防爆电梯监督检验资料审查确认单(安装).docx
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- 防爆 电梯 监督 检验 资料 审查 确认 安装
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防爆电梯监督检验资料审查确认单（安装） 一、基本信息 使用单位 联系人 电话 施工单位 联系人 电话 使用地点 所属地区 曳引□ 液压□ 杂物□ 型号 拟施工电梯数量 台 预期竣工时间 年 月 日 爆炸危险区域 区 主要燃爆物质 承诺：对所提供的资料真实性负责。报验人签名： 日期： 年 月 日 二、提供资料 制造、安装单位提供的资料 编号：___________ 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 1 制造许可证明文件 □有 □无 2 整机型式试验证书 □有 □无 3 产品质量证明文件 □有 □无 4 型式试验证书 门锁装置 □有 □无 驱动主机（如果有） □有 □无 液压泵站（如果有） □有 □无 缓冲器（如果有） □有 □无 限速器（如果有） □有 □无 安全钳（如果有） □有 □无 控制柜 □有 □无 轿厢上行超速保护装置（如果有） □有 □无 含有电子元件的安全电路（如果有） □有 □无 可编程电子安全相关系统（如果有） □有 □无 轿厢意外移动保护装置（如果有） □有 □无 层门、玻璃轿门（如果有） □有 □无 限速切断阀（如果有） □有 □无 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 5 限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书 □有 □无 6 高压软管的出厂合格证书（如果有） □有 □无 7 限速切断阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表（如果有） □有 □无 8 电气原理图 □有 □无 9 电气安装敷线图 □有 □无 10 标有防爆类型的防爆电气部件电缆引入装置的位置示意图 □有 □无 11 液压原理图（如果有） □有 □无 12 安装使用维护说明书和 □有 □无 13 安装告知文件 □有 □无 14 安装施工许可证明文件 □有 □无 15 安装施工方案 □有 □无 16 机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章 □有 □无 17 防爆电梯所在区域的爆炸危险区域划分图或者说明文件、以及主要燃爆物质名称，并由使用单位盖章 □有 □无 18 防爆电梯防爆合格证、控制柜防爆合格证、制动器防爆合格证（如有）、驱动主机防爆合格证（如有）、液压泵站防爆合格证（如有）、防爆电阻箱防爆合格证（如有）、防爆门机防爆合格证（如有）等主要防爆电气部件的防爆合格证 □有 □无 19 **电梯制造单位零部件使用寿命次数申明 □有 □无 20 其他资料： 确认人签名 □经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。 □经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验人员： 年 月 日 防爆电梯监督检验资料审查确认单（改造、重大修理） 一、基本信息 使用单位 联系人 电话 施工单位 联系人 电话 使用地点 所属地区 曳引□ 液压□ 杂物□ 型号 拟施工电梯数量 台 预期竣工时间 年 月 日 爆炸危险区域 区 主要燃爆物质 承诺：对所提供的资料真实性负责。 报验人签名： 日期： 年 月 日 二、提供资料 改造、重大修理单位提供的资料 编号：___________ 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 1 改造或者重大修理施工许可证明和告知文件 □有 □无 2 改造或者重大修理施工的清单以及施工方案 □有 □无 3 制造单位委托文件 □有 □无 4 最近一次的检验报告 □有 □无 5 加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书 门锁装置 □有 □无 驱动主机（如果有） □有 □无 液压泵站（如果有） □有 □无 缓冲器（缓冲器） □有 □无 限速器（如果有） □有 □无 安全钳（如果有） □有 □无 控制柜 □有 □无 轿厢上行超速保护装置（如果有） □有 □无 含有电子元件的安全电路（如果有） □有 □无 可编程电子安全相关系统（如果有） □有 □无 轿厢意外移动保护装置（如果有） □有 □无 层门、玻璃轿门、玻璃轿壁 □有 □无 绳头组合 □有 □无 JLTY98：1/0 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 6 限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书 □有 □无 自动救援装置 加装方案、产品质量证明文件、安装使用维护说明书 □有 □无 分体式能量回馈节能装置 □有 □无 IC卡系统 □有 □无 7 施工现场特种设备作业人员证 □有 □无 8 防爆电梯所在区域的爆炸危险区域划分图或者说明文件、以及主要燃爆物质名称，并由使用单位盖章 □有 □无 9 防爆电气部件的产品合格证和防爆合格证 □有 □无 10 其他资料： 确认人签名： □经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。 □经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验人员： 年 月 日展开阅读全文
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