三级医院等级评审迎评工作实施专项方案.doc

三级医院等级评审迎评工作实施方案

各科室、部门：
为促进医院加强内涵建设，确保医疗安全，连续改善服务质量，提升医院管理水平和服务效率，切实促进我院发展，依据卫生部《医院评审暂行措施》（卫医管发[]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（）》要求，和湖南省卫生工作会议精神，结合我院实际情况，努力争取在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想
坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表现以病人为中心。严格根据卫生部《医院评审暂行措施》（卫医管发[]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（）》要求, 从细、从实、从严加强管理，提升工作质量，增强服务功效，推进学科建设，构建友好医院，促进医院全方面、协调、可连续发展，全方面达成三级甲等医院目标。
二、目标要求
经过建立以院长挂帅迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查和整改，逐条达标，确保公立医院公益性，确保患者安全，使患者享受优质高效价廉医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效医院管理连续改善体系。
三、领导机构和工作体系
为愈加好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构和工作体系：
（一）领导小组
组 长：
副组长：
成 员：
（二）办公室
设置三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各组员在领导小组统一领导下，亲密配合，主动参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主 任：
副主任：
成 员：
秘 书：
（三）评审办职责
1、负责制订迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，和全院各项迎评任务安排工作；
2、为院领导小组决议提供信息服务和迎评需要对外联络工作；
3、负责组织、推进评审工作按计划、分步骤进行；
4、负责组织相关迎评工作全院性学习、培训和考试工作；
5、组织召开迎评领导工作小组会议；
6、组织部门及科室迎评工作督查活动，并立即提出反馈及整改建义；
7、督促各单位（部门）各项迎评工作落实；
8、定时向评审工作领导小组汇报迎评工作进展情况，并就特殊性问题提交讨论；
9、负责迎评资料搜集、整理、汇编、建档工作；
10、完成迎评领导小组交办相关工作；
11、负责教授评审工作陪检人员安排。
（四）医院评审督查教授组
组 长：
副组长：
成 员：
秘 书：
四、实施步骤
（一）准备阶段
迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提升、督查促进、连续改善、再次自查、继续改善、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。
第一阶段（3月份）：宣传动员，提升认识。
高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提升认识，组织全院职员认真学习等级医院评审标准，提升对创建活动关键性认识，掌握等级医院评审标准关键内容、方法和要求。评审办依据《三级综合医院评审标准实施细则（）》要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。
第二阶段（4月1日—4月30日）：自查整改。
依据评审办分解任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查教授组考评检验，形成书面汇报上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、微弱步骤，关键突破。向全院反馈检验结果。
第三阶段（5月1日—5月15日）：整改提升。
各科室部门依据检验检验反馈结果，找出工作中存在不足，依据评审办整改意见，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制订计划、逐一落实处理。
第四阶段（5月16日—5月31日）：督查促进。
邀请省卫生厅医政处相关领导及教授来我院指导、督查，促进各项评审准备工作全方面改善和提升。评审办依据省卫生厅教授组检验结果，形成书面汇报上报领导小组，提出深入整改意见，针对关键要素实际情况，关键整改。向全院反馈检验结果。
第五阶段（6月1日—6月15日）：连续改善。
各科室部门依据卫生厅教授检验反馈检验结果和整改意见，深入找出工作中存在不足，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是关键要素落实。
第六阶段（6月16日—6月30日）：再次自查。
评审办再次组织医院评审督查教授组考评检验，形成书面汇报上报领导小组，关键是查缺补漏。向全院反馈检验结果。
第七阶段（7月1日—7月15日）：继续改善。
各科室部门依据医院评审督查教授组检验反馈检验结果和整改意见，深入找出工作中存在不足，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是关键要素落实。
第八阶段（7月16日—7月31日）：再次督查。
再次邀请省卫生厅医政处相关领导及教授来我院指导、督查，促进各项评审准备工作全方面改善和提升。评审办依据省卫生厅教授组检验结果，形成书面汇报上报领导小组，提出深入整改意见，针对A类指标实际情况，关键整改。向全院反馈检验结果。
第九阶段（8月1日—8月31日）：总结完善。
各科室部门依据卫生厅教授再次检验反馈检验结果和整改意见，深入找出工作中存在不足，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是连续不停改善。
第十阶段（9月1日—9月30日）：申报评审。
评审办依据卫生部《医院评审暂行措施》，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查经过后上报卫生厅医政处。
四、工作方法
1.全方面自查：各职能部门及科室，依据本部门、科室工作情况，根据评审标准要求，逐条对照检验，对没有做到位工作立即完善，对自己确实难以完成、需要医院支持以书面形式报评审办，由评审办和医院领导协调处理。各职能部门及科室工作要衔接，多种资料要相互对应。
2. 医院评审督查教授组检验：评审办定时组织医院评审督查教授组进行检验，对存在普遍问题、微弱步骤，关键突破。
3.邀请卫生厅教授督查：邀请省卫生厅医政处领导和省评审教授进行指导和督查。
4.连续改善：各科室部门要依据每次检验、督查结果提出具体整改方法，并认真落实整改。
5.全部评审过程自查、检验、整改全部要保留原始统计。
六、具体方法
（一）针对微弱步骤关键突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提升为根本，以质量、安全、服务为专题。
1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方法，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。
2、学习管理知识：全院职员统一思想，把握评审标准专题和内涵，以管理人员为主体，结合本身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。
3、学习业务知识：加强医务人员基础理论、基础知识、基础技能培训、学习和考评，扎实医务人员本身素质，以高于三级甲等医院要求业务能力迎接等级医院评审。
4、建立院科两级质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门标准及管理规范，建立各专业或部门质量安全管理规范，根据本专业或部门标准和要求建立院科两级管理组织，经过实践、督查、更正即“PDCA”循环，不停丰富和完善质量安全管理体系。
5、分析和总结普遍性、微弱性、关键性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专员按时间和要求完成任务。
（二）实施责任追究制度，严格相关评审工作组织、管理、实施奖惩措施（具体方法另行制订）。
七、工作要求
（一）统一认识，明确目标。
    医院各科室要深入提升对三级综合性医院等级评审关键性认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全方面提升医院服务能力和水平。
   （二）加强领导，完善方法。
    部门及科室责任人为实施第一责任人，开展动员组织布署，调动部门及科室医务人员主动性，制订完善方法和制度，确保评审工作顺利进行。
   （三）突出关键，连续改善。
针对医院管理中微弱步骤做好整改工作，改善思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路，持之以恒地给予推进。

二○一二年三月十二日