创建二级甲等综合医院实施专业方案.docx

富源阳光医院
创建二级甲等综合医院实施方案
（初 稿）

我院经过八年发展，已初步含有申报国家二级综合医院条件，经医院董事会研究决定：为提升我院综合实力，从12月13日起，正式开启创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）工作。
医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提升医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提升医院管理水平和服务效率，愈加好地满足广大群众看病就医需求，依据《二级综合医院评审标准（卫生部）》等文件要求，结合我院实际，制订本方案。

一、指导思想
紧密围绕医院能力建设，加强步骤管理，全院动员，提升各项工作质量，推进医院科学建设，构建友好医院，全方面达成二级甲等医院评审标准要求。经过二级医院创建达标，深入完善医院管理长久有效机制，提升医院整体实力，促进医院可连续发展。

二、目标任务
我院计划参与二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全方面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良职员队伍和合理人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全方面协调、可连续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。努力争取在12月底以前经过省级评审委员会对我院二甲评审验收。

三、评审内容
依据《二级综合医院评审标准（卫生部）》，二级综合医院评审指标有以下内容：
1、评审关键关键有医院依法执业，医院功效定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准及指标：
二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。其中：医院管理200分，医疗质量和医疗安全管理395分，医院感染管理和连续改善85分，护理管理和质量连续改善110分，医技科室管理160分，关键统计指标50分。
评审总分≥900分定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为丙等。

3、多以进行现场考评为主：
（1）组织全院中层以上干部参与相关法律法规管理和相关知识考试（包含科主任、护士长）参与人员不少于20人。
（2）组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考评。
（3）对医务人员进行问卷、面试提问考评，对患者及其家眷进行问卷调查。
（4）查看医院文件、病案等相关资料，包含文字、图片、视频资料等。
（5）对医院设施，设备等情况进行实地查看。
（6）临时通知受检医院接收急诊、会诊演练。
（7）首先听取医院汇报，分组检验（管理组，临床Ⅰ、Ⅱ组，护理组）进入科室听取科主任汇报并实地察看。

四、成立组织、明确职责
为加强对医院创建二级综合医院工作组织领导，经领导班子会议研究，决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小组”，全方面负责创建二级综合医院工作领导指挥、组织实施工作。
1、成立创建工作领导小组
组 长：肖 雄
副组长：王 俊
成 员：王维礼、张金江、赵 英、彭朝玉
创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室（简称创等办），办公室设在王维礼副院长办公室。
主　任：王维礼
副主任：张金江
成　员：李小荞、李　方、彭朝玉、林　青、肖　泽、韩　丽。

2、创建二级综合医院领导小组职责：
（1）、创建工作实施关键领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责工作责任制。
（2）、创建二级综合医院领导小组，全方面负责我院创建二级综合医院工作领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作督导协调，考评、自评、初评、报评、迎检等工作。
（3）、创等办在医院创建领导小组领导下，负责创建二级综合医院具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检验考评创建工作，搜集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需多种相关资料。创等办依据工作需要随时可抽调相关工作人员。
（4）、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，依据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，立即进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检验考评力度，作好资料搜集整理、建册归档工作。
（5）、全院各科室在医院创建领导小组统一布署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
（6）、依据医院阶段性工作关键，利用宣传栏、网络、电视、微信等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”创建二级综合医院浓厚气氛。
（7）、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开多种会议，研究分析重大事项，制订工作策略。
（8）、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合医院进展情况，方便取得上级部门支持和帮助。

3、分设创建工作小组
依据考评标准累计七章节指标，每章设置工作小组，负责完成该章评审任务。
（1）第一小组由王维礼 负责。
组员：张金江、赵英、李小荞、李方。
评审内容：医院功效和任务。
（2）第二小组由张金江负责。
组员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。
评审内容：医院服务。
（3）第三小组由王俊负责。
组员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。
评审内容：患者安全目标。
（4）第四小组由肖雄负责。
组员：王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王浩、张富华、孙娅丽、韩丽。
评审内容：医疗质量安全管理和连续改善。
（5）第五小组由彭朝玉负责。
组员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。
评审内容：护理管理和质量连续改善。
（6）第六小组由张金江负责。
组员：王维礼、李小荞、林青、肖泽。
评审内容：医院管理。
（7）第七小组由赵英负责。
组员：林青、李方、李小荞、韩丽、杨春丽、赵晨。
评审内容：医院运行、医疗质量和安全监测指标。

3、各科室创建工作小组
急诊科 组长：李方
副组长：朱菜芬
组员：全科职员
内 科 组长：唐世华
副组长：朱霞
组员：全科职员
外 科（含皮肤科） 组长：瞿聪
副组长：王立明、谢玲
组员：全科职员
妇产科 组长：彭朝玉
组员：胡惠、李稳莲、陈燕
儿 科 组长：（暂缺）
组员：（暂缺）
眼耳鼻喉科 组长：（暂缺）
组员：（暂缺）
口腔科 组长：（暂缺）
组员：（暂缺）
传染科 （未设，和县人民医院合作）
康复理疗科 组长：杨斌
组员：李芳芳、代玲、高富强、张梦
中医科 组长：杨斌
组员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳
预防保健科 组长：（暂缺）
组员：
中西医结合科 组长：（暂缺）
组员：
麻醉科 组长：韩丽
组员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦
功效科 组长：孙娅丽
组员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华
检验科 组长：周波
组员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英
影像科 组长：张富华
组员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华
药剂科 组长：杨春丽
组员：黄艳芳、孙梅、叶锐
职责：根据《二级综合医院评审标准（卫生部）》，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”（“三基”即：基础理论、基础知识、基础技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严厉作风）培训，严格实施诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。

4、明确分工，责任到人
（1）《二级综合医院评审标准（卫生部）》各项考评指标，分别指定专员负责，责任到人，每位责任人要根据评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检验。
（2）每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工作，负责搜集、编写整理二甲评审所需必备资料。
（3）住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。
（4）每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考评准备工作，负责到时接收现场操作考评，回复提问。

五、实施步骤
结合我院创建工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间确定在6月前。申报评审医院等级时间确定在12月前，创建工作采取分阶段按计划组织实施。
第一阶段：宣传动员、健全组织。12月15日～6月30日
1、制订创建国家二级甲等医院实施方案，医院成立创二甲工作领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。
2、召开全院创建二级甲等医院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展关键意义，部署实施方案、各阶段工作安排及工作要求，调动全院每一位职员主动性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。
3、组织各职能、临床、医技科室工作人员认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（卫生部）》等标准措施细则精神实质及目标要求。依据标准措施细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职员作。
4、全院各科室根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，成立科室创建小组，制订创建工作计划、月工作安排和落实方法。
5、组织创二甲相关组织机构责任人到优异二甲医院参观、学习优异经验，以提升管理水平和能力。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。7月1日～12月31日
1、在原有日常工作基础上，制订创建工作进度时间表，深入明确工作关键，将任务、指标分解细化到科室，各科室依据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制订并组织本科室创建工作。抓好各项工作落实。
2、对照《二级综合医院评审标准（卫生部）》及各创建组织责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全方面自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制订达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。
3、各创建工作小组及各科室，必需根据本科室制订达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每个月有工作关键，每个月进行检验考评，对检验中出现问题和不足，立即提出整改方法。
4、医院创建领导小组，依据《二级综合医院评审标准（卫生部）》，定时（每2月一次）进行全方面检验，并将检验结果立即反馈给各科室，督促其限期整改。

第三阶段：院内自查自评阶段。1月1日～3月31日
1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检验、梳理、评定，提出整改方法。各创建工作组和各科室依据达标工作实施情况，要有计划地进行自查，不停地查漏补缺。
2、各项必备资料归档完成，邀请市内相关教授来院检验、指导，针对存在问题及微弱步骤，对我院创建工作进行全方面评定，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会评审方法，进行一次全院性达标自查，对全院达标工作进行全方面考评验收。依据自查考评验收情况，深入查漏补缺。
3、创等办搜集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。

第四阶段：迎检验收。4月1以后
1、依据自查情况，医院写出自评汇报，填写好二级甲等医院申报材料呈报省市等级医院评审委员会。
2、对没有达标项目采取有效方法，快速全方面整改，明确整改时限。
3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职员以良好精神面貌、优质服务、精湛技术，迎接省市医院评审委员会教授对我院考评评审。

六、工作要求
1、综合医院等级评审标准，意在建立医院科学长久有效管理机制，促进医院日常规范有效管理、医疗质量和安全连续改善，推进医院各方面水平和自我改善能力提升，最终营造一个高质量、安全医疗环境。各科室要根据二级甲等医院评审标准要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规实施、连续改善工作中不足。经过创建二甲医院，根据标准要求理顺并规范各科室、各部门管理并形成常态，促进医院各方面工作可连续发展。
2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考评奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目标情况发生。各分管领导、各职能科室依据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理和创建力度，立即进行部署、落实、指导，每七天有督查考评，了解掌握创建二甲工作中专题内容和进展情况。对全院职员及中层干部在创建工作中表现，立即进行统计，对未完成医院各阶段工作任务科室责任人，按相关要求进行严厉处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出集体和个人给予表彰奖励，也将作为各级干部及全院职员晋级、晋职关键依据。医院建立三十万元创“二甲”奖励基金，凡完成所分解任务总分值90%以上工作组，可取得该奖励基金1万元奖励（其中奖励组长4000元），超出一个百分点增加500元。
3、创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实推行好职责，真抓实干，不走过场，确保政令通畅和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院因为工作量大，包含到医院工作方方面面，需要全院各科室、全体职员共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲综合医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格根据评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职员要以饱满热情、认真态度、扎实工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利经过。

富源阳光医院
创建等级医院办公室

二〇一四年十二月二十四日