放射科质量与安全管理工作专业方案.doc
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1、德江县人民医院影像科质量和安全管理工作方案1、成立有科主任、护士长及质量管理员参与质量和安全管理小组。2、指派专员为科室质量和安全管理员,分别具体负责技术、护理、诊疗具体质量和安全管理工作,并制订各岗位质量和安全工作职责。3、为确保放射科医疗和安全,放射科实施人员准入规范。4、严格实施放射科各设备技术规范、操作常规,影像诊疗汇报书写符合规范,以防范医疗差错。5、坚持集体读片和会诊制度。天天实施综合读片,每七天进行一次疑难病例讨论,由科主任或高年资医师主持,全科人员参与并作好统计。工作中碰到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊疗汇报,并由参与会诊上级医师审
2、核签发。6、从事放射诊疗不满三年住院医师诊疗汇报要经主治医师以上人员签发,全部住院医师CT诊疗汇报需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班诊疗汇报一定要注明“急诊汇报,以正式汇报为准”,并嘱患者第二天早上取正式汇报,以免错、漏诊。在值班中遇紧急疑难病例应立即要求上级医师回科会诊,或汇报科主任。凡被要求参与会诊同志均须无条件快速回科会诊。7、认真实施病例随访制度,病例随访制是检验诊疗质量、总结经验提升诊疗水平,积累科研教学资料一项关键方法。科内设专门登记本,每个月指派专员查阅病历,查对影像诊疗和手术病理及最终诊疗并进行登记。每个月下旬向科内通报随访情况,并进行回顾性读片,总结经验吸收教训
3、。8、认真书写诊疗汇报书。汇报书写要规范化,要按诊疗汇报书写要求和格式”书写诊疗汇报,读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否和申请单一致。有旧片者要和旧片作比较。承诺出汇报时间:X线汇报:急诊30分钟,一般2小时;CT汇报:急诊30分钟,一般2小时。早晨11点以后检验汇报顺延至下午2点30后,下午5点以后检验顺延至第二天早晨8点30分后。要求检验阳性率70,诊疗符合率90%。9、摄片技术、照片质量是X线诊疗质量控制关键步骤,也是作好受检人员防护工作关键步骤。医疗质量管理小组组员应帮助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改善技术提升照片质量。(1).每个月由技术质控员随机抽取20-50
4、张图像进行评片,实事求是地评判照片等级,作为技术考评依据,对质量不达标要分析原因,提出改善方法,并作好统计。为了能正确掌握标准,应定时组织学习X线影片质量标准,甲乙级片率要达成90%,达不到标准者按考评标准扣分。(2).摄片时要仔细认真,要求作到三查七对:查申请单:查对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。查患者:查对检验部位和脏器。查摄影条件:通常复查照片,应参考原照片。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。(3).CT扫描前要向患者解释扫描方法,摄胸片和腹部扫描要训练患者按指令屏气。(4).检验完成要整理好申请单,严格查对,发觉不符要立即纠正。通知患者取结果时间和地点,并立即正确地传送影
5、像。(5).危、急、重病人检验完后立即进行影像处理,并汇报诊疗医师,做好登记。10、做特殊造影或增强时,必需严格实施规章制度和操作规程,做好处理抢救过敏及毒性反应准备工作。尤其是护理人员思想上必需树立任何一个使用造影剂病人全部有发生副反应可能意念。 (1).检验前应具体了解和核实病人是否为高危人群,尤其是以往有过敏体质或过敏史,对危重病人(如恶病质、心、肝、肾功效严重受损害等),应和临床相关科室一起协商,决定能否进行增强检验。(2).检验前由护士向病人解释药品可能有副作用和过敏反应,并签署知情同意书。(3). 造影或增强检验时,操作人员应全程观察病人,不准离开病人,发觉有异常情况立即通知医师和
6、护士处理。(4)造影检验及增强扫描完成后,尽可能保留带连接管注射针在静脉内,并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开,预防出现造影剂延迟反应。(5).放射科护士负责管理科室内药品,立即更换补充,负责造影检验和增强扫描药品注射。负责院感管理工作。11、.CT扫描室和X线机房内应备有充足医技人员和病人用防护用具,实施多种防护规程,做好医患防护工作12、每个月28日组织抽查20-30份照片,对照片质量和诊疗质量,根据片质量标准和诊疗汇报规范进行评价,评价结果用于个人技术能力考评。二、放射科质量安全管理小组职责1、放射科成立以科主任为组长医疗质量管理小组,在院医疗质量管理委员会领导下开展工作,并对其负责
7、。2、落实医院医疗质量管理委员会建立操作规程,医疗质量标准及方法。3、建立多种设备、各项指标标准和评价方法,并组织实施。4、定时开展活动,每个月对本科室多种规章制度和操作规程实施进行监督检验,发觉问题立即处理,并将检验结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。5、对职能部门反馈质量问题立即进行落实整改。6、负责制订本科室预防医疗差错事故防范方法和汇报、检验、处理规范和步骤。7、每十二个月组织2次安全防护管理及质量控制管理再教育和培训,举行不少于1次安全事件处理演练。每十二个月一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考评8、质量和安全小组应利用质量管理工具开展质量和安全管理,表现
8、连续改善。放射科质量和安全管理小组名单及职责组长:代江副组长:王平荣 黎洪芳组员: 姜国华 舒朝华 刘安军 王祖高 田茂松 高芳丽 周鹏 罗涛 何波 杨蔚蔚 安兵 冉羽 邓红丽 张凌 技术质量管理:罗涛负责每个月技术评片,统计并统计图像优良率,督促投照质量改善,邓红丽负责CT投照质量,舒朝华负责DR投照质量。田茂松负责MR投照质量。诊疗质量管理: 王平荣负责MRI诊疗汇报审核;黎洪芳负责CT汇报审核;姜国华负责普放汇报审核;高芳丽负责病例随访追踪统计保管;何波、周鹏负责病例讨论统计保管,黎洪芳负责管理小组每个月质量安全检验统计保管。注射及药品管理: 张凌负责药品保管及使用期检验,造影剂检验知情
9、同意书保管。三、放射科人员准入规范1、独立从事放射科诊疗人员应含有大专以上学历,含有住院医师职称及执业资格。2、技术人员需含有中专以上专业学历或已取得放射科技师职称。3、放射科护士需含有中专以上学历和取得执业护士资格。4、CT、MRI诊疗和操作人员需含有CT、MRI上岗证。四、放射科技术操作规程(附后)五、放射诊疗汇报书写要求和要求一、放射诊疗汇报由电脑打印,其模板格式要求和质控要求一致。二、放射诊疗汇报书写应该使用汉字和专业医学用语。无正式汉字译名者,如以外国人姓氏命名或称呼征象、体征、疾病和综合征等能够使用外文。不用简略语及其它非正规词汇。三、放射诊疗汇报书写过程中出现错字或上级医师进行修
10、改后,重新打印,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。四、放射诊疗汇报书写后需有书写医师和审核医师署名。书写医师应为含有执业证书和专业上岗证住院医师或主治医师,审核医师应为含有执业证书和专业上岗证主治医师或副高和副高以上医师或教授。五、放射诊疗汇报必需注明检验时间和汇报时间,后者又分书写和审核二个时间。凡时间均应正确到月、日、小时和分钟。急诊汇报发出时间不超出检验完成后30分钟,门诊汇报发出时间不得超出检验完成后2小时,住院汇报发出时间不得超出检验完成后2个工作日。六、夜间或节假日急诊无审核医师审核汇报时,应在所发出急诊汇报显著处注明“此汇报为急诊临时汇报,应以正式汇报(次日发出)为准,请
11、次日到XX取正式放射诊疗汇报”或类似内容文字。七、门诊放射诊疗汇报和胶片由患者或其代表凭放射科出具单据或通知到指定地点领取。急诊患者放射诊疗汇报和胶片,由放射科送交送检医师,或患者本人,或患者陪同人员。八、为便于统一装订和规范管理,汇报单大小应采取A4纸张。九、放射诊疗汇报书写、审核、打印步骤审核汇报打印汇报初诊汇报1、负责审核患者姓名、年纪、性别、科别,查对和图像信息一致2、负责汇报和胶片打印1、负责审核患者姓名、年纪、性别、科别,查对和图像信息一致2、负责图像质量审核,不符合诊疗要求重照3、按诊疗汇报规范要求书写4、诊疗结果审核1、负责审核患者姓名、年纪、性别、科别,查对和图像信息一致2、
12、负责图像质量审核,不符合诊疗要求重照3、按诊疗汇报规范要求书写 六、诊疗汇报书写规范一、医学诊疗汇报格式,包含以下5项1、通常资料2、检验名称、检验方法或技术3、医学影像学表现4、医学影像学诊疗5、书写汇报医师署名。二、规范化医学影像学汇报书内容1、通常资料:姓名、性别、年纪、科别、住院号、病床、门诊号、影像号、检验日期、汇报日期。2、检验名称、检验方法或技术常规检验注明检验名称、特殊检验注明检验方法或技术。如X线检验应描述检验方法和体位。CT或MRI应描述平扫或增强,和具体扫描序列、参数和摄片情况;凡增强者不管CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方法、剂量、注射速率和延时等。3、医学影像学表
13、现(1)临床对医学影像诊疗所要求内容,即说明有没有临床疑似疾病表现或征象。如有,则应对所出现病变部位、大小、范围、密度、形态及其和周围组织关系等加以描述,并对该疾病应该或可能出现二没出现征象说明“未见”(2)临床所疑疾病以外阳性发觉:意外或偶然发觉“临床所疑疾病以外疾病征象,如骨外伤者所摄骨骼片上偶然发觉骨软骨瘤;正常变异表现;成像伪影;难以定性或可疑征象对有判别诊疗意义阴性征象加以描述医学影像诊疗医学影像诊疗有其不足。不一样疾病可有类似表现,同一疾病又可有不一样表现,而且随时间改变,病变可发生改变。所以,医学影像诊疗学要亲密结合临床资料,必需时要亲自检验患者,以提升诊疗符合率。医学影像诊疗为
14、整个医学影像检验结论,不少阅读汇报临床医师只读这一项。汇报书写者必需依据医学影像学表现恰如其分做出检验结论。诊疗结论通常分四种情况:正常或未见异常病变肯定,性质肯定病变肯定,性质不愿定。有多个可能性,依次说明可疑病变,所见表现不能肯定为病变,可能为变异或多种原因造成假象,需要补充检验,可在诊疗结论后提出提议,如提议增强或加做其它MRI序列。 5.医师署名 署名医师为此份汇报书责任人,如只有一名医师署名需由主治医师或主治医师署名,如书写汇报者为住院医师,则由上级医师审核后署名,高年资住院医师可由科主任或医院授权签发诊疗汇报。X线诊疗汇报书写格式一、胸部1、胸廓:是否对称,有没有畸形,骨骼情况2、
15、肺野:肺内血管纹理,肺内有没有病灶。如发觉病灶,要描述部位、形态、边缘、大小、有没有空洞等情况。3、肺门:正常、增大、有没有肿块等。4、纵膈:气管是否正中,纵膈有没有增宽及有没有肿块发觉等5、横隔:位置形态有没有改变,肋膈角和心膈角情况6、心脏:外形有没有异常改变,心胸百分比,各房室情况。二、心脏平片X线诊疗1、摄片位置2、胸廓:纵膈和横隔形态有没有异常。3、肺部:关键描述肺门、肺内动静脉血管纹理改变,有没有肺动脉高压或肺淤血等表现4、心脏:心外形增大类型、肺动脉段外形改变,各房室增大情况,食管左房压迹改变情况三、泌尿系统诊疗汇报1、平片:两肾轮廓、位置、形态和大小全尿路区域有没有钙化或结石样
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