医院感染管理工作手册模板.doc

******医院
感染管理工作手册
（ 年度）

科室

******医院院感科编印

《医院感染管理手册》使用说明
依据《医院感染管理措施》相关要求，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提升医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室医院感染管理规范化，我们特制订了《******医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必需掌握医院感染管理措施相关内容并遵照实施。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作统计、科室感染病例记录表、多重耐药菌病例记录表、多种监测统计（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）统计等。要求各科室做到：
1、  本手册是科室医院感染管理工作质量考评依据，各项内容必需如实填写，字迹清楚。
2、  本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、  院感科工作人员将定时对科室医院感染管理质量进行考评（标准附后），考评结果和绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有统计，并提出整改方法。
4、  如遇医院感染管理特殊情况需统计，可另加附页。
5、  本手册按年度编印，每十二个月一册。每科室一册，每十二个月初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

目 录

临床科室医院感染管理小组职责 5 页
医院感染管理监控医师职责 6 页
医院感染管理监控护士职责 7 页
医务人员在医院感染管理中职责 8 页
本科室医院感染管理小组组员 9 页
科医院感染管理小组年度工作计划 10 页
1月份监测记录表 11 页
1月份医院感染管理质量考评统计 12 页
2月份监测记录表 13 页
2月份医院感染管理质量考评统计 14 页
3月份监测记录表 15 页
3月份医院感染管理质量考评统计 16 页
一季度医院感染培训统计 17 页
一季度医院感染管理活动统计 18 页
19 页
一季度医院感染病例记录表 20 页
一季度抗生素使用记录表 21 页
一季度职业暴露记录表 22 页
4月份监测记录表 23 页
4月份医院感染管理质量考评统计 24 页
5月份监测记录表 25 页
5月份医院感染管理质量考评统计 26 页
6月份监测记录表 27 页
6月份医院感染管理质量考评统计 28 页
二季度医院感染培训统计 29 页
二季度医院感染管理活动统计 30 页
31 页
二季度医院感染病例记录表 32 页
二季度抗生素使用记录表 33 页
二季度职业暴露记录表 34 页
7月份监测记录表 35 页
7月份医院感染管理质量考评统计 36 页
8月份监测记录表 37 页
8月份医院感染管理质量考评统计 38 页
9月份监测记录表 39 页
9月份医院感染管理质量考评统计 40 页
三季度医院感染培训统计 41 页
三季度医院感染管理活动统计 42 页
43 页
三季度医院感染病例记录表 44 页
三季度抗生素使用记录表 45 页
三季度职业暴露记录表 46 页
10月份监测记录表 47 页
10月份医院感染管理质量考评统计 48 页
11月份监测记录表 49 页
11月份医院感染管理质量考评统计 50 页
12月份监测记录表 51 页
12月份医院感染管理质量考评统计 52 页
四季度医院感染培训统计 53 页
四季度医院感染管理活动统计 54 页
55 页
四季度医院感染病例记录表 56 页
四季度抗生素使用记录表 57 页
四季度职业暴露记录表 58 页
上六个月紫外灯管监测统计 59 页
下六个月紫外灯管监测统计 60 页
本年度医院感染病例汇总表 61 页
多重耐药菌感染病例记录表 62 页
医院感染管理小组年度工作总结 63 页
监测汇报单粘贴处： 64、65、66 页
医院感染管理质量考评评分标准 67、68 页

临床科室医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理各项工作，依据本科医院感染特点，制订管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染步骤进行监测，采取有效方法，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报医院感染管理科，并主动帮助调查。
三、监督本科室抗菌药品使用情况。
四、组织本科室预防和控制医院感染知识培训。
五、督促本科室人员实施无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后处理工作。
六、做好对保洁员、陪住、探视者卫生宣传教育及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效方法，降低本科医院感染发病率。
八、配合院感科对本科空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
九、按时参与医院组织召开医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理各项工作，确保医院感染预防和控制制度落实落实。
二、负责监督本科医护人员严格实施无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识培训。
四、对本科医院感染病例及感染步骤进行监测，采取有效方法，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发觉医院感染病例．要立即督促主管医生填报登记卡，在二十四小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检验，并做好科室登记工作。
六、发觉有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，主动帮助调查医院感染发病原囚，提出有效控制方法并主动进行落实。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，统计完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药品，依据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理各项工作，确保医院感染预防和控制方法落实落实。
二、负责督促本科医护人员严格实施无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三、负责组织本科医护人员进行相关医院感染管理知识业务学习。
四、督促检验本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者给予反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识指导和宣传教育工作。

医务人员在医院感染管理中职责
1.严格实施无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。
2.掌握抗感染药品临床合理应用标准，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊疗标准。
4.参与预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发觉医院感染病例，立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染路径，控制蔓延，主动诊疗病人，如实填表汇报；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报感染管理科，并帮助调查。发觉法定传染病，按《传染病防治法》要求汇报预防保健科。

本科室医院感染管理小组组员

组 长：

副 组 长：

监控医生：

监控护士：
科医院感染管理小组年度工作计划

科主任：
1月份监测记录表
监测内容
抽样标本
监测结果
不合格原因
汇报人
复 检
空气消毒效果监测

医护人员手监测

物品环境表面消毒效果监测

消毒液、无菌物品灭菌效果监测

说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检验室、诊疗室、注射室、换药室、抢救室、各类一般病房等空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器械保留液应无菌；进入人体组织医疗用具无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。
1月份医院感染管理质量考评统计

得分 扣分
存在问题：

院感科（署名） 日期
整改方法及落实情况：

科主任; 护士长：

2月份监测记录表
监测内容
抽样标本
监测结果
不合格原因
汇报人
复 检
空气消毒效果监测

医护人员手监测

物品环境表面消毒效果监测

消毒液、无菌物品灭菌效果监测

说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检验室、诊疗室、注射室、换药室、抢救室、各类一般病房等空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器械保留液应无菌；进入人体组织医疗用具无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。
2月份医院感染管理质量考评统计

得分 扣分
存在问题：

院感科（署名） 日期
整改方法及落实情况：

科主任; 护士长：

3月份监测记录表
监测内容
抽样标本
监测结果
不合格原因
汇报人
复 检
空气消毒效果监测

医护人员手监测

物品环境表面消毒效果监测

消毒液、无菌物品灭菌效果监测

说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检验室、诊疗室、注射室、换药室、抢救室、各类一般病房等空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器械保留液应无菌；进入人体组织医疗用具无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。
3月份医院感染管理质量考评统计

得分 扣分
存在问题：

院感科（署名） 日期
整改方法及落实情况：

科主任; 护士长：

一季度医院感染培训统计
培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：

培训内容：