健康管理综合手册.docx

健康管理手册

目录
个人基础档案…………………………
健康风险估平问卷……………………
健康体检检测表………………………
健康管理追踪表………………………
健康生活方法指导……………………

个人基础档案
姓名

性别
1男2女 □
出生日期
□□□□□□□□
身份证号

工作单位

家庭电话

联络人姓名

联络人电话

常住类型
1户籍2非户籍 □
民族
1汉族2少数民族____ □
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是 □/□
职业
1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业职员 9学生 10其它____ □
婚姻情况
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 □
医疗费用支付方法
1全公费 2部分公费 3城镇职员医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其它___ □/□/□
药品过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其它____ □/□/□/□
职业暴露史
1无 有 ：2化学品____ 3毒物____ 4射线____ □
基础就医病况
手术
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ □
外伤
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ □
输血
1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________ □
有没有残疾
1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残
残疾证号____________ □/□/□/□/□/□
健康风险评定调查问卷
尊敬用户：
本项服务目标是：经过体检及采集相关信息对您健康进行综合评定，以了解您健康情况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充足尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您许可或授权，均不能取得您任何个人信息。请如实回复每一个问题，在和您相符选项上划“√”，谢谢合作！
填表说明：
1. 本问卷仅作为了解您健康情况档案资料。为确保调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联络电话。
2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。
3. 书写请尽可能工整，字迹清楚，避免潦草模糊。
4. 有选择项，请在对应位置上打“√”；有横线地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题选项中未列出情况，请填写在“其它____________”项横线上。
5. 除特殊标明问题外，均为单一答案选择题。
6. 假如有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其它涂改方法。
7. 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确定全部应填写内容没有遗漏。
感谢您配合，祝您在垦荒人体验愉快！
[01]个人疾病史
疾病名称
是否患病
病史（年）及是否接收诊疗
1型糖尿病
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
2型糖尿病
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
高血压病
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
高脂血症
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
冠心病（心绞痛、心肌梗塞）
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
脑卒中（脑梗塞、脑出血）
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
哮喘
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
慢支/肺气肿/肺心病（COPD）
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
恶性肿瘤（肿瘤名称）
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
其它慢性疾病（疾病名称）
①是 ②否
（ ）年 ①是 ②否
[02]疾病家族史
您亲属是否患有下列疾病？（多选）
1.父亲
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
2.母亲
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
3.弟兄姐妹
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
4.儿女
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
5.（外）祖父母、（外）孙儿女、叔舅姑姨、外甥（女）
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
6.假如您□父亲、□母亲、□弟兄、□姐妹患有糖尿病，发病年纪( )岁？
7.假如您□父亲、□母亲、□弟兄、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年纪( )岁？
[03]吸烟
1． 您吸烟吗？①吸烟（继续回复第2-3题）②已戒烟（继续回复第2-4题）③不吸烟（跳至回复第5题）
2．您平均每日吸烟量约为______支 3．您开始吸烟年纪为_______岁 4．您开始戒烟年纪为________岁
以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回复
5．您是否常常吸入吸烟者呼出烟雾（被动吸烟）超出15分钟/天？
①几乎天天  ②平均每七天4-5天  ③平均每七天1-3天  ④平均每七天＜1天  ⑤否  ⑥不清楚
6．您被动吸烟场所：□家庭、□工作场所、□公共场所

[04]膳食习惯
食物名称
平均食用次数
每次
食用量
食物量描述
天天
次/每七天
谷类
薯类
粗豆类
大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）

两
1碗米饭≈2两/100克
薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）

两

粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸和多种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）

两
1匙≈0.4两/20克
肉类
畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）

两
1副扑克牌大小≈2两/100克
禽肉及制品

两
1副扑克牌大小≈2两/100克
鱼及水产品

两
1副扑克牌大小≈2两/100克
蛋类及制品

两
1个鸡蛋≈1两/50克
奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）

两
1袋牛奶≈4两/200克
1杯酸奶≈2两/100克
大
豆
类
干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）

两
1匙≈0.4两/20克
豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）

两
1块豆腐≈4两/200克
豆浆

两
1杯豆浆≈4两/200克
坚果

两
一把≈1两/50克
新鲜蔬菜
如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等

两
1碗炒熟青菜≈6两/300克
新鲜水果

两
1个苹果≈4两/200克
平均天天摄入烹调油量
（如动物油、植物油、植物混合）
ml
平均天天食盐摄入量
克
1匙油≈10ml
1控盐勺=2克
平均天天饮水量
ml
1矿泉水瓶≈500ml
您每七天有几天吃早餐？                ①多于5天    ②4～5天    ③2～3天    ④少于2天
您喝酒吗？
① 从 来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回复其它部分问题）    ②喝酒
请写出以下类型酒，您喝频次和量是多少（指过去十二个月通常喝酒习惯）？
①红酒__________次/周，____________两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次；
③啤酒__________次/周，____________两/次；④白酒__________次/周，____________两/次；
⑤其它__________次/周，____________两/次。

[05]运动
请回想您在过去一周内身体活动情况
1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）
每七天     天
天天     分钟
2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）
每七天     天
天天     分钟
3．轻度体力活动（包含散步、家务劳动、工作和出行时步行等）
每七天     天
天天     分钟
4．极少或几乎不活动
极少或几乎不活动时间为平均天天_____小时
5. 了解最近一周体力活动情况目标
① 对一些检测指标影响  ②评价心功效 ③计算饮食量

[06]睡眠
1．过去一周您自我感觉总体睡眠质量怎样？
①很好    ②尚好    ③不好    ④很差
2．过去一周您每晚平均实际睡眠时间有几时？
_______小时
3．过去一周，您是否要服药（包含医生开处方和自购药品）才能入睡？
①不用服用     ②每七天平均不足一次
③周平均1或2次    ④每七天平均3次或更多
4. 了解最近一周睡眠目标是？
对一些检测指标影响

[07]心理情况
1．我很愉快
①完全不符合  ②比较不符合  ③通常  ④比较符合  ⑤完全符合
2．我对未来充满期望
①完全不符合  ②比较不符合  ③通常  ④比较符合  ⑤完全符合
3．即使家人或好友帮助，我也不能摆脱忧伤
①完全不符合  ②比较不符合  ③通常  ④比较符合  ⑤完全符合
4．我感觉孤独
①完全不符合  ②比较不符合  ③通常  ④比较符合  ⑤完全符合
5．我常常感觉压抑或沮丧
①完全不符合  ②比较不符合  ③通常  ④比较符合  ⑤完全符合
6．我轻易情绪激动
①完全不符合  ②比较不符合  ③通常  ④比较符合  ⑤完全符合
7．我生活节奏很担心
①完全不符合  ②比较不符合  ③通常  ④比较符合  ⑤完全符合
8．我工作压力很大
①完全不符合  ②比较不符合  ③通常  ④比较符合  ⑤完全符合
9. 我缓解压力态度
①主动寻求缓解 ②被动完成缓解
10.我缓解压力方法
①发泄 ②运动 ③娱乐 ④喝酒 ⑤自暴自弃 ⑥上网 ⑦聊天
⑧旅游 ⑨探亲访友 ⑩睡觉

[08]居住环境
1．您认为您居住环境存在空气污染情况吗？（如居住在中心城市城区、工业区、交通干线周围）
①是        ②否
2．您常常自己炒菜做饭吗？ ①每七天少于1次   ②每七天1-3次   ③每七天4-7次   ④每七天多于7次
3．您炒菜时常常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？    ①是       ②否
4．您家中安装抽油烟机排烟效果？                ①好       ②通常
5．您家中冬季取暖方法是？                   ①燃气     ②燃煤     ③电 ④其它
6．您认为家中室内空气存在污染情况吗？（如新装修、新家俱等） ①是        ②否
7．有哪些家电污染？（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其它 ）

健康体检检测表（附贴）
第一次体检
第二次体检
第三次体检

健康管理评定表

观察项目
基础调查
综合性诊疗后情况
观察时间

饮食量

运动量

总消耗量

身高

体重

BMI

腰围

臀围

血压
高压

低压

血糖
餐前：

餐后：

随机：

血脂
总胆固醇

甘油三酯

高密度脂蛋白

低密度脂蛋白

用
药
情
况
1、

2、

3、

4、

保
健
品

1、

2、

3、

4、

药费 元∕月

保健品费用 元∕月

备
注

健康生活方法指导
诊疗情况

诊疗方案
1.饮食诊疗

2.运动诊疗

3.药品诊疗

4.其它

诊疗情况

诊疗方案
1.饮食诊疗

2.运动诊疗

3.药品诊疗

4.其它

诊疗情况

诊疗方案
1.饮食诊疗

2.运动诊疗

3.药品诊疗

4.其它

诊疗情况

诊疗方案
1.饮食诊疗

2.运动诊疗

3.药品诊疗

4.其它

其它检测汇报