农村孕产妇住院分娩补助流程示意图模板.doc

附件1
农村孕产妇住院分娩补助步骤示意图（供参考）

孕妇家庭

持卡住院 发放 申请
掌握孕情，宣传通知、动员住院，初筛高危孕产妇，公告受益名单。
住院分娩卡
村保健员或妇女干部帮助
乡镇、县级医疗卫生机构接收孕产妇住院分娩。规范实施基础服务项目要求。实施持卡住院分娩费用先垫后报。

发放住院卡 信息审核
经过妇幼保健工作网络管理孕产妇，实施持卡产前检验，管理孕产妇。定时核实上报住院孕产妇申领卡表册至县。 项目追踪问效，公告受益名单。
经过妇幼保健工作网络管理孕产妇，实施持卡产前检验，管理孕产妇
定时核实上报住院孕产妇申领卡表册至县公告受益名单做好产后访视及项目追踪问效
机构报账
乡、镇卫生院负责，由基层保健妇幼专干负担。

定点医疗机构定时按要求向县项目办报账，做到申拨资金和实际兑现补助资金相一致。经办人、稽核人、责任人有效署名，并附产妇出院结算资料，单位盖章。

核发住院分娩卡 审核及立案
统一编号盖章
查对分娩卡立案编号资料，审核产科无偿服务质量，复核项目实施单位上报资料和高危孕产妇管理工作结合进行项目追踪问效、审核、监督。向县财政部门定时汇总报送审核情况。

卫生部门
上报资料

上报资料

财政部门
下拨资金
财政部门稽查、审核、监督、核拨项目资金。

附件2
农村孕产妇住院分娩补助经费四联单（供参考）
医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日
孕产妇姓名/户主名

分娩时间
年 月 日
住院分娩补助卡编号

家庭住址
乡 村 组
分娩限价

分娩方法
阴道产 ○ 剖宫产○
产科并发症

住院总费用

农村孕产妇住院分娩补助金额

新农合报销金额

县项目办盖章

年 月 日
医疗卫生机构盖章

年 月 日
补助人或家眷
署名

年 月 日
补助及报销总额

自费项目金额

医疗机构费用差额

个人付费累计

注：此联由县项目办保留（第四联）
医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日
孕产妇姓名/户主名

分娩时间
年 月 日
住院分娩补助卡编号

家庭住址
乡 村 组
分娩限价

分娩方法
阴道产 ○ 剖宫产○
产科并发症

住院总费用

农村孕产妇住院分娩补助金额

新农合报销金额

县项目办盖章

年 月 日
医疗卫生机构盖章

年 月 日
补助人或家眷
署名

年 月 日
补助及报销总额

自费项目金额

医疗机构费用差额

个人付费累计

注：此联由医疗机构保留（第三联）
医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日
孕产妇姓名/户主名

分娩时间
年 月 日
住院分娩补助卡编号

家庭住址
乡 村 组
分娩限价

分娩方法
阴道产 ○ 剖宫产○
产科并发症

住院总费用

农村孕产妇住院分娩补助金额

新农合报销金额

县项目办盖章

年 月 日
医疗卫生机构盖章

年 月 日
补助人或家眷
署名

年 月 日
补助及报销总额

自费项目金额

医疗机构费用差额

个人付费累计

注：此联由新农合经办机构保留（第二联）
医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日
孕产妇姓名/户主名

分娩时间
年 月 日
住院分娩补助卡编号

家庭住址
乡 村 组
分娩限价

分娩方法
阴道产 ○ 剖宫产○
产科并发症

住院总费用

农村孕产妇住院分娩补助金额

新农合报销金额

县项目办盖章

年 月 日
医疗卫生机构盖章

年 月 日
补助人或家眷
署名

年 月 日
补助及报销总额

自费项目金额

医疗机构费用差额

个人付费累计

注：此联由补助对象保留（第一联）
说明:1．住院总费用：住院分娩全部医药费用累计。
2．农村孕产妇住院分娩补助金额：当地域农村孕产妇住院分娩人均财政补助金额。
3．新农合报销金额：按新型农村合作医疗制度要求给报销费用。
4．补助及报销总额：当地域农村孕产妇住院分娩人均财政补助金额和按新型农村合作医疗制度要求给报销费用之和。
5．自费项目金额：在新型农村合作医疗制度报销范围之外费用。
6．医疗机构费用差额：在农村孕产妇住院分娩基础服务项目范围之外，新型农村合作医疗制度报销范围之内费用。
7．个人付费累计：个人负担住院分娩费用。
8．表中逻辑关系：
（1）住院总费用=农村孕产妇住院分娩补助金额+新农合报销金额+个人付费累计；
（2）补助及报销总额=农村孕产妇住院分娩补助金额+新农合报销金额；
（3）个人付费累计=住院总费用-补助及报销总额。

附件3

农村孕产妇住院分娩补助项目季度统计表（省级）
（ 年 季度）
省（区、市）（盖章）

县（市、区）
产妇数（人）
本县户籍活产数（人）
本县农业户籍活产数（人）
孕产妇死亡数（人）
农村孕产妇住院分娩补助情况
合 计
乡级卫生院
县级医疗机构
县域外医疗机构
人数(人)
经费(万元)
经费(万元)
人数（人）
经费(万元)
人数（人）
经费(万元)
人数（人）
小计
省内
省外

合 计

填表人： 填表机构： 填表日期： 年 月 日

1．注：上报时间

2．指标说明：

（1）每十二个月3月10日前上报上十二个月度第四季度报表；

（1）县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩；
（2）每十二个月6月10日前上报本年度第一季度报表；

（2）县域外住院分娩补助:户籍在县辖区内农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩；

（3）每十二个月9月10日前上报本年度第二季度报表；

（3）农业人口：指根据各地公安部门提供户口底册和相关资料户籍性质界定为农业家庭户人员；
（4）每十二个月12月25日前上报本年度第三季度报表。

（4）非农业人口：指根据各地公安部门提供户口底册和相关资料户籍性质界定为非农业家庭户人员。
附件4

农村孕产妇住院分娩补助项目季度统计表（县级）
（ 年 季度）
省（区、市） 县(市、区)（盖章）

定点医疗卫生机构/其它
住院分娩补助情况
分娩方法
合 计
县域内住院分娩补助
县域外住院分娩补助
人数(人)
经费(万元)
经费(万元)
人数（人）
经费(万元)
人数（人）
县域内
县域外
小计
省内
省外
阴道产
剖宫产
阴道产
剖宫产

合 计

填表人： 填表机构： 填表日期： 年 月 日

1．注：上报时间

2．指标说明：

（1）每十二个月2月28日前上报上十二个月度第四季度报表；
（1）县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩；

（2）每十二个月5月28日前上报本年度第一季度报表；
（2）县域外住院分娩补助:户籍在县辖区内农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩；

（3）每十二个月8月28日前上报本年度第二季度报表；
（3）农业人口：指根据各地公安部门提供户口底册和相关资料户籍性质界定为农业家庭户人员；
（4）每十二个月11月15日前上报本年度第三季度报表。
（4）非农业人口：指根据各地公安部门提供户口底册和相关资料户籍性质界定为非农业家庭户人员。
附件5

农村孕产妇住院分娩补助项目基础情况记录表

医疗卫生机构名称/其它（盖章）：
年 月（ 月 日-- 月 日）
单位：元、人

序号
产妇
姓名
住院号
身份证号码
合疗
卡号
分娩
时间
分娩
方法
住院总费用
住院分娩补助金额
合疗报销金额
个人自付金额
报销
时间
经办人签字
院审核意见
审核人签字

说明：
1.此表一式二份，附农村孕产妇出院结算相关手续及汇总表上报项目办，审批后医疗机构和项目办各存档一份。

2.此表由医疗机构结算时登记填写，院审核人签注审核意见。

附件6

农村孕产妇住院分娩补助项目资金分配表

单位：万元
省 份
农村活产数
（万人）
中央财政补助标准（元/人）
补助资金
北京
8.10
50
405
天津
6.09
50
305
河北
76.98
300
23094
山西
23.18
300
6954
内蒙古
14.89
400
5956
辽宁
20.05
150
3008
吉林
13.35
300
4005
黑龙江
17.37
300
5211
上海
7.80
50
390
江苏
65.00
100
6500
浙江
39.40
50
1970
安徽
52.30
300
15690
福建
29.68
250
7420
江西
46.97
300
14091
山东
77.66
200
15532
河南
111.00
300
33300
湖北
35.63
300
10689
湖南
59.77
300
17931
广东
96.00
50
4800
广西
59.82
400
23928
海南
8.60
300
2580
重庆
30.70
400
12280
四川
61.63
400
24652
贵州
36.22
400
14488
云南
42.30
400
16920
西藏
3.54
400
1416
陕西
25.09
400
10036
甘肃
22.47
400
8988
青海
6.40
400
2560
宁夏
6.29
400
2516
新疆
21.44
400
8576
累计
1125.72

306191