卫生部病历质量评价基础标准.doc
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1、卫生部病历质量评价标准国家卫生部病历质量评价标准医院名称: 病历ID号: 总分: 病历质量等级:入院统计(25分)项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分一 般 项 目1通常项目填写齐全、正确缺项或写错或不规范0.5/项主 诉21.简明扼要,不超出20个字,能导出第一诊疗主诉超出20个字、未导出第一诊疗22.关键症状及连续时间,标准上不用诊疗名称替换主诉不规范或用诊疗替换,而在现病史中发觉有症状1现病史81.现病史和主诉相符现病史和主诉不相关、不相符22.起病时间和诱因起病时间描述不正确或未写有没有诱因13.关键症状、体征部位、时间、性质、程度描述;伴随症状和体征 部位、时间、性质、
2、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有判别诊疗意义阴性症状和体征缺有判别诊疗意义关键阴性症状和体征1/项5.疾病演变情况,入院前诊疗诊疗经过及效果疾病演变情况或入院前诊疗诊疗经过,未描述或描述有缺点1/项6.通常情况(饮食、睡眠、二便等)通常项目未描述或描述不全1既往史31.既往通常健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等关键疾病史缺关键脏器疾病史,尤其和判别诊疗相关1/项2.手术、外伤史,关键传染病史,输血史缺手术、外伤史,传染病史,输血史1/项3.药品过敏史缺药品过敏史、药品过敏史描述有缺点、或和首页不一致1个人史11.统计和个人相关生活习惯、癖好和职业、地方病接触史及不洁性生活缺个人史或遗漏
3、和诊治相关个人史0.52.婚育史:婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家庭史11.统计和疾病相关遗传或含有遗传倾向病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病,病史问询少于三代家庭组员0.52.直系家族组员健康、疾病及死亡情况家庭中有死亡者,死因未描述;或未统计父母情况0.5体 格 检 查51.项目齐全,填写完整、正确,心界及一些阳性体征(如肝脾大等)必需时用图表头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检验缺任何一项;显著扩大心界、显著肿大肝脾、显著腹部包块未用图表示1/项2.和主诉现病史相关检验项目相关键描述,且和判别诊疗相关体检项目充足和此次住院疾病相关查体项目不充足,填写完整、正确
4、,心界及一些阳性体征(如肝脾大等)必需时用图表2/项3.专科检验情况全方面、正确(限有专科要求病历)专科检验情况全方面;应有判别诊疗体征未统计或统计不全2/项辅 助 检 查1统计和此次疾病相关关键检验及其结果,写明检验日期、外院检验注明医院名称有辅助检验结果未统计或统计有缺点1诊 断31.初步诊疗合理,诊疗疾病名称规范,主次排列有序无初步诊疗2仅以症状或体征待查替换诊疗;诊疗不合理、不规范、排序有缺点12.有医师署名缺医师署名23.*入院统计(或再次入院统计)由经治医师在患者入院后二十四小时内完成*入院统计;或入院统计未在患者入院后二十四小时内完成单项否决二、病程统计(40分)项目分值检 查
5、要 求扣 分 标 准扣分 分值得分首次病程统计51.*首次病程统计由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*无首次病程统计或未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检验归纳提炼,写出病例特点。要求关键突出,逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检验、未归纳提炼,条理不清23.拟诊讨论应紧紧围绕病例特点,写出对诊疗分析思索过程,叙述诊疗依据及判别诊疗;必需时对诊疗中难点进行分析讨论无分析讨论、无判别诊疗4分析讨论不够、判别诊疗不够24.针对病情制订具体明确诊疗诊疗计划,表现出对患者诊治整体思绪诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查 房 记 录51.*上级医师首次查房统
6、计在患者入院后48小时内完成*无上级医师查房统计或未在患者入院后48小时内完成单项否决2.统计上级医师查房对病史有没有补充、查本有没有新发觉未统计上级医师查房对病史有没有补充、查体有没有新发觉13.统计上级医师对疾病拟诊讨论(诊疗依据和判别诊疗分析)及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无判别诊疗4分析讨论不够、或和首次病程统计中内容相同3日常上级医师查 房 记 录51.主治医师日常查房统计内容应包含对病情演变分析,明确诊疗方法,评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺点1-32.副主任以上医师查房统计应有对病情深入分析和对诊疗意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见1-33
7、.对确诊困难或疗效不确切病例要召集相关人员进行疑难病例讨论,内容包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切病例未进行疑难病例讨,或无分析、内容简单,或统计内容有显著缺点1-34.上级医师查房加分项主治医师查房统计每七天2次以上加1分副主任医师查房统计每七天1次以上加1分日常病程统计151.统计患者自觉症状、体征、分析其原因,有针对性地观察并统计所采取处理方法及效果未统计患者病情改变、观察统计无针对性、对新阳性发觉无分析及处理方法等1/次2.按要求书写病程统计(病危随时记,最少天天1次,病重最少2天1次,病情稳定最少每3天1次)未按要求统计病程统计1/次3
8、.统计异常辅助检验结果及临床意义,有分析、处理意见及效果未统计异常检验结果,或无分析、判定、处理统计1/次4.统计所采取关键诊疗方法和关键医嘱更改理由及效果未统计所采取关键诊疗方法;未对更改药品、诊疗方法进行说明1/次5.统计住院期间向患者及其亲属通知关键事项及其意愿,尤其是危重患者,必需时请患方署名对病情危重患者,病程中未统计向患者近亲属通知相关情况26.一般会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成2/次7.会诊统计单填写应完整并统计会诊申请理由及目标,会诊意见要具体会诊统计单未陈说会诊申请理由及目标、无会诊意见、会诊统计有缺点1/次8.病程中应统计会诊医
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