：诸葛亮
　　先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
　　宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
　　侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
　　将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
　　亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
　　臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
　　先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
　　愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。臣不胜受恩感激。
　　今当远离，临表涕零，不知所言。