护理质量控制7S标准.doc

7S管理检查标准受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100走廊通道及消防设施安全平车、轮椅、化验标本存放处有标识（1分），平车、轮椅随时处于完好备用状态（1分），无污渍及灰尘（1分），物品摆放不超出区域界线（1分），无通道阻塞（1分）；墙壁无手脚印、乱贴、乱划痕迹（1分），地面无垃圾、纸屑等（1分）；灭火、消防器材是否摆放在规定位置及处于正常状态（2分），灭火器前方无障碍物（1分）。10看板及宣传资料有明确管理责任人（2分）；看板无破损、清洁无灰尘（2分）；看板有栏目且内容充实（2分）；看板书写美观，信息/内容无过期（2分）；宣传资料无破损（2分）。10护士站/会议室有管理责任人（1分）；物品放置固定区域，有明确标识（2分）；办公用品无灰尘及污渍（3分）；护士工作区无私人物品及杂物，废旧文件、物品及垃圾及时清理 （3分）；储物格存放的物品与标识一致（1分）；桌椅等物品如有损坏及时维修（1分）；人离开及时将桌、椅、抽屉、柜门复位（2分）。13治疗准备室有责任人（1分）；墙上固定位置悬挂配伍禁忌表（1分）；处置台物品摆放整齐，清洁、无浮尘、无杂物，处置后及时清理干净（2分）；冰箱内患者自备药分栏放置，标识清晰（1分）；药柜、冰箱、抢救车、处置车及仪器车等物品按护理部统一要求定位放置（1分）；处置车标签及编号清晰，药品及备品分类、分格摆放整齐并有标识，做好垃圾预分类（2分）；处置室内不能放置整箱液体及其他物品（1分）；地面清洁无杂物（1分）。10病房物品摆放整齐，空气新鲜，无异味，温湿度适宜（2分）；所有仪器设备、物品清洁、无污（2分）；抢救室井然有序，禁止放任何杂物（2分）；床单元整洁、无碎屑、无血、尿渍（2分）；地面清洁（1分）； 卫生间整洁，无异味，便池洁净，地面无水渍、垃圾（1分）。10值班室及护士长办公室有责任人（1分）；护士长必备材料摆放有序、整洁、无破损、无脏污，规格及记录形式符合护理部要求（3分）；空气新鲜，无异味，桌上、桌下，床上、床下整洁无杂物，物品摆放有序（3分）；物品柜清洁、无浮尘、无污渍（3分）。10库房专人管理，有标识、有货架（2分）；按照不同的规格、功能，分类放置，注意防火、防潮，物品距离地面15厘米（2分）；标识清晰，便于识别、无遮掩（2分）；定期整理，做到先进先出，防止物品过期，对常用和每日有变动的物品随时盘点，发现误差及时找出原因并更正；库房内不能存放私人物品，严禁吸烟和明火（2分）；责任人下班前检查库房安全，关闭门窗，切断电源，锁好库门（2分）。10污物间生活垃圾、医疗垃圾标识清晰（2分）；垃圾箱放于规定的位置，做好垃圾分类（2分）；垃圾无外溢（1分）。5人员素养着装整洁（含名签、领结、头花、裤、鞋、袜等），整洁无污染（2分），头发前不过眉，后不过肩，不能蓬松（2分），戴口罩时要遮住口鼻（1分）；淡妆上岗，工作时手机震动或静音（2分），不在工作区或为患者服务时接打电话或发微信等（2分）；合理称谓患者或同事（1分），语言文明（1分），工作期间禁止大声喧哗（1分）；精神饱满，站姿、坐姿、行走符合要求（1分），做到“四轻”（1分），工作期间不吃东西、不会客、不看与工作无关的内容（1分）。15节约合理使用各种办公用品，不得浪费（2分）；节省能源：空调调至合适温度、节约用水、用电、随时关闭电灯、电脑等设施（2分）；仪器、设备及时维护，延长使用时间（2分）；加强成本核算意识，杜绝跑冒滴漏（1分）。7 着装及行为规范受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100着装1在岗着统一工作衣、领结(1分）、裤(1分）、鞋(1分），并保持整洁无污迹(1分）。2扣齐扣子(1分），佩戴名签(1分）。3内衣(1分）、裙(1分）不得露出工作服。4穿凉鞋时必须穿袜子(1分），不穿拖鞋(1分），鞋颜色为白色(1分），袜子颜色为肉色或白色(1分）。5禁止穿工作服去食堂(2分）、院外(2分），手术室、ICU等特殊岗位出室更衣(1分)、鞋(1分)。18仪表1发型：前发不过眉(1分)，后发不过肩(1分)，头发无蓬松或碎散(1分)，染发贴近黑色(1分）。2着淡妆(1分），带耳钉不超过1对(1分），不戴耳环(1分）、戒指(2分）、手镯(1分）、手链(1分），不留长指甲(2分），不染指甲(2分），手部清洁(1分)。16语言1.禁止大声喧哗，说话轻，做到说话声音不可过大，护士应评估自己的声量并且保持适当的音量。不可耳语（免患者怀疑、误会、恐惧）（2分）2.合理、亲切称谓(2分)，同事之间在工作时不使用姐妹称呼(1分)（主任、医生、老师、小xx相称），对患者不称床号(1分)。3.语言文明、礼貌，尊重他人(2分)，与人相见或打电话应使用“您好”、“请”等礼貌用语(2分)。4.对患者多使用安慰性(1分)、解释性(1分)、保护性(1分)语言。5.无冷(1分)、硬(1分)、顶(1分)、推(1分)、拖(1分)用语。6.对患者有问必答，不许说“不”(2分)，不清楚可咨询他人(2分)。22举止1上班时精神饱满(1分)，站姿(1分)、坐姿(1分)、行走端正(1分)，禁止不良坐姿(1分)，严禁二人坐一把座椅(2分),离开椅子后将椅子复原位（1分）。2做到走路轻(1分)、说话轻(1分）、开关门轻(1分）、操作轻(1分）。3在岗期间不在护理站吃东西(2分）、会客(1分）、不看与工作无关的书籍(1分),不扎堆聊天(2分)，不进值班室聊天或休息(2分)。4坚守岗位，不串科(2分)。5.工作时手机放于振动或静音状态(2分)，不许在工作区或为患者服务时接打电话或发短信(3分)。27行为规范1进入治疗准备室要戴口罩并随手关门(2分)。2处置前后洗手(3分)。3各项操作严格执行操作规范(3分)。4. 夜班执行坐班制(1分)，按时巡视病房（2分），发现异常及时和医生沟通(2分)。5加强输液患者巡视，严禁家属到护理站找护士(2分)。6. 做到首问负责（2分）。17药品、器械、消毒隔离管理受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100药品管理1药柜避免阳光直射(0.5分），药品分类、顺序、整齐存放(0.5分），定量(0.5分）、定位(0.5分）、定人(0.5分）管理。处置室醒目位置悬挂药物配伍禁忌表(0.5分）。2建立效期为6个月以内的预警登记本(1分），用红三角做标识(1分)。3.高危药品（如浓氯化钠、氯化钾、化疗药等）应按要求放置(0.5分)，与普通药品分开摆放(0.5分)，使用院内发放的统一黄色标识(0.5分)，定期整理，并有交接班记录(0.5分)。4毒麻药专人(0.5分)、专柜(0.5分)、加锁(1分)管理，保留空瓶及处方(0.5分)，严格交接班(1分），并有使用记录(0.5分）。5急救药品定量(0.5分）、定位放置(0.5分），标签清楚(0.5分），用后24小时内及时补齐(1分），保持备用状态，每班交接。抢救车不常用的科室可贴封条，不需班班交接(1分）。6.药品无过期(2分)，安瓶药品入原盒，无散放现象(1分)。7冰箱内存放药品合格(1分)，并有患者自备药存放区域(1分)，无过期(1分)。8.护士长对科室所有药品每周检查一次，并有记录（1.5分）。20药品使用1正确执行医嘱所有医嘱应体现在医嘱执行单上(0.5分）。2严格执行三查八对制度，执行者在医嘱执行单上签名(1分)。3静脉用药前查看配伍禁忌表(1分)，备药前检查药品失效期，质量，无变质、异物、混浊、沉淀，瓶体无裂痕，标签不清、瓶口松动者不得使用(1分)。4.药物现用现配，不得超过30分钟(1分)，实施双人核对或单人双次核对，核对者在处置卡上签名(1分)，加药者注明时间(0.5分)并签名(0.5分)。5特殊口服药按医嘱时间发放并看服(1分)，普通口服药按时督促协助服用(1分），危重、意识或智力障碍、老年人、儿童必须看服到口(1分)。6药物说明书统一管理(1分），掌握用药方法(1分）、注意事项(1分)、禁忌(1分)及毒副作用(1分)。7易过敏药物应询问过敏史(0.5分)，双人判定试敏结果并在医嘱单上签字(1分），并告知患者过敏反应的症状(1分）。8.非抢救或手术时不得执行口头医嘱(1分)。9.使用对血管有严重损伤的药物（如化疗药、甘露醇、升压药等）必须严密观察注射部位有无异常情况(1分）。10.护士熟知抢救车上药品的主要作用(2分）、不良反应(2分）、注意事项(2分）。25器械管理1.应急灯(1分）、手电(1分）必须处于完好备用状态。2.抢救仪器专人管理(1分），定期检查，并有记录(1分）。3.抢救车内有1到2个插线板(1分）,性能良好(1分）。4.各种抢救物品处于完好备用状态(1.5分），并定位存放(0.5分）；暂不能使用的抢救器械要挂上明显标识(1分)，及时修理(1分)。5冰箱清洁(1分)，及时除霜(1分)，药品摆放整齐并有标识(1分)，无生活物品(1分)。6.全院器械统一标识管理（1分）。15器械使用1.掌握各种抢救仪器如监护仪(2分)、除颤仪（1分）简易呼吸器(1分)、输液泵(1分)、注射泵（1分）等的使用流程，并能识别故障(1分），掌握出现报警的原因(1分），并能及时处理(1分）。2掌握抢救仪器的消毒和保养知识(1分）。10消毒隔离1.治疗准备室布局合理(0.5分)，物品按要求放置(0.5分）。2.物品摆放整齐(0.5分）、合理(0.5分）。3.物品柜(0.5分）、药品柜(0.5分）、治疗车(0.5分）、治疗盘(0.5分）、抢救车(0.5分）、口服药车(0.5分）、各种仪器(0.5分）清洁。4二套物品每周更换消毒两次(1分），无菌容器清洁(0.5分），无锈(0.5分），浸泡液量(1分）、浓度达标，无浑浊(0.5分）。5无菌物品包布清洁(1分），无菌物品有灭菌日期(1分），无过期现象(2分），按有效顺序摆放(1分），无菌包打开后注明开包时间(1分）。6紫外线灯管清洁(0.5分），每次照射时间不小于30分钟(1分），并登记(0.5分）。7.每月做空气培养并有合格记录(1分）。8.开启的无菌液体注明开瓶时间(1分）。9.熟知各种消毒液浓度(1分）及配制方法(1分）。10.用过物品消毒浸泡符合要求(1分），初步处理到位(1分）。11.体温计(0.5分）、止血带(0.5分）浸泡消毒，血压计袖带及时清洁消毒(0.5分）。12.废弃物分类放置(1分)。13.治疗准备室(0.5分）、换药室(0.5分）、监护室(0.5分）、隔离病房(0.5分）等紫外线灯每日照射消毒两次，普通病房每日一次(0.5分）。14传染病病人应安置在隔离病房(1分）。15传人病病人用过的物品处理方法正确(1分）。30护理安全管理受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100应不急良预事案件及管理1护士应掌握停电(2分）、停水(1分）、火灾(2分）应急预案。2护士掌握不良事件包括的内容(1分)及上报制度(1分)。3科室发生不良事件及时上报护士长，按要求上报护理部(1分）4病房有甲类传染病应急预案(1分），并且护士掌握(1分）。10患者安全1.做好患者入院评估(2分)，根据患者病情做好相应评估如跌倒(1分)、坠床(1分)、压疮(2分)、烫伤（1分）管路滑脱（1分）等风险评估。2. 对有安全隐患的患者要合理应用保护器具(2分）。3意识障碍、语言障碍、听力障碍、手术病人、小儿应使用腕带(2分)。4. 无压疮(2分)、无烫伤(1分)、无跌倒（1.5分）无坠床(1.5分)、无脱管(2分)发生。5家属掌握保证患者安全的措施(2分）。6一级护理患者不在病房，及时记录(2分）、报告医生(2分），并与家属联系(1分)。7出现压疮(2分)、自带压疮或压疮危险性评估得分12分的难免压疮，需填写上报表,及时上报，并建立翻身卡(2分)，按时翻身(2分），记录及时(1分），压疮护理措施到位(2分）。8对有严重心理障碍或有精神病史病人，加强巡视(2分），做好防护并告知家属加强看护(1分)。9用平车推病人时，要系安全带(1分)，正确使用轮椅，并将四肢放于安全位置(1分）。10危重病人出疗区检查或转科时，护士要携带急救箱(2分），并护送(2分）；科室间交接时要注意安全(2分），转科要有交接单(2分），内容填写完整(2分）。11为患者进行各项操作前，要使用两种以上方式核对患者(2分），并有效核对(1分）12护理操作时注意保护患者隐私(2分)。13.对进行侵入性护理操作的要告知(2分），并在告知书上有家属(1分）和操作者(1分）签字。60环境安全1病房内无易燃(1分)、易爆物品(1分)、无吸烟(2分)现象。2护理站没人时，治疗准备室要上锁(1分)，换药室及时上锁（1分）尤其是夜间或节假日。3平车、轮椅处于完好状态，配有输液架(2分)，约束带(2分）、制动装置(2分）、轮胎气充足(2分）。4. 病房及卫生间地面无水迹(2分），床旁无障碍物(2分）。5. 病房内无使用电器现象(2分）。20护士安全1护士掌握避免发生针刺伤（1分）及发生针刺伤时的初步处理方法(2分）。2刺伤部位疑似被传染病病人的血液、体液污染时，应及时报告院控感染科(2分）。3. 护士操作过程中，应按规范要求做必要的防护(3分）。4. 口罩定期清洗或更换，保持清洁(2分）。10护士长管理受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100护理管理1护士排班符合优质护理排班原则(3分），有弹性排班制度(1分）及紧急调配制度(1分）。2不良事件及差错上报及时(3分)，不隐瞒(5分)。3护士长业务(3分)及行政查房(3分)每月各一次并有记录，业务查房体现水平、真实并有指导意义(5分）。4护理质控记录： 重患护理质量检查记录每周至少二次(2分),记录内容真实(5分)、有质量(2分)。科室护理质控小组讨论记录每月至少一次(2分)，护理质控讨论真实(4分)，有差错隐患及不良事件立即讨论(4分)。护理差错及隐患登记本，每月至少记录一次(2分)。记录内容真实(4分)5有全年科室护理工作计划（1分）、护士分层培训计划(1分)、优质护理服务工作计划（1分）、新入职护士培训计划（1分）、实习生带教培训计划(1分)。要求：培训内容有记录(2分)。理论考试有考卷(2分)。每季度至少有操作培训一次(3分)，有考核记录(3分)，未得满分者记录存在的问题(2分)，重新培训(2分)及考核(2分)情况真实。记录本齐全(1分）、整洁(1分）、无破损(1分），均为当年记录(3分），规格及记录形式(1分）符合护理部要求。6. 休养员座谈会记录每月至少一次(3分）。80书籍及材料1基础护理学(1分）和专科护理学(1分）。2护理部下发的全国规范性护理常规(1分）、护理告知程序(1分）临床护理实践指南(1分）护理技术操作(1分)。3护理部下发的“制度、流程、标准、应急预案、职责”等齐全 (8分)。4科室有健康宣教材料(2分),宣教内容全面(1分)、格式统一(1分)和围手术期护理质量管理(2分）。20基础护理工作受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100生活护理1护士熟知基础护理质量标准 (2分）。2七洁：口腔(2分）鼻孔(2分）、头发(2分）、胡须(2分）、皮肤(2分）、会阴(2分）、肛门(2分）。3三短：头发(2分）、胡须(2分）、指（趾）甲短(2分）。4新入患者24小时内完成卫生处置（含上述内容及衣物、被服的清洁(2分）。5身体清洁(2分）、无血迹(2分）、无异味(2分）。6昏迷、鼻饲、禁食病人，口腔护理每日两次(2分），危重清醒患者协助刷牙漱口(2分），口腔清洁(2分），无异味(2分），口唇湿润(2分）。7基础护理工作不依赖家属，（如打鼻饲液）(2分）。重患在病情允许的情况下，协助病人每周洗头一次(2分），每晚睡前协助或督促家属为病人洗脚(2分）。8.头发梳理整齐(2分）。9.留置导尿病人，每日尿道口护理两次(2分）。50临床护理1.按分级护理要求按时巡视，并在巡视单上签名(2分)，特殊情况及时巡视(3分)，观察病情变化(2分)：2.一级护理每1小时一次(2分），每日生命体征至少测量四次(2分)。3.二级护理每2小时一次(2分)。4.三级护理每3小时一次(2分)。5.住院患者每周测血压（1分）、体重一次(1分)。6.对患者存在恐惧、焦虑的給予心理护理（1.5分）。7. 患者的饮食与医嘱饮食护理相同。(1.5分)20环境空气新鲜，无异味(2分)，温湿度适宜(1分)，病房安静(2分)，每个患者随员不超过两人(1分)，无吸烟人员（1分）；床上(1分)、床下(1分)及床头桌(1分)物品摆放整齐。10床单元管理1床单元平整(2分)、无碎屑(2分)、无污渍（1分）、血渍(1分）。2每日湿式扫床两次（早8:00前、下午14:30前完成）(2分）、扫床到位(2分），整理床单元(2分）二次，整理到位(2分）3每周更换单套一次(2分），潮湿、污染随时更换(2分）。4出院/转科/死亡者床单元终末处理1小时内完成(2分）。20危重患者护理质量受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质量标准分值实际得分改进建议100常规护理1护士熟知危重患者护理常规(2分),掌握患者的主要诊断(2分）、病情(2分）、重要异常检查结果(1分）、用药(1分）、饮食护理(1分）、心理状况(1分）、观察要点(2分）、主要护理问题(2分）及措施(2分）、潜在危险(2分)及预防措施(2分)。2监护患者，按医嘱或病情测量生命体征(2分)，记录在危重护理记录单上并及时与医生沟通(1分)。3.及时观察病人病情变化(2分)，及时记录并报告医生(2分)。4准确记录液体出入量(1分)，有计量器具(1分）。5病人知晓责任护士(1分)。6对意识障碍、谵妄、躁动、肢体活动障碍、老年患者及小儿要注意安全(2分)，合理应用保护器具(1分)，防止出现坠床(1分)、舌咬伤（1分）等。35呼吸道护理1全麻未清醒及昏迷患者头偏向一侧(2分），及时吸出呼吸道内分泌物(2分）。2护士每两小时为意识障碍患者扣背一次(3分)。3. 清醒患者应鼓励深呼吸(3分)或监管(2分)、指导(2分）家属扣背，协助分泌物排出。4进食者应抬高头部或侧卧(2分)，防止呛咳或窒息(2分)18临床护理1眼睑不能闭合者涂眼膏或盖凡士林纱布(2分），保护角膜。2卧床患者经常变换体位(2分），观察受压部位(2分），给予防护垫(2分），病情许可时，合理采取半坐卧位(1分）。3口腔无异味(1分）、无溃疡(1分），昏迷者每日二次口腔护理(2分），清醒者清水漱口(1分)。4体位摆放正确(1分)，舒适安全(1分)，保持肢体功能位(1分)。病情许可时，每日协助关节活动23次(3分），如屈伸、内收、外展、内旋、外旋等。5. 各种敷料清洁无渗出(1分)，固定良好(1分)。22排泄护理严密观察尿便、呕吐物的次数(1分）、量(1分）、性状(1分）、颜色(1分），详细记录(2分），大便干结者采取措施协助排出(2分），及时报告医生(2分）。10管道护理1保持各种引流管通畅，妥善固定(2分）、安全放置(2分）、便于患者移动，防止堵塞(1分）、扭曲(1分）、脱落(1分），管壁清洁(1分），有置管日期(1分），及时更换(1分）。2严密观察引流液量(1分）、颜色(1分）、性状(1分），并记录(2分）。15胃管及尿管的护理规范受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质量标准分值10分实际得分改进建议留置胃管的护理具有标识，并且标识清楚（0.3 ）干净（0.1 ）粘贴方法正确（0.2 ）6分标识注明日期（0.3 ）时间（0.2）操作者代码（0.2 ）插管深度（0.2 ）实际插管深度与标识深度相符，误差在3cm以内（0.3）妥善固定胃管，末端反折（0.2 ）用纱布包好（0.2）并保持清洁（0.2）固定良好（0.2 ）口腔护理每日2次（0.3 ）胃管定期更换，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次（0.2 ）如进行胃肠减压，保持胃管通畅（0.2）引流装置每日更换一次（0.2）并及时排空，液体量不超过负压吸引器的2/3（0.2）并维持有效负压（0.2）妥善固定（0.2）观察引流液的颜色、性质和量，并及时记录（0.2）鼻饲量每次不得超过200毫升（0.2）每次间隔大于2小时（0.2）鼻饲液温度38-40摄氏度（0.2）卧床患者鼻饲时（如病情许可），床头抬高30-45度角（0.2）鼻饲完毕，再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结，鼻饲管内无残留食物（0.2 ）鼻饲管保持清洁（0.1 ）鼻饲前检查胃管是否在胃内并保持通畅（0.3）鼻饲必须由护士操作（0.3）留置尿管的护理具有标识，并且标识清楚（0.2 ）干净（0.2）粘贴方法正确（0.2）4分标识注明日期（0.2）时间（0.2）操作者代码（0.2）在任何情况下（无论患者坐位、卧位、行走或是搬动时），集尿袋妥善固定在低于膀胱的高度（0.5 ）保持尿道口清洁（0.2）尿道口护理每日12次（0.3）导尿管保持清洁（0.2）每日定时更换集尿袋（0.5）及时排空集尿袋(尿量不超过集尿袋的2/3）（0.3）并记录尿量。对长期导尿的患者，训练膀胱的反射功能，夹闭导尿管，一般情况下，每3-4小时开放1次（0.3）促进膀胱功能的恢复（如如患者使用利尿剂等特殊情况酌情处理）导尿管定期更换（0.5）普通尿管每周更换1次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期（不得超过28天）。