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科主任工作手册

涡阳县人民医院
医务科

二0一二年元月制
科主任管理工作关键

1. 领导和组织全科医护人员完成医疗、行政等各项工作。
2. 制订、督促和检验科室各项业务工作计划并抓好落实。
3. 合理安排全科各级医师、护理人员工作，高质量完成各项业务指标和上级交给各项任务。
4. 制订和落实科室人才培养计划，检验督促各级人员专业考评达标。
5. 认真实施科室管理标准，认真登记和填写多种统计、报表。
6. 每七天安排一次业务学习，活跃学术气氛，扩大专业技术交流，做好科室文化建设。
7. 认真落实实施医院各项规章制度，主动组织疑难病例、死亡病例和手术病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提升服务质量，使科室医疗、护理考评指标达标。
8. 每个月定时开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自纠，连续质量改善。

涡阳县人民医院医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1. 病床使用率≥90％
2. 入院病人三日确诊率≥90%
3. 择期手术患者术前平均住院日＜3天
4. 入出院诊疗符合率≥95％
5. 手术前后诊疗符合率≥95％
6. 临床关键诊疗、病理诊疗符合率≥60％
7. 急危重症抢救成功率≥80％
8. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％
9. 甲级病案率≥90％，无丙级病案。
10. 无发生定性为完全或关键责任一级医疗事故、二级医疗事故
11. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰
12. 重大医疗过失行为和医疗事故汇报率100％
13. 院内急会诊到位时间≤10分钟
14. 手术、麻醉、特殊检验、特殊诊疗推行患者通知率100％
15. 法定传染病汇报率100％，立即率100％。
16．临床路径病种≥5个
17．危重病人抢救成功率≥80%
（二）急诊
18. 抢救设备完好率100％
19. 器械、仪器完好率90％
20. 急诊留观平均时间≤48小时
（三）门诊
21. 处方合格率≥95％
22. 门诊病历合格率≥95％
23. 门诊和出院诊疗符合率≥90％
24. 一般门诊含有主治医师以上专业技术职务任职资格本院医师百分比≥60％
25. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
（四）医技
共性质量目标（包含其它辅助科室）：
26. 医技科室检验汇报科学性和正确率≥95％
27. 检验汇报误诊率≤3％
28. 汇报立即性≥95％
29. 大型设备检验项目自开具检验汇报申请单到出具检验结果时间≤48小时
30. 检验、心电图、影像常规检验检验项目自检验开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检验出汇报（细菌培养、染色体检验除外）24-48小时
31. B超、内镜查完即发汇报
32. 放射科平片出汇报：急诊＜30分钟；平诊＜2小时
33. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
34. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周
35. Ｘ光摄片甲片率≥80％
36. 废片率≤1％
37. X线诊疗汇报和手术病理对照诊疗符合率≥94％
38. CT、MRI、大型Ｘ光机检验阳性率≥70％
39．各类设备单机开机率≥90％
检验科：
40．床旁检验设备比对试验≥4次/年
41. 血液学室间质评整年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）
42. 细菌室间质评整年判定正确率≥80％
43. 尿沉渣镜检率达100％，沉渣分析仪复检率达60％
44. 汇报单审核率达100％
病理科：
45．病理组织诊疗汇报≤5个工作日
46.术中冰冻病理自接到标本到出具结果时间≤30分钟
47.术中冰冻切片和石蜡切片诊疗符合率≥60％
输血科：
48.输血适应症合格率≥90％
49.成份输血率≥85％
50.储血冰箱温度监测≥4次/日
药剂科：
51. 检验处方合格率≥95％
52. 调配处方出门差错率≤1/10000
53. 中药处方饮片误差≤±5％
54. 制剂检验合格率达100％
55. 无假冒伪劣药品
56. 药品供给满足率≥95％
57. 药品收入占总收入百分比≤40％
58. 门诊病人人均医疗费用中药费所占百分比≤50％
59. 出院病人人均医疗费用中药费所占百分比≤41％
60. 每100张处方使用抗菌药品百分比≤15％
二、考评
1．每三个月由医院医疗质量考评小组负责组织实施检验一次，结合平时抽查及终未质量考评作出分数评定。
2．考评分值和科室绩效工资挂钩。
3．重大医疗质量问题按医院相关要求视情节给罚款，取消优异科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

科室年度工作计划
年度 _________ 填表人：__________
工作计划：

科室医疗质量年度工作计划
年度 _________ 填表人：__________
医疗质量年度计划：

科室季度工作关键
第一季度：

第二季度：

科室季度工作关键
第三季度：

第四季度：

1月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

2月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

3月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

4月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

5月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

6月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

7月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

8月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

9月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

10月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

11月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

12月份工作关键点和小结
工作关键点

工作总结

存在问题

改善方法

数量指标1
出勤率
业务学习次数
会议和病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数

数量指标2
诊疗指标
诊疗指标
效率指标
管理指标

科室质量控制小组活动统计
一月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
二月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
三月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
四月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
五月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
六月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
七月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
八月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
九月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
十月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
十一月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

科室质量控制小组活动统计
十二月
活动时间： 地点： 主持人：
参与人员：
活动专题
内容：

关键医疗质量达标统计表
项 目
一季度
二季度
三季度
四季度
住 1、入院诊疗和出院诊疗符合率

手 2、术前后诊疗符合率

门 3、门诊转诊率

X 4、X线废片率

病 5、病床使用率

年 6、年病床周转次数

平 7、平均住院日

门 8、门诊处方合格率

门 9、门诊病历书写合格率

住 10、住院病历书写合格率

X 11、X线甲级片率

药 12、药品报损率

医 13、医疗事故发生数

设 14、设备利用率

围 15、围生儿死亡率

产 16、产前检验率

19、 17、产后访视率

20、 18、卫生技术人员三基考评合格率

21、 19、抢救物品完好率

22、 20、调配处方出门差错率

通常医疗缺点记录表
时间
缺点描述
不良后果
处理
当事人

通常医疗缺点记录表
时间
缺点描述
不良后果
处理
当事人

医疗投诉或医疗差错记录表
发生时间： 当事人：
事件名称：
事件简明经过：

科室处理意见：
上报时间： 上报方法： 收报人：
上级处理意见：

医疗投诉或医疗差错记录表
发生时间： 当事人：
事件名称：
事件简明经过：

科室处理意见：
上报时间： 上报方法： 收报人：
上级处理意见：

医疗投诉或医疗差错记录表
发生时间： 当事人：
事件名称：
事件简明经过：

科室处理意见：
上报时间： 上报方法： 收报人：
上级处理意见：

医疗投诉或医疗差错记录表
发生时间： 当事人：
事件名称：
事件简明经过：

科室处理意见：
上报时间： 上报方法： 收报人：
上级处理意见：

医疗工作检验统计
检验时间
检验内容
检验结果
被检验者

新技术、新项目记录表
时间
项目名称
水平等级
关键人员

学术活动记录表
学术活动名称
等级
时间
参与人员

学术论文发表记录表
发表论文名称
刊物名称、刊号立即间
刊物等级
作者

科室医务人员出勤记录表
月份
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

注：病假 ⊕ 事假 ⊙ 休假⊿ 外出 ☆

科室人员花名册
姓 名
性别
年纪
籍贯
职称
入职时间
学历
毕业时间
毕业学校
注册
离职时间