医院工作综合流程.doc

目 录
医务科
手术部位核查步骤..........................................................24
医疗技术审批步骤图........................................................25
医院关键制度检验步骤.......................................................26
病人病情评定步骤...........................................................42
患者参与医疗安全具体方法和步骤...........................................43
模糊、疑问医嘱澄清步骤.....................................................44
外出会诊步骤图.............................................................45
急诊科步骤
急诊预检分诊步骤...........................................................46
急性创伤急诊服务步骤.......................................................47
急性脑卒中急诊服务步骤.....................................................48
急性心肌梗死急诊服务步骤...................................................49
急性左心衰急诊服务步骤和规范...............................................50
急性呼吸衰竭急诊服务步骤...................................................51
急诊绿色通道步骤图.........................................................52
急性颅脑创伤急诊服务步骤...................................................53
120和急诊科病人交接步骤....................................................54
病理组织学诊疗步骤.......................................................55
细胞学筛查和诊疗步骤.......................................................56
院际病理切片会诊步骤.....................................................57
检验科
检验科生物安全管理步骤.....................................................90
采血室工作步骤.............................................................91
急诊检验步骤图.............................................................92
试验室废弃物、废水处理步骤...............................................93
检验科合格标本处理步骤.....................................................94
检验科不合格标本处理步骤...................................................95
门 诊
门诊突发事件应急处理步骤图.................................................96
多学科综合门诊步骤.........................................................97
门诊部医师工作步骤图.......................................................98
门诊就诊步骤...............................................................99
疼痛科工作步骤............................................................100
科教科
医疗技术科研课题审批步骤...................................................140
继续教育项目申报和立案工作步骤.............................................141
科研项目申报步骤...........................................................141
科研项目申报步骤...........................................................142
住院医师规范化培训工作步骤.................................................143
科研结果判定步骤...........................................................144
医务人员外出进修学习步骤...................................................145
病案科
病案统计工作步骤图........................................................158
病案管理工作步骤图........................................................159
病案(病历)档案复印步骤....................................................160
病案(病历)查阅、借阅步骤..................................................161
公共卫生科
《出生医学证实》 首次签发步骤及办理须知..................................195
传染病汇报卡传输步骤......................................................196
帮助疾病预防控制中心对疫情调查、采样和处理步骤..........................197
传染病预检分诊步骤........................................................198
发烧病例就诊步骤...........................................................199
发烧病例处理步骤...........................................................200
和基层医疗机构预约转诊步骤.................................................201
肠道门诊病人就诊步骤.......................................................203
质 控 科
医疗安全(不良)事件上报、反馈步骤图........................................219
临床路径和单病种质量信息反馈步骤图........................................220
医疗安全(不良)事件处理步骤图..............................................221

医 务 科

依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性
别、年纪、住院号、诊疗、手术名称、手术部位、
化验单、药品、医学影像资料等

由主管医生及主管护士查对病人信息， 并在手术部位区域进行标示

手术室护士和病房护士 查对
和患者家长交谈查对，进行“病 人姓名、性别、年纪、手术名称、 手术部位”确定
遵守《手术安全核查制度》经由手术者和手术其它工作 人员进行“病人姓名、性别、年纪、手术名称、手术部位” 最终核实确定
术前1日
接患者之前
接入手术室
手术部位核查步骤

第一类医疗技术审批

临床科室申请

科教科﹨医务科审核
学术委员会、医学伦理委员会讨论

院领导审批

第二、三类医疗技术审批

临床科室申请

科教科﹨医务科审核

医学伦理委员会讨论
医务科在收到医疗技术 审核机构同意书后 向 卫生厅或卫生部申请开 展经过临床应用能力技 术审核医疗技术。同意 后通知科室开展该临床 技术
医疗技术审批步骤图
医院关键制度检验步骤

首诊负责制制订对应考评管理措施
因诊疗、住院步骤造成院内外投诉； 接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论， 查出问题原因。
制度、步骤存在缺点，寻求依据，确定修改意见，汇报主管院长指示，修订。
因个人原因推诿病人，报医务科，依据考评措施进行对应扣罚：
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚

制订对应考评管理措施
经治医师对所管病员每日最少查房二次。对危重病员，应随时观察病情改变并立即处理，必需时请主治医师、科主任、主任医师检验病情。
主治医师每七天最少带医疗组查房 2次，要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人首次查房在48小时内完成。
副主任医师/主任医师每七天最少查房1次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。
查房前，经治医师整理病历
副主任医师/主任医师于查房后，二十四小时内审核经治医师对指示实施情况和统计完成情况，并逐层签字认可，以明确责任。
观看查房过程
点评查房中不足、统计整改意见
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
抽查病历书写：
一、 病程统计立即性
二、 客观依据病情改变修改医嘱内容
三、 上级医师查房统计内容完整性、提议修改诊疗方案实施情况
四、 多种知情同意书签署
五、 病危、病重患者病例讨论统计、术前讨论统计立即性
六、 问询病员对主管医生每日查房情况满意度
七、 抽查手术申请单、手术统计、查对手术审批、手术分级制度落实
抽查主诊医师、主治医师查房情况：
一、 病历统计中记载：查房记载时限、有没有合适内容修正
二、 问询病人对上级主管医生意见
三、 了解患者病情，有针对性问询上级医师对病情掌握情况，进行考评。
三级医师查房制度
制订对应考评管理措施
讨论病历
参与人员
1. 入院三天内未明确诊疗、诊疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应立即组织讨论。
2. 危重病例立即组织讨论。
讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集相关人员参与，本医疗组人员、术者必需参与。
主管医生
1. 主管医生须事先做好准备，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。
2. 主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难、危重病例讨论统计本。统计人、主持人双签字。
对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案患者
医务科
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
疑难、危重病例讨论制度
制订对应考评管理措施
病人死亡
死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即讨论）进行讨论。
病例讨论
由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参与，必需时请相关专业相关人员参与。
讨论内容
日期、地点、主持人及参与讨论者姓名、专业技术职称、汇报病历、个人讲话、死亡原因分析及诊疗、经验及教训。
统计
讨论由主管医师做好书面统计，并将讨论结果统计于死亡病例讨论统计本。统计人、主持人双签字。
总结
应关键进行死亡原因分析，包含分析病因、对抢救方法意见及中国外对本病诊治经验和方法。结论应包含对死亡原因认定和应该吸收经验教训。
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
死亡病例讨论制度
制订对应考评管理措施
人员安排和组织形式
抢救工作必需周密、健全组织分工。由科主任、护士长负责组织指挥。
抢救药品、器材、设备
齐全完备，做到定人管理，定点放置，定时消毒，定量供给，定时查对，用后随时补充。
值班人员
熟练掌握多种器械、仪器性能及使用方法。抢救药品通常不外借，以确保应急使用。
参与抢救人员
全力以赴、明确分工、紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格实施多种规章制度。
制度
严格实施交接班制度和查对制度，日夜应有专员负责。护理人员实施口头医嘱时应复诵一遍
具体统计
严格实施交接班制度和查对制度，对病情改变、抢救经过、多种用药等应立即具体统计，并立即提供诊疗依据。
抢救完成
整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必需在6小时内做好护理统计补记。
其它
立即和患者家眷及单位联络。
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
抢救工作制度
制订对应考评管理措施
手术分级
二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论统计。
病例讨论
1. 通常病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。
2. 对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必需时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参与。
讨论内容
诊疗、手术适应症、术中术后并发症、意外和防范处理预案、术前准备、麻醉方法等。
统计
将讨论结果统计于统计本及病历中。
总结
主持人最终指导、完善制订出诊疗方案。首次讨论难以确定适宜诊疗方案者应进行数次讨论
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
术前讨论制度
制订对应考评制度
手术分级
一级、二级、三级、四级
手术医师分级
住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师
各级医师手术权限
1. 低年资助院医师：主持一级手术。
2. 高年资住院医师：开展二级手术。
3. 低年资主治医师：主持二级手术，开展三级手术。
4. 低年资副主任医师：主持三级手术，开展四级技术。
5. 高年资副主任医师：主持四级手术，开展新技术、新项目手术及科研项目手术。
6. 主任医师，主持四级手术和新技术、新项目手术、高风险科研项目手术。
7. 对资格准入手术，主持人必需是已取得对应专题准入资格者。

各级医师手术权 限
手术审批权限
常规手术
特殊手术
急诊手术
外出会诊手术
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
手术分级管理制度
制订对应考评制度
三方
手术医师、麻醉医师、手术室护士
麻醉实施前
查对患者身份、手术方法、知情同意情况、手术部位和标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。
手术开始前
核查患者身份、手术方法、手术部位和标识，风险预警。
患者离开手术室 前
核查患者身份、实际手术方法，术中用药、输血核查，清点手术用物，确定手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确定患者去向等内容。
三方确定，在《手术安全核查表》署名
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
手术安全核查制度
制订对应考评制度
特级护理
1. 病情危重，随时发生病情改变需要进行抢救患者；
2. 重症监护患者；
3. 多种复杂或大手术后患者；
4. 严重外伤和大面积烧伤患者；
5. 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情患者；
6. 实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），需要严密监护生命体征患者。
7. 其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。
一级护理
1. 病情趋向稳定重症患者；
2. 手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；
3. 生活完全不能自理且病情不稳定患者。
4. 生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。
二级护理
1. 病情稳定，仍需卧床患者；
2. 生活部分自理患者。
三级护理
1. 生活完全自理且病情稳定患者;
2. 生活完全自理且处于康复期患者。
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
分级护理制度
制订对应考评管理措施
院内会诊
院外会诊
科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊
病情复杂疑难病例，需请外院教授会诊，由科主任提出，报医务科同意，并和相关单位联络，确定会诊时间。
1. 随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反要求科室和个人：
2. 不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间，统计检验结果；
3. 院内大会诊病例讨论过程中，统计未按时到场科室及个人。
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
会 诊 制
制订对应考评管理措施
三查七对制度
粘贴化验单、汇报单
查对病人姓名、年纪、性别、床号、门诊或住院号、科等。
开医嘱、处方、进行诊疗
查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）诊疗等。
多种检验或诊疗操作前
1. 查对病人姓名、性别、年纪、床号、部位。
2. 操作前检验器械用具是否适宜及完好。
输血
三查十对一关键
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
查对制度
制订对应考评管理措施
值班人员
值班医师必需坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时，需书面申请，经科主任同意并上报医务科同意后方可调换。
医师下班前，应将危重病员情况和处理事项统计于交班薄。
接班医师应每日在下班前到科室，接收各级医师交班医疗工作。
按时交接班
1. 值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员临时处理。
2. 碰到疑难问题，立即汇报并请示上级医师指导处理。
值班室
每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上汇报，向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。
交班中
交班汇报双签字，科主任签字，夜班用红笔。
交班汇报书写要求
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
医师交接班制度
制订对应考评管理措施
准入基础
引进开展新技术项目必需符合我院执业许可范围
准入论证
经我院教授组或单位教授帮助论证
准入条件
1. 引进开展新技术项目必需依据我院财力和设施条件。
2. 引进大型新技术项目必需结合我院人才培训情况。
3. 引进大型新技术项目必需结合周围医疗单位设备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。
4. 引进一些新技术设备必需含有良好防护设施一已避免污染环境。
5. 依据新诊疗技术发展需要一名专业技术人才，必需含有正规专业学历和职业资格证并重新注册。
6. 引进开展重大技术项目必需经卫生主管部门审批。
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚
新技术准入制度
制订对应考评管理措施
病历书写基础规范（）
门诊病历
1. 要简明扼要

2. 每次诊察，均要填写日期，急诊病历加填时间。

3. 请求她科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。

4. 被邀请会诊医生应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见并签字。

5. 门诊医生对转诊病号应负责填写转诊病历摘要。

住院病历
1、 新入院病员必需填写一份完整病历。
2、 入院病例邀请入院后二十四小时内完成，急诊应立即检验填写。
3、 病历由住院医师或经治医师填写。
4、 于二十四小时内进行拟诊分析，提出诊疗方法，并记于病程统计内。
5、 病程统计。
6、 科内或全院性会诊及疑难病症讨论。
7、 术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结。
8、 凡移交病员均需由交班小结填入病程统计内。
9、 凡决定转科或转院病员，书写转科或转院统计。
10、出院小结和死亡统计。
11、死亡统计
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚

病历书写制度
制订对应考评管理措施
要求
当地卫生行政部门指定采供血机构
用血
输血标准
预约血措施
医师填写输血中请单，值班护士“三对”后，给病人采交叉血。
血库工作人员
和血站联络，备好各型血液，确保临床用血量。
接收标本
逐项查对，无误后收下备血
取血
查对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型
出现反应
临床医师和血站一并查明原因。
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考评措施进行对应奖、罚

临床用血审核制度
制订对应考评管理措施
入院时沟通
医护人员
介绍疾病情况。听取病人及家眷意见和提议
住院期间沟通
患者病情改变时
急、危、重症患者随疾病转归
药品使用前副作用沟通或珍贵药品使用前沟通
输血前
医保目录外诊疗项目或药品使用墙
变更诊治方案时
有创检验及有风险处理前
特殊检验前
术前（有创操作前）沟通及术后中改变术式时
麻醉前及改变麻醉方法时
单病种限价及临床路径管理病人沟通
自动出院时
报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考评措施进行对应
奖、罚
医患沟通制度
主管医师在患者入院后48小时内对

病人情况进行全方面评定

做出正确诊疗
制订诊疗方案并统计病程
住院期间依据病情改变随时评定
主管医师将评定结果通知患者并签字
病人病情评定步骤
患者
患者参与安全活动
患者或家眷参与座谈会，掌握对应知识
患者对病情、诊疗、检验、诊疗、手术、预后等充足知情，并参与相关安全活动及沟通署名
参与并了解出现病情恶化、并发症诊疗
出院后接收回访，促进医疗质量连续改善
患者参与医疗安全具体方法和步骤
模糊、疑难医嘱
暂停实施
开医嘱医师查对医嘱
查对医嘱无误
仍有疑问
实施医嘱
科主任或上级医师查对医嘱
实施医嘱
查对医嘱无误
模糊、疑问医嘱澄清步骤
邀请医疗机构发出书面会诊单
医务科对邀请机构资质、邀请科室及
人员资质进行审核
通知被邀请科室科主任申请会诊医院
病人情况并安排人员外出会诊
被邀请医师
（点名会诊者）
安排对应资质医师
（ 未点名者 ）
前往邀请医疗机构会诊
会诊结果报医务科
外出会诊步骤图
急诊科步骤

急诊病人就诊
接诊病人
快速评定病情
综合分析，正确分诊
完善相关登记
疑拟传染病人就诊
1. 主动问询，文明用语
2. 救护车及危重病人抵达，接诊人员快速出迎
1级：立即安排病人进入抢救室

2级:立即监护生命体征，安排病人优先就诊

3级：安排病人优先诊治

4级：安排病人次序诊治
1. 医护人员按要求穿戴防护用具

2. 问清患者及发病相关信息

3. 安置病人至感染科
1．搜集主观资料（问、看、听、闻）
2.搜集客观资料（生命体征、体格检验）
3.利用评定方法和分诊技巧判定病情轻重缓急，送至对应区域，红区为抢救区，黄区为重症患者区，绿区为一般急诊区
1.完成病人就诊登记，统计姓名，年纪、家庭住址、初步就诊
2.身份不明者按无名氏登记，并上报保卫科处，联络家眷
急诊预检分诊步骤
急性创伤患者
急诊科检诊、分诊
开通绿色通道（急诊科医师）
1. 问询病史和体格检验（急诊科医师）
2. 建立静脉通道、给氧、心电监护（护士）
3. 创伤止血包扎固定等紧急处理（急诊科医师）
3. 创伤严重程度评定并向家眷交代病情（急诊科医师）
4. 急查血常规、血型、血交叉、血凝全套、肝肾功效电解质及X线、CT等影像学检验（30分钟内出结果）（医技科医师）
急请相关科室会诊（10分钟内）
1. 复核诊疗、组织抢救诊疗（相关科室及急诊科医师）
2. 完成（危重病人交接单）
3. 立即转送至相关科室或手术室诊疗（急诊医师或会诊医师护士）
急性创伤急诊服务步骤
急性可凝脑卒中患者
急诊科检诊、分诊
开通绿色通道（急诊科医师）
1． 问询病史和体征，格拉斯哥评分（急诊科医师）
2． 建立静脉通道、给氧、心电监护（护士）
3． 急查头颅CT（Door-CT完成＜25min）、血常规、血型、凝血功效、血糖、肝肾功效电解质（医技科医师）
4． 读CT（Door-CT完成＜30min）（急诊科医生）

CT是否显示脑卒中或SAH
急请神经内科、神经外科医师会诊（10分钟）
1. 复核诊疗、组织抢救诊疗（神经内科、神经外科、急诊科医师）
2. 完成《危重病人交接单》（急诊医师、护士）
3. 立即转送至神经内科或神经外科NICU（急诊医师或会诊医师、护士）
急性脑卒中急诊服务步骤
缺血性胸痛患者
急诊科检验、分诊
开通绿色通道（急诊科医师）
1. 问询病史及体格检验（急诊科医师）
2. 建立静脉通道（护士）
3. 描记和评价18导心电图（急诊科医师）
4. 心电、血压监护（护士）
5. 阿司匹林300mg嚼服（护士）
6. 缓解心绞痛：硝酸甘油0.5mg舌下含服，不能缓解则给吗咖2—4mg静脉推注。（护士）
7. 血清心肌标志物检验（护士）
急请心内科二线会诊（5分钟）
1. 复核诊疗、组织抢救诊疗（心内科医师）
2. 评定“溶栓”或“PCI”适应症和禁忌症（心内科医师）
3. 对拟行“PCI术”者，通知导管室和手术医师（10分钟内到场），进行术前知情同意书签署（心内科医师）
4. 对拟行“溶栓”者。签署知情同意书和开具“溶栓”医嘱（心内科医师）
5. 对拟“保守诊疗”者，转运至CCU诊疗（急诊科或会诊医师）
1. 做好患者安全转运准备（急诊科医师）
2. 完成《危重病人交接单》（急诊医师、护士）
3. 患者由急诊科至导管室，术者行“球囊开通”；或患者由急诊科至CCU继续诊疗（急诊医师或会诊医师、护士）
急性心肌梗死急诊服务步骤
急性呼吸困难患者
急诊科检诊、分诊
开通绿色通道（急诊科医师）
1. 问询病史和体格检验（急诊科医师）
2. 建立静脉通道、给氧（护士）
3. 描记和评价18导心电图（急诊科医师）
4. 心电、血压和血氧监护（护士）
5. 急性左心衰初步诊疗和病情判定，向家眷交代病情（急诊科医师）
6. 静脉注射速尿20mg（护士）
7. 抽血BNP、电解质等检验（护士）
急请心内科二线会诊（10分钟）
1. 复核诊疗、组织抢救诊疗（心内科医师）
2. 吗咖3-5mg iv(酌情)（心内科医师）
3. 调整血压，纠正心律失常、电解质絮乱（心内科医师）
4. 完成《危重病人交接单》（急诊医师、护士）
5. 立即转送至CCU诊疗（急诊医师或心内科医师、护士）
急性左心衰急诊服务步骤和规范
急性呼吸困难患者
急诊科检诊、分诊
开通绿色通道（急诊科医师）
1. 问询病史和体检，立即通常评定：监测生命体征（T、P、R、BP、Sao2）（急诊科医师）
2. 建立静脉通道、给氧、心电、血压和血氧监护等处理（护士）
3. 开放气道，大管径管吸痰，必需时机械通气及向家眷交代病情（急诊科医师）
4. 急性呼吸衰竭初步诊疗和病情评定，向家眷交代病情（急诊科医师）
5. 急查血气分析、BNP、血常规、急诊胸片或CT、ECG（30分钟内出结果）
急请呼吸内科会诊（10分钟内）
1. 复核诊疗、组织抢救诊疗（呼吸内科及急诊科医师）
2. 完成《危重病人交接单》（急诊科医师、护士）
3. 立即转送至呼吸内科住院诊疗（急诊医师或呼吸科医师、护士）
急性呼吸衰竭急诊服务步骤
接“120”通知或急诊患者被“120”送到我院急诊科或被其它人送入我院急诊科
预检护士用平车接送病人至抢救室并立即通知当班急诊医生和抢救室护士
查看评定患者情况，立即救治
需会诊时，通知相关科室医生到急诊科会诊，＜10min（紧急情况＜5min），急诊科医师采取必需方法维持患者生命体征
外科医师会诊，需紧急手术（如出血性休克、创伤性昏迷、骨折等危急情况），由会诊医师通知手术室做好术前准备，麻醉医师会诊
会诊科室人员送病人到手术室实施急诊手术，急诊科帮助患者家眷办理住院手续
转入ICU或一般病房
注：①药学、医学影像（一般放射、CT、超声等）、临床检验等部门提供二十四小时连贯不间断急诊服务。②设备科及后勤总务科能提供二十四小时连贯不间断抢救设备、后勤保障支持服务。
注：以下情况经科主任同意并报医务科（总值班），开通抢救绿色通道，必需时通知主管院长，开启应急预案。
（1） 特殊病人，无主病人、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2） 特殊病种：急性心梗、急性呼吸衰竭、脑卒中等。
生命体征平稳，接收诊疗
在急诊科留观室或收住留观病房或相关专科病房
内科医师会诊
需住院由急诊科人员送人病房或ICU
急诊绿色通道步骤图
急性颅脑创伤急诊服务步骤急性颅脑创伤患者
急诊科检验、分诊
开通绿色通道（急诊科医师）
1. 问询病史和体格检验，格拉斯哥评分（急诊科医师）
2. 建立静脉通道、给氧、心电监护等处理（护士）
3. 完成病历、止血固定等紧急处理及向家眷交代病情（急诊科医师）
4. 头颅CT等多种辅助检验（30分钟内汇报结果）（医技科医师）
5. 分析头颅CT等多种辅助检验结果，再次评定伤情并斤深入诊疗、处理：（急诊科医师）
急请神经外科医师会诊（10分钟）
6.复核诊疗、组织抢救诊疗（神经外科及急诊科医师）
7.完成《危重病人交接单》（急诊科医师、护士）
8.立即转送至神经外科住院诊疗（急诊医师或神经外科医师、护士）

120接诊病人
120接诊医生、护士依据患者病情予初步处理诊疗和处理
120护士联络急诊科分诊台做好对应接诊准备
急诊分诊护士通知相关医务人员，通知病人姓名、性别、年纪、病情、
诊疗及特殊处理，方便提前作好接待危重病人抢救准备
抵达医院后，120出诊护士和接诊护士一起转运病人至抢救室或诊室后进行具体交接，危重抢救病人优先抢救，然后在交接。
一般病人通常交接：交接病人姓名、性别、年纪、院前诊疗、神志、生命体征、现在用药情况、检验输液及多种管道通畅、皮肤及其它特殊情况。出诊护士和接诊护士在120病人交接统计双署名，时间统计到分钟。
特殊病人交接
‘无陪人意识模糊、昏迷病人’交接；除以上交接内容外，出诊医生、护士和接诊医生、护士还应和保卫科工作人员一起交接病人身上一切物品。
‘三无人员’交接；出诊护士应交待接诊护士接车地点、时间、报警人、出诊当初情况，同时通知医务科或总值班。
接诊医师携带病例和急诊医师交接病人情况，并在院前病历上双署名，时间统计到分钟。
120和急诊科病人交接步骤
验收切片和申请单
阅读申请单
全方面阅片
出具病理汇报
疑难病例交上级医师会诊
再疑难科内讨论
上级医院会诊
病理组织学诊疗步骤
查对申请单和图片是否相符
细胞病理诊疗汇报在2个工作日内发出疑难病例和特殊病例除外
细胞学筛查工作由含有资质筛查人员进行由病理医师复审签字发出
细胞学筛查和诊疗步骤
病人提出申请
临床医师或病理医师开出病理申请单
由含有资质病理医师会诊
交费
出具会诊汇报
院际病理切片会诊步骤
检 验 科

建立生物安全管理制度
责任人：试验室生物安全责任人（科主任）
试验室生物安全管理员
实施生物安全管理制度：
按各标准操作程序实施（SOP）
责任人：试验室生物安全管理员
试验室工作人员
实施效果表现：
各类台帐统计
责任人：试验室生物安全管理员
试验室工作人员
检验监督实施情况：
各类监督考评表
责任人：试验室生物安全责任人（科主任）
试验室生物安全管理员
检验科生物安全管理步骤
按时到岗，更换工作服，仪表着装规范
刷就诊卡，打印条形码，依据检验项目决定采血时间，选择采血管，条码贴于使馆，查对姓名，和病人解释采血相关事宜
问询是否禁食，是否符合抽血要求
三查七对，遵守无菌标准，采取血标本
交代采血后注意事项，观察有没有异常，指导病人取化验单取
整理消毒物品，消毒处理环境，将血标本送至检验科
整剪发放不能自助打印化验单，解答病人咨问询题
准备明日工作
如不符抽血要求，为患者预约下次抽血事件，并立即翔门诊医师汇报未抽血原因
采血室工作步骤
注：急危重患者可先处理后交款
医生开检验单
持化验单交款
尿液检验
血液检验
分泌物检验
取尿杯留尿
采血
取便盒留取粪便、呕吐物等
门、急诊化验室
住院部检验科
自助打印机
取血液检验汇报单
取化验结果
急诊检验步骤图
血液、体液、培养基、一次性废弃物
固体废弃物，
（防渗、防漏黄色包装）
液体废弃物
容器标明生物危害
废弃标本
培养基
高压蒸汽灭菌
焚烧
化学消毒
排入污水处理系统
试验室废弃物、废水处理步骤
标本接收
检验查对
合格标本
采集标本
查对编号

合格标本
送试验室处理
合格标本登记
检验结果审核发出汇报
检验科合格标本处理步骤
标本接收
检验查对
不合格标本
退回重采
采集标本
查对编号
不合格标本
退回重采

送试验室处理
不合格标本登记
电话通知重采
检验结果审核发出汇报
检验科不合格标本处理步骤
门诊

发生突发事件，开启预案
开启门诊突发事件应急处理工作小组工作，组长和副组长为总指挥
院办：协调各科室操作程序和顺上启下。确保通讯通畅无阻，线路维修和正常指挥
门诊部：负责落实领导小组布署各项具体工作，督促相关部门按应急预案开展工作，落实各项处理方法。
医务科：组织临床诊疗和抢救，同时按要求汇报上级卫生行政部门
院感科、防