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118 医药前沿 2024年4月 第14卷第10期 临床护理误吸管理专案改善在神经重症气管切开肠内营养患者中的应用效果分析许小娟（苏州大学附属第二医院浒关院区 ICu 江苏 苏州 215004）【摘要】目的：探讨误吸管理专案改善在神经重症气管切开肠内营养患者中的应用效果。方法：选取 2022 年 15 月苏州大学附属第二医院浒关院区 ICu 收治的 50 例神经重症气管切开肠内营养支持患者作为对照组，实施气管切开肠内营养常规护理，另选取 2022年 711 月医院收治的 50 例神经重症气管切开肠内营养支持患者作为试验组，在常规护理的基础上实施误吸管理专案改善护理。比较两组干预后误吸和吸入性肺炎的发生率。结果：试验组误吸和吸入性肺炎的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：误吸管理专案改善能够降低神经重症气管切开肠内营养患者误吸发生率和吸入性肺炎发生率，提高喂养的有效性和安全性，最终改善临床结果，减少并发症，缩短住院时间，减少医疗费用，临床实施效果良好。【关键词】重症监护；气管切开；肠内营养；误吸；吸入性肺炎【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）10-0118-03神经重症患者由于神经系统受损，意识障碍严重，咳嗽反射减弱或消失，不能有效清理呼吸道，造成呼吸困难，机体处于应激状态，且激素分泌及内脏功能紊乱等代谢失衡，会导致营养不良1-2，气管切开和肠内营养是临床常见的两种治疗手段。肠内营养是指通过胃肠道提供营养物质的喂养方式。患者入院后 24 48 h 内即可给予肠内营养支持，早期给予肠内营养支持可降低感染、胃肠道出血及死亡风险的发生3-5。而对于神经重症患者，气管切开人工气道的建立是肠内营养支持过程中发生误吸的高危因素，较其他住院患者高 4 21 倍，继而可使患者发生感染，延长患者住院时间及入住重症监护室（intensive care unit,ICU）时间，增加病死率及治疗费用6-7。因此，对神经重症患者早期准确、有效地评估，及时识别误吸危险因素并实施针对性干预措施，使监管更具时效性和全程化尤为重要。本研究主要探讨误吸管理专案改善在神经重症气管切开肠内营养患者中的应用效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2022 年 15 月苏州大学附属第二医院浒关院区 ICu 收治的 50 例神经重症气管切开肠内营养支持患者作为对照组，另选取 2022 年 711 月医院收治的 50 例神经重症气管切开肠内营养支持患者作为试验组。两组患者性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score,GCS）和诊断等资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性，见表 1。本研究符合赫尔辛基宣言要求。所有患者家属均签署治疗知情同意书。纳入标准：（1）符合神经重型颅脑损伤诊断标准；（2）gCS 评分 3 8 分；（3）气切套管为带声门下吸引的可冲洗套管；（4）留置鼻胃管喂养；（5）无肺部基础疾病史；（6）入院时间 24 h。排除标准：（1）在入院前已存在误吸，或吸入性肺炎的患者；（2）颈椎损伤高位截瘫患者；（3）烦躁、剧烈呛咳者；（4）发生病情变化或严重不良事件、反应者。1.2 方法对照组实施气管切开肠内营养常规护理：保持呼吸道通畅、湿润；针对痰液黏稠者配合叩击、雾化吸入等方法，以提高吸痰效果。每次吸引前评估气囊压力，操作中注意观察患者面色、呼吸情况，及时监测脉氧，若有异常立即停止吸痰，并予以相应处理。评估患者喂养管位置及喂养管路通畅情况，肠内营养制剂现配现用，配置过程中应避免污染。喂养时病情允许抬高床头 30 45，或取坐位、半坐卧位。鼻饲泵管匀速滴注，泵管自带加温器保持营养液温度在 37 40。每次喂养前评估胃潴留情况。试验组患者在对照组基础上接受误吸管理专案改善表 1 两组患者一般资料比较组别例数性别/例年龄（x s，岁）gCS 评分（x s，分）疾病/例男女脑挫裂伤硬膜外血肿硬膜下血肿观察组50331753.3811.905.951.0915305对照组50311951.0312.565.811.05172762/t0.1741.5000.6540.374P0.6770.1350.5150.830医药前沿 2024年4月 第14卷第10期 临床护理 119护理，具体如下。（1）组建气管切开患者误吸管理小组：团队核心成员共 6 名，其中副主任护师 2 名，主管护师4 名，所有成员均从事 ICu 工作 10年以上，负责误吸管理专案改善方案的培训、指导和督察工作。（2）分析误吸发生原因：通过查阅文献资料、风险事件的回顾分析、现况调查和头脑风暴法等方式分析误吸的原因8-11，明确本科室神经重症气管切开肠内营养患者误吸和吸入性肺炎发生的 6 个高风险因素为，护理人员声门下吸引不恰当，吸痰操作不规范，气管切开套管的气囊压力不足或漏气，口腔护理频次不足，镇静镇痛药物过度实施，肠内营养前评估不足。（3）制定方案：修订并完善声门下吸引规范：声门下吸引按照吸引的频率为持续声门下吸引（吸引负压20 mmHg以下）（1 mmHg0.133 kPa）、间歇声门下吸引（吸引负压 150 100 mmHg）和声门下灌洗12-13。依据患者声门下分泌物黏稠度、量和患者耐受度的评定结果，选择合适的声门下吸引方式、频率和吸引负压，消毒声门下吸引管口，调节吸引器压力 100 mmHg，分泌物较黏稠不易吸出者，调节吸引器压力为 150 100 mmHg，落实个性化的声门下吸引措施。规范吸痰操作：听诊患者气道有痰鸣音；血氧饱和度出现下降；患者发生呛咳或存在呼吸窘迫等情况，按需吸痰14。深度吸痰法对气管切开肠内营养支持患者的刺激性较大，增加了误吸发生的风险，因此采取浅部吸痰方式，以减少对患者气道的刺激。对于气道分泌物黏稠的患者，可配合叩击、雾化吸入等方法，操作前给予充分氧合，操作中严密监测生命体征的波动，如出现较大的生命体征变化则应立即停止。在气管内吸痰期间使用尽可能低的吸引压力，通常为吸引负压120 80 mmHg，特别黏稠的分泌物可适当增加负压到 200 mmHg（26.6 kPa）15。气囊压力的监测：控制囊内压在 25 30 cmH2o（1 cmH2o 98.064 Pa），采用专用气囊测压表代替指触法监测气囊压力16-17。口腔护理：使用洗必泰漱口水进行口腔护理，3次/d，口腔分泌物较多患者酌情增加口腔护理或口腔冲洗的频率18。镇静镇痛药物的应用：此类药物的应用改变了患者意识状态，使其保护性咳嗽反射减弱，损伤食管下括约肌功能，增加了误吸的风险，采取最小化镇静，定时使用镇静评分表来评估患者的镇静程度。实施肠内营养前评估胃肠道功能19-20：如恶心呕吐、便秘、腹胀、腹泻、听诊肠鸣音等，泵输注时每隔4 h检查胃潴留情况，同时评估患者肠内营养耐受情况。误吸管理小组通过床边检查，评判护理措施是否落实到位，并根据反馈的问题开展针对性培训，矫正处理措施的不足之处，不断完善方案。两组患者发生误吸后，护理人员均能依据误吸发生应急预案处理流程，立即给予快速、正确的处理措施。1.3 评价指标比较两组肠内营养期间误吸和吸入性肺炎的发生率。（1）误吸21：隐性误吸和显现误吸。隐性误吸：两组患者均于每日每次吸痰前 1 min、吸痰后 5 min，从口腔、气道及气囊上留取分泌物 2 mL，留取 3 次/d，连续3 d，送检标本检测出胃蛋白酶为隐性误吸。显现误吸：气道异物引起了患者的气道保护反射，出现刺激性呛咳、气促甚至发绀、窒息等，可有大量胃内容物从口腔涌出，患者呼吸频率和深度异常，血氧饱和度下降，心率增快。（2）吸入性肺炎21-22：发热，体温 38.3，或较前升高 1；脓痰，且痰液量明显增多；血液标本提示白细胞总数或中性粒细胞升高；听诊肺部湿性啰音；影像学显示：肺部纹理增粗，有炎性反应斑片影/磨玻璃影。1.4 统计学方法使用 SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（x s）表示，采用 t 检验；计数资料用频数和百分率n（%）表示，采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果试验组误吸和吸入性肺炎的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2 两组患者肠内营养期间误吸和吸入性肺炎发生情况比较 n（%）组别例数误吸吸入性肺炎试验组503（6.00）1（2.00）对照组5010（20.00）7（14.00）24.3324.891P0.0370.0273 讨论神经重症监护患者由于存在意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱、颅内压增高等，易发生误吸，而气管切开本身就是误吸高危因素之一，实施肠内营养患者发生误吸的概率可达 17%30%23。大量误吸可导致患者发生反复发热、营养不良、吸入性肺炎、气道阻塞甚至窒息等相关并发症，延长住院时间，增加家庭经济负担。本研究从声门下吸引、吸痰操作、气管切开套管气囊压力监测、口腔卫生、镇静镇痛、肠内营养前胃肠道功能评估等方面，制定相关对策。（1）声门下吸引能够减少气囊上方滞留物的含量，从而减少或避免气囊压力低时囊上方滞留物下行发生的隐性误吸，减少感染，是120 医药前沿 2024年4月 第14卷第10期 临床护理预防呼吸机相关肺炎发生的重要因素。（2）在吸痰过程中监测患者的生命体征，评估患者咳嗽、咳痰情况，痰液的色、量、性、气味等；听诊肺部湿啰音情况；了解影像学检查结果。（3）气管切开套管气囊压力监测 20 cmH2o，气道不能完全密闭，发生呼吸机相关肺炎的风险增高；气囊压力 30 cmH2o，气道黏膜会发生损伤。共识推荐控制囊内压为 25 30 cmH2o，使用专用气囊测压表维持囊内压在理想范围内，而不是依据经验判定充气的指触法给予气囊注气，每 4 6 h 监测囊内压23。（4）口腔分泌物下流入气道是引起感染发生吸入性肺炎的原因之一，因此，需重视患者口腔的清洁度，给予有效的口腔护理。（5）镇静镇痛药在发挥作用的同时，可使患者保护性咳嗽反射减弱，同时也会松弛食管下括约肌，引发胃食管反流，导致误吸的发生。连续输注过程中，经胃喂养的患者每隔 4 h 评估胃潴留情况23，胃潴留量在 200 500 mL 时，动态评估患者是否存在恶心呕吐、腹胀、腹泻，肠鸣音等是否正常，监测患者腹部体征，加用促胃肠动力药物，喂养量予以调整，500 mL 时，若没有不耐受表现，不应终止输注。（6）通过对监测口腔、气道及气囊上分泌物标本胃蛋白酶进行测定，是否直接从患者口中或气道中吸出营养液，患者胸片情况等指标的观察，客观评价误吸管理专案改善方案对患者误吸和吸入性肺炎的影响。本研究结果显示，试验组误吸和吸入性肺炎的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。综上所述，误吸管理专案改善护理能够降低神经重症气管切开肠内营养患者误吸发生率和吸入性肺炎发生率，提高喂养的有效性和安全性，最终改善临床结果，减少并发症，缩短住院时间，减少医疗费用，临床实施效果良好。【参考文献】1 邢娟，章仲恒，柯路，等2017 年中国 ICu 患者营养治疗实施状况横断面调查 J解放军医学杂志，2019,44(5):388-393.2 张文娟神经重症患者早期联合营养临床疗效研究 J中华养生保健，2020,38(10):172-174.3 郑清江，陈林丽，赖嘉伟，等胃肠超声联合 AgI 评估肠内营养对危重患者肠功能恢复的价值 J中华急诊医学杂志，2021,30(4):496-499.4 李明对重型颅脑损伤昏迷患者进行早期气管切开联合肠内营养支持治疗的效果 J当代医药论丛，2021,19(16):62-63.5 詹昱新，欧阳燕，乐革芬，等PDCA 循环在神经外科 ICu 开放气道患者误吸防控中的应用 J中国临床护理，2020,12(4):366-369.6 叶向红，许冰茹，王慧君，等重症病人早期肠内营养误吸风险评估表的构建 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