护理应急专项预案及作业流程.doc
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1、一、患者发生紧急状态时护理应急预案及流程(一) 住院患者突然发生病情变化时应急预案及流程 1、应及时告知医生。2、及时将急救车及急救用品推至床旁。 3、积极配合医生进行急救。4、患者家属不在场时告知患者家属。 5、某些重大急救或重要人物急救,应按规定及时告知医务科或院总值班。住院患者突发病情变化告知主管医生或值班医生 告知患者家属重大急救或重要人物抢救将急救车推至床旁积极配合医生急救告知医务科或院总值班(二)患者突然发生猝死时应急预案及流程1、发现后及时急救,并将急救车推至床旁,同步及时告知值班医生、医务科或行政总值班、护士长、科主任,必要时告知上级领导。2、告知家属。3、如患者急救无效死亡,
2、做好尸体护理,家属能在短时间到院,家属到院时再告知殡仪馆。如无家属或暂时无法联系到家属时,向医务科或院总值班报告后再解决。5、做好完善病情记录及急救记录。6、在急救过程中,要注意对同室患者进行保护。发现猝死及时急救,同步告知医生急救时注意保护同室病人告知家属(可委托旁人告知)向科主任、护士长(必要时向院行政总值班/医务处)报告急救通过急救有效,继续监护、治疗急救无效,医生宣布病人死亡尸体护理,家属到医院后送殡仪馆(三)患者有自杀倾向时应急预案及流程 1、发现患者有自杀念头时,应及时告知医生,必要时向上级领导报告。 2、做好必要防范办法。 3、告知患者家属,开放病人规定家属24小时陪护,患者身边
3、不可无人,家属如需要离开患者时应告知值班护理人员。 4、详细交接班,同步多关怀患者,精确掌握患者心理状态。 发现患者有自杀倾向应及时向护士长报告,告知主管医生,必要时向医务科、行政总值班报告。做好必要防范办法,防止意外。告知家属,开放病人规定24小时陪护,家属如需要离开患者时应告知在班医护人员。加强病房巡视每班重点详细交接班,同步多关怀患者,精确掌握患者心理状态,予以心理疏导。记录病人反映及防范办法(四)患者自杀后应急预案及流程 1、发现患者自杀,应及时告知医生,推急救车与医生一同奔赴现场。 2、评估患者受伤限度,判断患者与否有急救也许,如有也许应及时开始急救工作。 3、保护现场(病房内及病房
4、外现场)。 4、报告医务科或院总值班,服从领导安排解决。5、协助主管医生告知家属。 6、配合院领导及关于部门调查工作。 7、做好各种记录。评估l 判断自杀行为致病人受伤限度l 评估病人有无生命危险1. 将病人及时安顿于安全环境。如发现心跳、呼吸骤停,应及时行心肺脑复苏。2. 依照病人受伤状况及时作出对症解决。及时告知医 生告知家属防止再度发生:1. 争取家属理解与配合。2. 向患者提供心理支持。3. 采用必要防范办法。排除危险因素:1.采用恰当办法,防止意外再次发生。2提供心理危机干预。3.去除环境中不安全因素。确认有效医嘱并执行:1. 按医嘱及时执行。2. 依照不同伤害限度,作出对症解决。(
5、五)患者坠床 / 摔倒时应急预案及流程 1、患者不慎坠床摔倒,及时推急救车奔赴现场,同步立即告知医生。 2、对患者状况做初步判断,如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。3、医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息,遵医嘱进行对的解决。4、如病情容许,将患者移至急救室或患者床上。5、遵医嘱开始必要检查及治疗。6、协助医生告知患者家属,必要时向上级领导报告。7、认真记录患者坠床摔倒通过及急救过程。发现患者坠床 / 摔倒时护士及时评估患者病情:判断病人有无骨折、出血等状况。评估病人有无意识、呼吸、脉搏等生命体征变化协助病人分析跌倒因素,并向病人做宣教指引,提高病人自我防范意识,尽量避免再次跌倒。
6、认真记录患者坠床摔倒通过及急救过程。加强巡视,及时观测采用办法后效果,直到病情稳定。精确书写护理记录,认真交班。及时告知医生紧急解决:1.及时将病人妥善安顿。2.依照病人受伤状况作针对性解决。3.心理安慰。遵医嘱开始必要检查及治疗向上级领导报告并告知患者家属(六)患者走失时应急预案及流程1、发现患者外逸时,留工作人员负责管理既有病人,其她人员及时寻找,及时告知科主任、护士长并向护理部、医务部、保卫科等报告。2、评估患者当前也许去向,采用紧急办法,护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽量外出寻找,所在科室应及时与家属获得联系,谋求家属协助和支持。3、必要时,与公安派出所获得联系,协助寻找所在病人
7、下落。4、必要时,新闻媒体上刊登寻人启事。 5、患者返回后及时告知有关查找人员,由主管医生及护士长按医院关于规定进行解决。6、在护理记录中如实记录寻找患者过程,科室进行讨论。 发现患者走失及时报告主管医生告知护士长、科主任,科室组织人员寻找告知家属寻找及时上报医务科、护理部,夜间必要时告知院行政总值班并继续寻找。做好家属解释工作,继续寻找,直到有下落为止。1. 必要时,与公安派出所获得联系,协助寻找所在病人下落。2. 必要时,新闻媒体上刊登寻人启事。1、病人返院后及时告知有关寻找人员并查明外走因素2、 提供心理协助3、 加强监护如实记录寻找患者过程,组织全科讨论,吸取教训,严格病人外出管理制度
8、。(七)患者发生输血反映时应急预案及流程1、 患者发生输血反映时,应及时停止输血,换管输入生理盐水,维持静脉通道。保存血袋。2、 报告值班医生,配合医生进行紧急救治;保存未输完血袋及输血管,以备检查。3、 遵医嘱予以抗过敏药物,必要时报告护士长。4、 病情紧急患者准备好急救药物及物品。 5、密切观测患者病情变化并做好记录,安慰患者,减少患者焦急。 6、按规定填写输血反映报告卡,上报检查科。 7、怀疑溶血等严重反映时,将保存血袋及抽取患者血样一起送检查科,必要时医患双方共同封存输血用物,由医方保管。 8、加强巡视及病情观测,做好急救记录。 怀疑溶血等严重反映时,将保存血袋及抽取患者血样一起送检查
9、科。护士长应及时报告医务科及护理部。患者发生输血反映应及时停止输血,换输生理盐水,维持静脉通道,保存血袋。报告医生,并报告护士长。普通反映:密切观测病情变化。病情危重时准备好急救药物及物品,配合医生进行紧急救治,遵医嘱给药,予以氧气吸入。按规定填写输血反映报告卡,上报检查科。加强巡视及病情观测,安慰患者,减少患者焦急,精确做好急救记录。(八)患者发生输液反映时应急预案及流程1、及时更换液体及输液器,维持静脉通路。2、及时报告主管医生或值班医生。3、积极配合医师对症治疗、急救。如寒战者予以保暖、高热者予以冰敷,必要时吸氧,并按医嘱给药物解决。4、按医嘱留取标本及抽血培养。5、检查液体质量,输液瓶
10、与否有裂缝,瓶盖与否有松脱;用消毒巾、胶袋,把输液瓶(袋)连滴管、针头包好,放冰箱保存,记下药液名称、剂量、厂家、批号,与药剂科联系,待药剂科转交有关部门抽样检查。6、如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时,医务人员与患者或家属共同封存输液用物,并由医方保管。7、上述各项均应填写输液反映报告表,上报药剂科。 及时停止输液,重新更换液体和输液器,维持静脉通路。发现患者浮现输液反映及时报告医生,并按医嘱给药,必要时配合医生进行急救加强观测并做好护理记录,记录患者生命体征、普通状况和急救过程。保存药液送药剂科,必要时取发生反映药液及输液器送检,同步取相似批号液体、输液器和注射器分别送检。发生输液反映
11、应及时填写输液反映报告表,并向药剂科等有关部门报告。(九)患者发生静脉空气栓塞应急预案及流程1、 发现输液器内浮现气体或患者浮现空气栓塞症状时,及时停止输液,将患者置左侧卧位和头低脚高位,同步予以氧气吸入。2、 更换输液器或排空输液内残存空气。同步告知主管医生及病房护士长。3、 密切观测患者病情变化,配合医生积极急救。4、 做好护理记录。发现输液器内浮现气体或患者浮现空气栓塞症状时认真做好护理记录及时停止输液,将患者置左侧卧位和头低脚高位,同步予以氧气吸入。同步告知主管医生及病房护士长。密切观测患者病情变化、配合医生积极急救。更换输液器或排空输液内残存空气。(十)输液过程中浮现肺水肿应急预案及
12、流程1、发现患者浮现肺水肿症状时,及时停止输液或将输液速度降至最低。2、将患者安顿至端坐位,双下肢下垂,以减少回心血量,减轻心脏承担。3、及时与医生联系进行紧急解决。4、加压给氧,减少肺泡内毛细血管渗出,同步湿化瓶内加入2030酒精,改进肺部气体互换,缓和缺氧症状。5、遵医嘱予以镇定、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎,每隔510分钟轮流放松一侧肢体止血带,可有效地减少回心血量。7、 密切观测病情,认真记录急救过程。8、 患者病情平稳后,加强巡视,重点交接班。及时与医生联系进行紧急解决输液过程中浮现患者肺水肿及时停止输液或将输液速度减慢至最低,保存静脉通路将患者安顿为端坐位,双腿下垂
13、,以减少回心血量,减轻心脏承担加压给氧,湿化瓶内加入20%30%酒精遵医嘱予以药物治疗必要时,进行四肢轮流结扎认真做好病情及急救过程记录患者病情平稳后,加强巡视并重点交接班。(十一)患者发生噎食时应急预案及流程1、当发现患者发生噎食时,迅速撑开患者口腔,用手指掏出食物,或用汤匙刺激患者咽喉部引吐,或置病人俯卧,头低45度,拍击胸背部,促其吐出食物,并及时告知医生。2、或用Heimlic手法等,必要时环甲膜穿刺。详细操作见附页。3、监测生命体征,如浮现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常,在采用简易呼吸器维持呼吸同步,报告医生,急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。4、必要时遵医嘱开放静脉通路,备好
14、急救仪器和物品。5、告知家属。6、做好护理记录。患者发生噎食后告知医生 意识丧失者苏醒者 排出异物:l 勉励咳嗽l 拍背法l Heimlic手法l排出异物:l 手指清除法l Heimlic手法l 吸引清除气道异物l 急诊喉镜/支气管镜取异物l 环甲膜穿刺必要时吸氧心跳呼吸骤停:CPR及时清理口腔内痰液、呕吐物等告知家属并向家属交待病情做好记录附页:用Heimlic手法急救:详细操作办法:意识尚苏醒患者可采用立位或坐位,急救者站在患者背后,双臂环抱患者,一手握拳,使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中线脐上某些,另一只手手掌压在拳头上,持续迅速向内、向上推压冲击610次(注意不要伤及肋骨)。对昏迷倒
15、地患者采用仰卧位,急救者骑跨在患者髋部,按上法推压冲击脐上部位。此法突然增大了腹内压力,抬高膈肌,使气道压力瞬间迅速加大,肺内空气被迫排出,使阻塞气道食物上移并被驱出,故又称为“余气冲出法”。如果无效,隔几秒钟,可重复操作一次,可持续操作56次。Heimlic手法是缓和噎食及窒息有效急救办法,医护人员应熟悉掌握。环甲膜穿刺:如果噎食部位较深或已窒息,应将患者就地平卧,肩胛下方垫高,头后仰,摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘中间部位即环甲韧带(在喉结下),用粗针头(1218号)稳准地刺入气管内,可暂缓缺氧状态,以便争取急救时间。(十二)患者发生冲动时应急预案及流程1、当发现患者突然冲动,护士应沉着、
16、冷静,用语言安抚患者,及时告知医生,必要时谋求助助。2、及时转移周边病人及危险物品,组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生,患者身上如有危险物品予以清除,必要时按医嘱予以约束,安慰患者及家属。3、监测生命体征,遵医嘱予以镇定药物。 4、护士应守护在病人身边防止病人误伤。 5、病人安静后及时予以解除保护,并做好记录。 患者突然冲动时理解冲动因素,提供心理援助告知医生,必要时谋求助助及时转移周边病人及危险物品,组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生护士沉着、冷静、用言语安抚患者清除患者身上危险物品,按医嘱约束保护病人守护在病人身边,防止病人误伤病人安静后,及时予以解除保护,解释保护必要性,冲动危险性,
17、防止再度冲动,保证病人安全,并做好记录。(十三)住院患者发生消化道大出血时应急预案及流程1、 发生大出血时,嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧,防止呕出血液吸入呼吸道。2、 即告知医生,备好急救车、负压吸引器、麻醉机、三腔二囊管等急救设备,积极配合急救。3、 迅速建立有效静脉通路,遵医嘱实行有效输液输血及应用各种止血治疗。4、 及时清除血迹、污物。5、 予以氧气吸入。6、 注意保暖,做好心理护理。关怀安慰患者。7、 严密观测监测患者心率、血压、呼吸和神志变化,必要时进行心电监护。8、 精确记录出入量。观测呕吐物和大便性质、颜色、量、次数。有异常及时报告医生,并配合解决。9、 纯熟掌握三腔二囊管操作
18、和插管先后观测护理。10、遵医嘱进行冰盐水洗胃:生理盐水维持4,一次灌注250ml,然后抽出。重复多次,直至抽出液清澈为止。11、 采用冰盐水洗胃仍出血不止者,按医嘱胃内注入去甲肾上腺素溶液,即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg,30分钟后抽出,每小时一次,可依照出血限度改进,逐渐减少次数,直至出血停止/夹闭。12、 认真做好护理记录,加强巡视和交接班。患者发生消化道大出血时应急流程:住院患者发生消化道大出血时病人浮现呕血、黑便、胸闷、心悸等状况血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧,稳定患者情绪。告知医生建立两条有效大静脉通路,遵医嘱实行配血及有
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