医院检验科质控员工作手册模板.docx
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运城现代妇科医院 检验科质控职员作手册 医技科室室内、室间质控 科室责任人: 刘继霞 质控员: 侯璐庆 王亚娟 樊钰 填写说明及要求 1、“院级考评”要求质控员参考质控科下发《医院质量简报》相 应考评组相关本科室此项质控包含奖罚情况,写出问题分析、 改善方法及上个月问题追踪。 2、“质控总结”包含院级考评和自查总结。 3、“上个月问题追踪”为上个月自查或(及)院级考评发觉问题在 本月情况。 4、质量管理为实时质控,要求质控员随时发觉问题立即统计并总结。 5、请质控员根据检点表认真做质控。 6、每个月质控小结写完后请质控员立即签字。 医技科室室内、室间质控职员作职责 在科主任率领下开展工作,完成各项质量和安全管理工作任务,做好工作统计,认真开展室内质控,定时评价室内室间质控,发觉问题立即处理,促进连续改善。 本年度培训计划: 检验科室内、室间质控评价标准 一、试验室质量和安全管理关键项目: 1、由科主任和含有资质质量控制人员组成质量和安全管理小组,组成人员结构合理,有明确职责。 有□ 无□ 2、有质量和安全管理计划并组织实施。 有□ 无□ 3、建立质量体系文件,包含质量手册、标准操作规程和统计表格等。 是□ 否□ 4、有质量和安全监控指标,并定时进行量化评定。 是□ 否□ 5、相关人员知晓本岗位职责要求。 是□ 否□ 6、质量体系完整,能监控分析前、中、后关键步骤。 是□ 否□ 7、有质量和安全管理完整资料,表现连续改善成效。 是□ 否□ 8、试验室和护理部、感控科共同制订完整标准采集运输指南,临床相关人员能够方便获取。 是□ 否□ 9、试验室有明确标本接收、拒收标准和步骤、保留标本接收和拒收统计。 有□ 无□ 10、对标本全程跟踪,检验结果回报时间(TAT)明确可查。 是□ 否□ 11、标本处理和保留专员负责,标本废弃有统计,存放标本冰箱有温度二十四小时监控。 是□ 否□ 12、对临床相关人员定时培训。 是□ 否□ 13、试验室和护理部、感控科管理部门有监管步骤和统计。 有□ 无□ 14、依据监管情况,针对存在问题落实整改方法。 是□ 否□ 15、标本采集、运输规范,标本合格率≥95%。 是□ 否□ 16、标本交接统计完整,标本保留符合规范。 是□ 否□ 17、室内质控覆盖试验室全部检测项目及不一样标本类型。 是□ 否□ 18、确保每检测批次最少有一次室内质控结果。 是□ 否□ 19、制订试验室内质控规则。 是□ 否□ 20、室内质控汇报有责任人签字。 是□ 否□ 二、室内室间质控关键项目: 1、临床化学、免疫学、血液学和凝血试验质量控制步骤。 有□ 无□ 2、血涂片评价和分类计数质量控制步骤。 有□ 无□ 3、细菌、分歧杆菌和真菌监测质量控制步骤。 有□ 无□ 4、尿液分析和临床显微镜检验质量控制步骤。 有□ 无□ 5、采取质量控制判别病毒判定试验中错误检验结果。 是□ 否□ 6、病毒判定试验室须保留相关统计。 是□ 否□ 7、对未知标准进行血清学监测时,须同时进行已知滴度血清阳性质控和阴性质控。 是□ 否□ 8、定时评定室内质控各项参数及失控率。 是□ 否□ 9、有效处理失控,应具体分析失控原因,处理方法及评定临床影响,提出预防方法。 是□否□ 10、室内质控文件齐全,统计完整,依据失控原因分析,连续改善检验质量。 是□ 否□ 11、明确无法提供对应评价计划项目标目录/清单。 是□ 否□ 14、对无法提供对应评价计划项目,应有替换评定方案。 有□ 无□ 15、制订并严格实施临床检验项目标准操作规程和检验仪器标准操作、维护规程。 是□ 否□ 17、使用仪器、试剂和耗材应该符合国家相关要求。 是□ 否□ 18、对需要校准检验仪器、检验项目和对临床检验结果又影响辅助设备定时进行校准。 是□ 否□ 19、有专员负责仪器设备保养、维护和管理。 是□ 否□ 20、有定时校准、维修维护统计。 是□ 否□ 21、仪器设备规范操作合格率100%。 是□ 否□ 22、有要求对全部POCT项目开展室内质控,并参与室间质评。 是□ 否□ 23、定时对POCT结果进行比较,并包含大型仪器检测结果和各POCT点之间比对并明确比正确许可偏倚。 是□ 否□ 24、对超出许可范围应立即进行校准和纠正,有工作统计。 是□ 否□ 25、POCT项目比对≥100%。 是□ 否□ 26、建立试验室信息管理系统,和医院信息系统联网。 是□ 否□ 27、试验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 是□ 否□ 28、提供自动取化验单汇报系统。 是□ 否□ 29、标本使用条形码管理。 是□ 否□ 30、试验室数据最少保留3年以上在线查询资料。 是□ 否□ 一月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 一月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 二月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 二月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 三月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 三月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 四月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 四月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 五月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 五月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 6月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 六月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 上六个月工作总结: 七月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 七月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 八月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 八月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 九月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 九月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 十月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 十月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 十一月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 十一月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 十二月份室内、室间质控院级考评总结分析及科室质控 自查工作统计 院级考评发觉问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改善方法 上月问题追踪(院级考评) 本月科室自查内容 第1、2周 检验内容: 存在问题: 第3、4周 检验内容: 存在问题: 十二月份室内、室间质控工作总结 关键问题 改善方法 上个月问题追踪 下个月质控关键 整年工作总结:- 配套讲稿:
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