健康管理综合手册.docx
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1、健康管理手册目录个人基础档案健康风险估平问卷健康体检检测表健康管理追踪表健康生活方法指导个人基础档案姓名性别1男2女 出生日期身份证号工作单位家庭电话联络人姓名联络人电话常住类型1户籍2非户籍 民族1汉族2少数民族_ 血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性:1否 2是 / 职业1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业职员 9学生 10其它_ 婚姻情况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 医疗费用支付方法1全公费 2部分公费 3城镇职员医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其
2、它_ /药品过敏史1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其它_ /职业暴露史1无 有 :2化学品_ 3毒物_ 4射线_ 基础就医病况手术1无 2有:名称1_时间_/名称2_时间_ 外伤1无 2有:名称1_时间_/名称2_时间_ 输血1无 2有:原因1_时间_/原因2_时间_ 有没有残疾1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残 残疾证号_ /健康风险评定调查问卷尊敬用户:本项服务目标是:经过体检及采集相关信息对您健康进行综合评定,以了解您健康情况,评价健康风险,进而指导您维护和促进健康。我们充足尊重个人信息隐私权,任何个人或机构未经您许可或授权,均不能取得您任何个人信
3、息。请如实回复每一个问题,在和您相符选项上划“”,谢谢合作!填表说明:1. 本问卷仅作为了解您健康情况档案资料。为确保调查质量,方便随访,请填写真实姓名,并留下联络电话。2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔,不要使用铅笔或红色笔。3. 书写请尽可能工整,字迹清楚,避免潦草模糊。4. 有选择项,请在对应位置上打“”;有横线地方,请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题选项中未列出情况,请填写在“其它_”项横线上。5. 除特殊标明问题外,均为单一答案选择题。6. 假如有选项错误,请使用双横线将原选项划去,重新勾出正确选项,不要将原选项涂黑或使用其它涂改方法。7. 填写调查表时,请逐项认
4、真填写。填写完成后,确定全部应填写内容没有遗漏。感谢您配合,祝您在垦荒人体验愉快!01个人疾病史疾病名称是否患病病史(年)及是否接收诊疗1型糖尿病是 否( )年 是 否2型糖尿病是 否( )年 是 否高血压病是 否( )年 是 否高脂血症是 否( )年 是 否冠心病(心绞痛、心肌梗塞)是 否( )年 是 否脑卒中(脑梗塞、脑出血)是 否( )年 是 否哮喘是 否( )年 是 否慢支/肺气肿/肺心病(COPD)是 否( )年 是 否恶性肿瘤(肿瘤名称)是 否( )年 是 否其它慢性疾病(疾病名称)是 否( )年 是 否02疾病家族史您亲属是否患有下列疾病?(多选)1.父亲糖尿病高血压冠心病/心绞
5、痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤2.母亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤3.弟兄姐妹糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤4.儿女糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤5.(外)祖父母、(外)孙儿女、叔舅姑姨、外甥(女)糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤6.假如您父亲、母亲、弟兄、姐妹患有糖尿病,发病年纪( )岁?7.假如您父亲、母亲、弟兄、姐妹患有心脑血管疾病,发病年纪( )岁?03吸烟1 您吸烟吗?吸烟(继续回复第2-3题)已戒烟(继续回复第2-4题)不吸烟(跳至回复第5题)2您平均每日吸烟量约为_支 3您开始吸烟年纪
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