医院护理工作基础标准操作程序.doc
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1、临床护理工作步骤(一)患者入院步骤患者持诊疗卡,按要求办理入院手续医生开电子住院证1.热情接待患者,查对住院信息,通知医保相关事项,填写腕带信息并正确配戴2.办理入科手续,进行入科登记3. 建立病历4. 磅体重、量身高5. 通知责任护士6.通知管床或值班医生护士接待(白班主班,晚夜班当班护士接待)1.责任护士备好床单位(依据病情合理安排床位,准备好所需物品),安放床头卡,对急诊手术或危重患者须立即做好术前准备或抢救准备2.卫生处理,更换病员服,给老年、危重、行走不便患者发放便器3.入院通知并署名,具体介绍病室环境、呼叫器使用、作息时间、相关制度、患者权利和义务、珍贵物品保管等,向患者/家眷作自
2、我介绍、主管医生及病区护士长介绍4.四测和入院评定,了解病情及心理状态、生活习惯等,并进行相关疾病知识教育5.实施医嘱,完成诊疗,落实分级护理6.书写患者关键病情、处理情况,交班责任护士接待(二)患者出院步骤1.停止医嘱,注销多种实施卡2.填写出院登记本医生开出院医嘱护士通知患者及其家眷,帮助做好出院准备护士查对并处理出院医嘱1.清退患者专用药品,将出院带药交给患者并具体说明服用方法2.征求患者对医疗护理等各项工作意见出院准备出院指导依据患者康复情况,指导患者出院后在休息、饮食、用药、功效锻炼、定时复查和心理等方面注意事项1.主班护士按要求整理病历2.嘱患者或家眷持收款条至医院结算中心结账办理
3、结账手续1.帮助患者去除腕带,更换衣服,整理物品2.送患者至病房大门口或电梯门口送患者出院1.撤去“一览表”上诊疗卡及床头(尾)卡2.清理床单位,通知工人做好终末消毒终末消毒(三)患者转床工作步骤1.查对转床医嘱2.主班护士通知责任护士转床3.评定患者病情,确定转床方法,检验转运工具是否符合安全标准4.通知患者/家眷,取得其配合5.准备床单位(必需时备好抢救设施及抢救药品)转床前准备1.安全转移患者,帮助患者处舒适体位,观察生命体征改变2.主班护士更改及查对患者相关信息:包含纸质病历、电脑信息、各类诊疗卡、床头卡(包含腕带)、饮食和护理等级等标识、病床一览表患者姓名卡,并要求责任护士进行查对3
4、.主班护士将转床信息在病房日志栏公告并通知医生及相关科室(如:配膳间、静脉配药中心)4.责任护士完善护理统计转床1.清理床单位2.终末消毒转床后处理(四)患者转科交接步骤1.遵医嘱联络患者转科事项2.处理转科医嘱:停止本科医嘱,注销多种实施卡转科前准备1.通知所转科室准备床单位及特殊用物(必需时备好抢救药品及仪器),确定转科时间2.责任护士和患者/家眷进行沟通,交待转科相关程序及转科途中注意事项3.责任护士书写转科统计,包含生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等4.整理病历资料,做好登记5.转运工具符合安全标准完善转科手续1.通常患者指定专员携带病历资料,护送患者前往所转科室,注意转科途
5、中安全防护(危、急、重症患者需待病情稳定后由医务人员护送转科,并准备抢救用物),提醒家眷或患者注意携带好自己珍贵和特殊物品2.帮助转入科室护士妥善安置患者3.和转入科室护士具体交接患者病情、诊疗(输液情况、诊疗药品等)、护理(皮肤情况、引流管道等)、物品,双方在转科交接卡(本)上署名4.转入科室护士办理转入手续,并通知医生查看患者护送患者转科,和转入科护士交接1.将转科信息通知相关科室(如静脉配药中心、配膳间等)2.床单位终末消毒终末处理(五)患者转院工作步骤1.帮助医生和转入医院取得联络,确定转院时间、程序、转入科室及需要准备资料2.责任护士和患者/家眷沟通,通知转院程序、时间、医院名称和科
6、室,和必需准备和配合(医保病人办好医保相关手续)3.责任护士在护理统计单上统计生命体征、引流管、皮肤情况、护理注意事项等)4.帮助患者/家眷办理相关出院手续5.必需时联络救护车护送患者转院 转院前准备工作1.依据病情及需要护送患者至所转医院,注意转院途中安全防护2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护方法,预防疫情扩散3.珍贵物品及特殊用物妥善保管并和转入医院护士交接署名(如有家眷则由家眷保管)4.帮助妥善安置患者,和所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续 护送患者转院1.在出院登记本登记患者转院信息2.床单位终末消毒转院后处理(六)患者外出检验步骤1.主班护士查对医嘱(电脑)
7、和检验单2.责任护士和患者/家眷沟通,通知检验名称、部位、目标及地点, 危重患者医生和家眷沟通并签同意书查对、处理医嘱1.帮助发放检验单或预约单,落实特殊诊疗及检验前用药完成情况2.检验前指导(包含检验目标、简明程序、注意事项、本身准备及心理状态)3.评定病情,危重患者观察意识、瞳孔改变,测量生命体征并统计4.准备并查对检验前用药,特殊药品作过敏试验,并统计5.检验轮椅、平车等运输工具是否符合安全标准, 危重患者备抢救药品和抢救器材检验前准备1.行动不便通常患者应有些人陪同2.病情危重者由医务人员陪同,并和检验科室联络,途中亲密观察病情3.按病情需要备抢救药品和抢救器材,以防意外安全护送患者1
8、.整理床单位2.妥善安置患者,评定病情3.危重患者观察意识、瞳孔改变,监测生命体征4.交待检验后注意事项并书写相关统计检验后妥善安置患者,和责任护士交班(七)患者身份识别步骤医务人员到患者床旁1.和患者沟通识别,特殊患者和陪送人员沟通识别2.查看患者门急诊病历,经过门急诊病历上相关信息识别1.经过医师所开检验或手术单和患者沟通识别,特殊患者和陪送人员沟通识别2.经过患者手上“腕带”识别门急诊患者离开病房检验患者、手术患者进行患者现场身份识别(最少用2种或2种以上识别方法),以2种为例病床上休息患者 1.床号、床头卡上所显示患者信息和拟实施医嘱患者信息相符2.意识清楚患者让患者自己说出姓名,和医
9、嘱信息相符;关键患者(产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍、镇静期间等患者),经过“腕带”识别。(八)处理医嘱步骤医师下达电子医嘱发送护士工作站(主班或当班护士确定)医师下达医嘱如有疑问,护士向下达医嘱医师或主治医师核实,必需确定无误 护士确定医嘱(如诊疗、处理等)打印医嘱打印诊疗处理单 护士按诊疗处理要求准备用物、查对,携至患者床旁诊疗、处理用物准备1. 护士和患者沟通2. 识别患者身份3. 再次查对无误,实施诊疗处理4. 签实施时间和姓名实施诊疗处理(九)处理口头医嘱步骤患者紧急抢救或手术过程中 医生下达口头医嘱实施口头医嘱护士大声复述,确定无误准
10、备药品时再次复述并和第二人查对无误保留安瓿,2人查对后丢弃实施抢救完成统计口头医嘱实施情况实施护士签实施时间及姓名医师确定后补开医嘱(6小时内)(十)患者跌倒/坠床危险原因评定步骤25分 填写跌倒、坠床通知书和患者沟通,取得患者合作评定以后评定内容无 = 0有 = 25无 = 0有 = 15正常 = 0过于自信 = 15正常/卧床休息/轮椅 = 0乏力 = 10损伤 = 20无 = 0有 = 25精神情况步态留有静脉内置管无/卧床休息/护士辅助=0丁形拐杖/手杖/助步器=15行走时需要辅助物病人曾跌倒病人有两个或两个以上诊疗评定之前采取预防跌倒/坠床干预方法/(十一)压疮危险原因评定步骤填写压
11、疮高危预警记录表12分高危压疮1.营养摄入极佳2.充足3.可能不足4.很差1.常常行走2.偶然行走3.轮椅4.卧床1.极少浸湿2.偶然浸湿3.潮湿4.常常潮湿感觉潮湿评分值相加1.没有受限2.轻度受限3.极度受限4.完全受限活动方法压 疮 危 险 因 素 压1.活动自如2.扶助行走3.依靠轮椅4.卧床不起高危评分值相加活动能力营养采取压疮预防方法1.没有显著问题2.潜在问题3.已存在问题1.很差摩擦/剪力必备难免1. 强迫体位2. 严格限制翻身填写难免压疮申报表难免压疮1.高龄(70岁)2.清蛋白3h)、失血量(1500ml)、大剂量使用激素等低体温评定输液输血加温、被服加温、环境温度控制等手
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