卫生部病历质量评价基础标准.doc

卫生部《病历质量评价标准》
国家卫生部病历质量评价标准
医院名称： 病历ID号： 总分：
病历质量等级：
入院统计（25分）
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
一 般 项 目
1
通常项目填写齐全、正确
缺项或写错或不规范
0.5/项

主 诉
2
1.简明扼要，不超出20个字，能导出第一诊疗
主诉超出20个字、未导出第一诊疗
2

2.关键症状及连续时间，标准上不用诊疗名称替换
主诉不规范或用诊疗替换，而在现病史中发觉有症状
1

现病史
8
1.现病史和主诉相符
现病史和主诉不相关、不相符
2

2.起病时间和诱因
起病时间描述不正确或未写有没有诱因
1

3.关键症状、体征部位、时间、性质、程度描述；伴随症状和体征
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1/项

4.有判别诊疗意义阴性症状和体征
缺有判别诊疗意义关键阴性症状和体征
1/项

5.疾病演变情况，入院前诊疗诊疗经过及效果
疾病演变情况或入院前诊疗诊疗经过，未描述或描述有缺点
1/项

6.通常情况（饮食、睡眠、二便等）
通常项目未描述或描述不全
1

既往史
3
1.既往通常健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等关键疾病史
缺关键脏器疾病史，尤其和判别诊疗相关
1/项

2.手术、外伤史，关键传染病史，输血史
缺手术、外伤史，传染病史，输血史
1/项

3.药品过敏史
缺药品过敏史、药品过敏史描述有缺点、或和首页不一致
1

个人史
1
1.统计和个人相关生活习惯、癖好和职业、地方病接触史及不洁性生活
缺个人史或遗漏和诊治相关个人史
0.5

2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5

家庭史
1
1.统计和疾病相关遗传或含有遗传倾向病史及类似本病病史
缺遗传史
1

如系遗传疾病，病史问询少于三代家庭组员
0.5

2.直系家族组员健康、疾病及死亡情况
家庭中有死亡者，死因未描述；或未统计父母情况
0.5

体 格 检 查
5
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及一些阳性体征（如肝脾大等）必需时用图表
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检验缺任何一项；显著扩大心界、显著肿大肝脾、显著腹部包块未用图表示
1/项

2.和主诉现病史相关检验项目相关键描述，且和判别诊疗相关体检项目充足
和此次住院疾病相关查体项目不充足，填写完整、正确，心界及一些阳性体征（如肝脾大等）必需时用图表
2/项

3.专科检验情况全方面、正确（限有专科要求病历）
专科检验情况全方面；应有判别诊疗体征未统计或统计不全
2/项

辅 助 检 查
1
统计和此次疾病相关关键检验及其结果，写明检验日期、外院检验注明医院名称
有辅助检验结果未统计或统计有缺点
1

诊 断
3
1.初步诊疗合理，诊疗疾病名称规范，主次排列有序
无初步诊疗
2

仅以症状或体征待查替换诊疗；诊疗不合理、不规范、排序有缺点
1

2.有医师署名
缺医师署名
2

3.*入院统计（或再次入院统计）由经治医师在患者入院后二十四小时内完成
*入院统计；或入院统计未在患者入院后二十四小时内完成
单项　否决

二、病程统计（40分）
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
首次病程统计
5
1.*首次病程统计由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
*无首次病程统计或未在患者入院后8小时内完成
单项　否决

2.将入院病史、体检及辅助检验归纳提炼，写出病例特点。要求关键突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检验、未归纳提炼，条理不清
2

3.拟诊讨论应紧紧围绕病例特点，写出对诊疗分析思索过程，叙述诊疗依据及判别诊疗；必需时对诊疗中难点进行分析讨论
无分析讨论、无判别诊疗
4

分析讨论不够、判别诊疗不够
2

4.针对病情制订具体明确诊疗诊疗计划，表现出对患者诊治整体思绪
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2

上级医师首次查 房 记 录
5
1.*上级医师首次查房统计在患者入院后48小时内完成
*无上级医师查房统计或未在患者入院后48小时内完成　
单项　否决

2.统计上级医师查房对病史有没有补充、查本有没有新发觉
未统计上级医师查房对病史有没有补充、查体有没有新发觉
1

3.统计上级医师对疾病拟诊讨论(诊疗依据和判别诊疗分析)及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无判别诊疗
4

分析讨论不够、或和首次病程统计中内容相同
3

日常上级医师查 房 记 录
5
1.主治医师日常查房统计内容应包含对病情演变分析，明确诊疗方法，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺点
1-3

2.副主任以上医师查房统计应有对病情深入分析和对诊疗意见
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见
1-3

3.对确诊困难或疗效不确切病例要召集相关人员进行疑难病例讨论，内容包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等
对确诊困难或疗效不确切病例未进行疑难病例讨，或无分析、内容简单，或统计内容有显著缺点
1-3

4.上级医师查房加分项
主治医师查房统计每七天2次以上
加1分

副主任医师查房统计每七天1次以上
加1分

日常病程统计
15
1.统计患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并统计所采取处理方法及效果
未统计患者病情改变、观察统计无针对性、对新阳性发觉无分析及处理方法等
1/次

2.按要求书写病程统计(病危随时记，最少天天1次，病重最少2天1次，病情稳定最少每3天1次)
未按要求统计病程统计
1/次

3.统计异常辅助检验结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未统计异常检验结果，或无分析、判定、处理统计
1/次

4.统计所采取关键诊疗方法和关键医嘱更改理由及效果
未统计所采取关键诊疗方法；未对更改药品、诊疗方法进行说明
1/次

5.统计住院期间向患者及其亲属通知关键事项及其意愿，尤其是危重患者，必需时请患方署名
对病情危重患者，病程中未统计向患者近亲属通知相关情况
2

6.一般会诊意见应在申请发出后48小时内完成
无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成
2/次

7.会诊统计单填写应完整并统计会诊申请理由及目标，会诊意见要具体
会诊统计单未陈说会诊申请理由及目标、无会诊意见、会诊统计有缺点
1/次

8.病程中应统计会诊医师意见及实施情况
未在病程中统计会诊意见及实施情况
1/次

9.*有创检验(诊疗)操作统计应由操作者在操作结束后二十四小时完成
*无有创检验(诊疗)操作统计或未在操作结束后二十四小时完成
单项　否决

项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
日常病程统计
续 上
10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)统计应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者通常情况，统计过程是否顺利、患者有没有不良反应及术后注意事项，和操作者姓名
有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)统计未统计操作过程、有没有不良反应、注意事项及操作者姓名
1/次

11.输血或使用血液制品当日病程中应有统计，内容包含输血指征、输血种类及量、有没有输血反应
输血或使用血液制品当日病程中无统计或统计有缺点
1/次

12.抢救统计、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救统计应书写统计时间、病情改变情况、抢救时间及方法，参与抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱和抢救统计内容相一致
无抢救统计，或抢救统计、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。
3

抢救统计内容有缺点
1/次

开具抢救医嘱和抢救统计内容不一致
2

13.交、接班统计，转科统计、阶段小结应在要求时间内完成
无交、接班统计，转科统计、阶段小结
3

未在要求时间内完成
2

交班和接班统计，转出和转入统计雷同
2

14.出院前应有上级医师同意出院病程统计
缺上级医师同意出院统计
1

15.其它
病程书写有其它欠缺、缺点、漏项
酌情 扣分

围手术期统计
10
1.术前小结是经管医师手术前对患者病情所作总结。包含简明 病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方法、拟施麻醉方法、注意事项等
手术前无小结或有缺项、漏项等
1

2.*择期中等以上手术应有手术者参与术前讨论统计
择期中等以上手术无术前讨论统计
单项　否决

3.应有手术者术前查看患者统计
无手术者术前查看患者统计
3

4.有手术前一天病程统计
无手术前一天病程统计
2

5.有麻醉医师术前查看、术后访视患者统计
无手术前、后麻醉医师查看患者病程统计
2

6.*手术统计于手术者在术后二十四小时内完成，内容包含通常项目、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
*无手术统计或未在患者术后二十四小时内完成
单项　否决

非手术者或一助书写手术统计
5

缺项或写错或不规范
0.5/项

无手术医生签字(包含由一助书写)
2

7.麻醉统计由麻醉医师于术后立即完成。包含患者通常及特殊情况、诊疗、术中诊疗、手术方法及日期、麻醉方法、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等
无麻醉统计
单项　否决

未统计麻醉中病情改变和处理方法
1/项

缺项或写错或不规范
0.5/项

8.术后病程统计由参与手术者在术后立即书写完成，内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方法、手术方法、手术简明经过、术后处理方法、术后应该尤其注意观察事项
缺术后病程统计或统计不规范
2

缺项或写错或不规范
0.5/项

9.应有术后连续3天，天天最少一次病程统计；术后3天内应有手术者查看患者统计
缺术后3天中某一天病程统计
1/次

术后3天内无手术者或上级医师查看患者统计
1

三、出院(死亡)统计10分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
出 院(死亡)记 录

1.于患者出院(死亡)二十四小时内完成，统计内容包含：主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊疗、出院医嘱。死亡统计内容同上述要求外，应统计病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
*缺出院(或死亡)统计或未在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成
单项　否决

缺某一部分内容或统计有缺点
1/项

出院统计缺医师署名
2

死亡统计无死亡原因、死亡时间
0.5/项

2.出院诊疗依据充足、诊疗明确、全方面
出院诊疗依据不充足、诊疗不全方面，有缺点
1-2

3.住院期间诊疗、诊疗方案合理，符合诊疗规范要求
诊疗、诊疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
3-10

4.死亡病例讨论统计内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
缺死亡病例讨论统计
2

死亡病例讨论统计不规范
1

四、病案首页5分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
病 案 首 页
5
各项目填写完整、正确、规范
*首页病历信息未填写
单项　否决

某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项

五、知情同意书10分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
知 情同意书
10
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者署名知情同意书
单项　否决

2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意统计规范，内容包含项目名称、目标、可能出现并发症、风险、患者署名、医师署名等
缺项或写错或不规范
0.5/项

3.使用自费项目应有患者签署意见并署名知情同意书
使用自费项目无患者署名知情同意书
1

4.选择或放弃抢救方法应有患者近亲属署名意见并署名医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并署名医疗文书
1

5.非患者署名应签署授权委托书
非患者署名无授权委托书
2

非授权委托人签署知情同意书
1

六、医嘱单及辅助检验单5分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
医嘱单
2
1.每项医嘱应有明确开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1

2.医嘱内容应该清楚、完整、规范、严禁有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1

3.每项医嘱开具或停止均应有医师亲笔署名
医嘱无医师署名
1

辅 助检 查
3
1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1

2.已输血病例中应有输血前九项检验汇报单或化验结果统计
已输血病例中无输血前九项检验汇报单或化验结果统计
2

3.手术病例术前完成常规检验(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片)
未完成术前常规检验
0.5/项

4.辅助检验汇报单粘贴整齐规范，结果有标识
检验汇报单粘贴不规范、异常结果无标识
1

5.化验单粘贴正确无误
化验汇报单粘贴错误
1

6.住院期间检验汇报单完整无遗漏
缺对诊疗、诊疗相关键价值辅助检验汇报单
2

七、书写基础标准5分
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
书写基础标准
5
1.*严禁涂改、伪造病历统计
有涂改或伪造行为
单项 否决

2.修改时应用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人署名
修改不规范
1/处

3.多种统计应该有书写医生亲笔署名并字迹清楚，不得摹仿或替换她人署名
统计缺医生亲笔署名或非本人署名
1/次

4.病例中多种统计单眉栏填写齐全(姓名、病案号等)，患者通常信息统计正确无误
统计单通常项目(姓名、病案号等)，填写不完整或信息统计有误
1

5.字迹清楚，页面整齐，病历排序正确，不缺页、不少页
字迹潦草不易识别、页面欠清洁，病历排序有误、缺页、少页
1-2

6.病历内容应客观正确不得相互矛盾
病历中统计内容相互矛盾
2

*7.病历中严禁拷贝错误
*系拷贝行为造成严重错误
单项 否决

说明
1.终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。
2.表中所列单项否每项扣10分，缺入院统计直接扣25分。
3.每一项目内扣分采取累加计分法，扣分最多不超出本项目标标准分值(单项否决分不计入内)。

微信扫一扫
关注该公众号