三级甲等医院评审工作细则.doc
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1、三级甲等医院评审细则三级甲等医院(简称“三甲医院”),是依照中华人民共和国现行医院分级管理办法等规定而划分医院级别之一。三级甲等医院是中华人民共和国除国家特殊医院以外最高级别医院。是中华人民共和国内地对医院实行“三级六等”划分级别中最高一级。考核重要项目涉及医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率,民营医院也可以参加级别评估。三级医院:(病床数在501张以上)是向几种地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教诲、科研任务区域性以上医院。甲等:按分等评分原则获得超过900分为甲等。中文名 :三级甲等医院简称 :三甲医院类别 :医院级别之一三级医院原则 :病床数在501张以上、面向多地区甲
2、等原则 :按分等评分原则获得超过900分三级甲等医院评审细则1基本资质3基本条件3配备规定4评审原则5一、医院功能与任务(50分)5二、科室设立(30分)6三、人员配备(30 分)7四、医院管理(140分)7五、医疗管理与技术水平(480分)9六、教学、科研管理与水平 (105分)12七、思想政治工作与医德医风建设(65分)12八、记录指标(100分)13基本资质基本条件三级甲等医院标记三级医院:(病床数在501张以上)是向几种地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教诲、科研任务区域性以上医院。甲等:按千分制,分等评分原则获得超过900分为甲等。1详细条件如下:1 医院应有正式病房和一定数
3、量病床设施。以实行住院诊断为主,普通设有相应门诊部;2 应有基本医疗设备,设立药剂、检查、放射、手术及消毒供应等医技诊断部门;3 应有能力对住院病人提供合格与合理诊断、护理和基本生活服务;4 应有相应、系统人员编配;5 应有相应工作制度与规章制度;6 应有相应医院文化。配备规定床位住院床位总数501张以上。科室设立(一)临床科室:至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、防止保健科;(二)医技科室:至少设有药剂科、检查科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应临床功能检查室。人
4、员(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员;(二)每床至少配备0.4名护士;(三)各专业科室主任应具备副主任医师以上职称;(四)临床营养师不少于2人;(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数比例不低于1%。房屋(一)每床建筑面积不少于60平方米;(二)病房每床净使用面积不少于6平方米;(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备(一)基本设备:给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能急救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器
5、肺功能仪。支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存储、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。(二) 病房每床单元设备与二级综合医院相似;(三) 有与开展诊断
6、科目相应其她设备。六、制定各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或承认医疗护理技术操作规程,并成册可用。七、注册资金到位,数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门拟定。评审原则医院级别评估重新启动后还采用三级六等划分级别,评审坚持“六重三不”原则,即重服务、重管理、重质量、重安全、重基本、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假,民营医院可以与公立医院平等参加级别评估。考核重要项目涉及医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制,900分以上评为三级甲等,750分900分评为三级乙等,600分750分评为三级丙等。医院级别不搞终身制,实行动态管理。此外,本次医疗质量综合考核原
7、则突出了“以病人为中心”服务理念,规定医院必要定期征集病人意见,每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊断等,规定化验室检查报告在24小时内出成果,还要有收费价格公示,提供费用查询,实行费用清单制度。三级综合医院评审原则一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面持续医疗护理、防止保健和康复医疗服务。1在高质量综合性医疗服务基本上,提供高水平专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊。2有足够医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外地区或省。3按国家关于规定,参加本地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配
8、合急救中心迅速做出应急反映,承担灾害事故紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。4开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指引社区医疗、护理、康复医疗服务。(二)教学科研(15分)1承担高等医学院临床教学和实习,能培养高档临床医学人才。并承担二级医院技术骨干临床专业进修任务。2承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。(三)业务技术指引(10分)履行对下级医疗机构技术指引是医院职责和义务,建立经常性技术指引与合伙关系,协助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才。完毕本地卫生行政部门卫生或支农工作。(四)防止保健(5分)1开展健康教诲2承担本地卫生行政部门交办防止保健,重要慢
9、性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)临床流行病学调查和防治工作。3参加都市初级卫生保健工作。二、科室设立(30分)医院科室设立应与其功能、任务和规模相适应。职能科室设立应符合精简、高效原则,适应管理工作需要。业务科室应在医疗机构设立规划指引下和整体发展基本上,加强专科建设,某些一级科室实行二级分科,突出专科优势。(一)临床科室(20分)1一级专业科室应符合医疗机构基本原则及本地医疗设立规划规定。2二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:
10、应妇科、产科、筹划生育等专业科室。儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。3重点专科重点专科应根据医疗机构设立规划设立。全院应有3个以上重点专科。每重点专科有20张病床。4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)(二)医技科室及其她业务科室(10分)除符合外,还应设信息记录室图书馆(室)三、人员配备(30 分)医院应配备与其功能、任务和规模相适应卫生技术人员及其她专业技术人员,除引应符合医疗机构基本原则外,还应满足下列条件:(一)实际从事临床护理工作在编护理人数不少于卫生技术人员总数50%,病床床位与病房护士之比不少于1:0.4,具备大专
11、以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数20%,护理部正、副主任,内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具备副主任护师以上技术职务,主管护师、护士构造合理(10分)(二)主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)(三)各一级科室和重点二级科室主任应具备主任医师技术职务,普通二级科室主任应具备副主任医师以上技术职务。(7分)(四)营养人员(具备营养士以上技术职务人员)与床位比为1:200 (4分)(五)输血科专业人员依照医院床位数、手术例数、用血量及工作实际状况拟定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院,恰当增长人员比例四、医院管理(140分)(一)组织管理(25分) 1医院应
12、有健全科学管理体系,各项管理工作均有专职或兼职人员负责。2认真贯彻执行国家关于法律、法规和国务院发布医疗机构管理条例及卫生部发布医疗机构管理条例实行细则、全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责,并结合医院实际,认真制定和不断完善医院工作制度,各级务类人员岗位职责和岗前教诲制度,并组织实行,加强原则化管理。3医院实行目的管理,应制定中、长期发展规划和年度筹划。作好执行进度发协调,检查、考核与评价。4建立健全院内、外监督制度,定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。5院长应全面掌握医院管理知识和技能,理解国内医院管理动态,强化科学管理意识;医院领导必要接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部
13、门管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室领导也要接受岗位培训6有在职人员培训筹划和经费7医院职工对院领导班子构造、合伙和工作满意度80%。(二)信息管理(22分) 1有健全信息管理组织和关于工作制度2图书馆中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要3档案管理按科技事业单位档案管理升级办法(国家二级)原则执行。4对医疗、病案记录、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。5各种记录、分析、编码及信息都必要擦却国家和部颁原则。6医院各项信息必要真实、完整 、精确并及时分析、反馈与运用。(三)财务管理 (15分) 1严格执行国家关于财会制度,加强财经律。2严格执行收费原则,实行重要服务项目
14、明码标价。3贯彻“勤俭办院”方针,加强经营管理逐渐开展成本核算。(四)设备管理(19分) 1有健全设备管理和维修组织,配备一定工程技术人员。2医院设备实行筹划管理,建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处在完好状态,提高使用效率,避免重复购买。3医院应重点保证医疗机构基本原则规定达到设备和其她基本要装备、急救设备、监护设备配备,购买贵重仪器设备要通过论证。关于大型设备按卫生部关于规定执行。4贵重设备要建立档案,专人管理。(五)总务管理 (19分) 1、健全总务管理制度岗位职责和工作制度2般物质实行定额管理 有健全采购验收 入库发放 报废等制度3积极、及时为医
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