创建二甲医院工作实施专业方案.doc

医院创建二甲医院工作实施方案

为了提升医院综合竞争力，迎接贵州省综合医院等级评审，依据各项考评指标，特制本工作实施方案。
医院等级是医院功效、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平综合标志，是医院综合竞争力表现。，贵州省将重新开启医院分级管理评审；我院经过多年发展，已含有创建二甲医院条件，从即日起正式开启创建二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划申请。为此，医院要求全院职员主动行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制订以下实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”关键思想为指导，全方面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提升各项工作质量，推进学科建设，构建友好医院，全方面达成二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院创建和达标，深入完善医院科学管理长久有效机制，提升医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。
二、目标任务
1、经过二甲医院创建和达标，深入完善医院科学管理长久有效机制，全方面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良职员队伍和合理人才梯队，提升县级医院能力建设，促进医院全方面、协调、可连续发展。
2、努力争取年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院评审。
三、组织确保
1、创建工作实施关键领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责工作责任制。
2、医院成立创建领导小组及创建办公室，全方面负责创建二甲医院工作领导、组织及协调工作。
3、创建办公室在医院创建领导小组领导下，负责创建二甲医院具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检验考评创建工作，搜集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需多种相关资料。
4、创建领导小组根据《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。
5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，依据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，立即进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检验考评力度，作好资料搜集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院创建领导小组统一布署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室责任人）具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职员，为创二甲医院作出贡献。
8、依据医院阶段性工作关键，利用网站、宣传栏、医院园地等多个形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 创二甲浓厚气氛。
9、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开多种会议，研究分析重大事项，制订工作策略。
10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院进展情况，取得支持和帮助。
四、工作步骤和要求
（一）学习动员阶段（10月至12月）
1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展关键性，部署实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职员主动性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职员认真学习，逐条领会《贵州省二级综合医院评审标准》（试行）目标要求，结合本院工作实际，找出差距，方便于整改。
3、各临床科室应紧密联络工作实际，认真学习《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），按《贵州省二级综合医院评审标准》（试行）要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
4、组织部分管理干部到相邻友好医院参观，学习优异经验，提升管理水平和能力。
5、各职能部门、各科室根据医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制订创建工作计划、落实工作方法、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职员深入学习《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），及医院实施方案，提升认识，深刻领会创建二级甲等医院关键性和必需性。
（二）组织实施阶段（1月至6月）
1、职能部门要加强检验考评。各职能科室根据《贵州省二级综合医院评审标准》（试行）要求，结合医院各项管理制度，加大管理力度，根据科室职能，抓好、落实好以下工作，每个月有工作关键，每个月检验考评。
（1）全方面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设和发展关键理念，医院每位职员要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格实施医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范和常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，深入完善考评约束机制，坚持实施医院—职能部门—科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决议，认真推行院务公开，充足发挥各级管理干部和全院职员主动性，加强协作和协调，充足发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实施综合目标长久有效管理。充足发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会职能和作用；医院及科室质量管理组织要充足推行职责，根据“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全方面提升工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺点管理作为最基础管理手段，以查找缺点为手段，以整改缺点为目标，强化零缺点意识，对生命高度负责，全方面提升医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强关键学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团体”三位一体管理模式，协同各学科团体管理，强力推进医院整体技术水平提升，促进医院各学科可连续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理要求；深入加强住院环境、后勤配套实施改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好就医和工作环境。
（8）强化培训，提升职员整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，深入强化法律法规知识培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提升服务水平。全院职员要深入转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改善服务作风，做细、做实、做严各项工作，连续改善医疗护理服务质量，确保医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全医疗服务。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），查找存在问题，认真落实实施计划和具体方法，确保达标。
（1）各科室创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），把本科室、本专业要求全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大项目，要有对应达标方法。科室经过努力能完成项目，要指派专员负责，限期完成。需要医院统一处理问题或项目，要列出问题或项目标名称及处理意见提议立即报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目标分值。
（2）各科室、各部门要认真实施落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，根据分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。关键抓好法律法规、岗位职责、关键制度及操作规程实施、医疗护理基础质量、步骤质量及终末质量管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要立即统计，提升内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，确保为病人提供优质安全服务，行政后勤部门确保为临床提供优质服务。
（3）各级质量管理组织要充足推行职责，认真开展质量管理活动，质量管理统计要反应出计划、实施、控制、评价、反馈、改善全过程，尤其要反应出步骤质量控制过程、质量连续改善过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考评人人达标。
（5）各科室除做好本科室达标工作外，还要负责院内统一协调工作。
3、各部门、各科室应按《贵州省二级综合医院评审标准》（试行）要求，深入规范、完善各类资料，应有详实原始材料作支撑，作好创建汇报材料准备。
（三）自查自纠阶段（7月至9月）
1、各部门、各科室按达标工作实施情况，要有计划数次组织自查，不停地查漏补缺，经过努力能得到分就果断不丢。
2、医院统一组织，模拟评审检验方法，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全方面考评验收。
3、依据自查考评验收得分情况，深入补漏补缺。
4、创建办搜集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于10月1日前完成。
（四）冲刺迎检阶段（10月至12月）
1、依据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对经过项目给予总结。
2、对没有达标项目采取扎实方法进行最终冲刺，快速全方面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
3、全院职员以良好精神面貌、优质服务、过硬基础功和精湛技术，迎接省评审委员会领导和教授考评评审。
五、关键注意问题及关键要求
1、《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），意在建立医院科学长久有效管理机制，提升县级医院救治能力，从而缓解看病难问题，同时也减轻病人看病负担。经过创建二甲医院，根据标准，理顺并规范各科室、各部门管理，形成常态，促进医院各方面工作可连续发展。
2、依据《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、公布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决情况，取消申报等级。对设置帐外帐、“小金库”、开单分成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实施倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。
3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科室要依据创建工作计划，加大管理力度，立即进行部署、落实、指导，时时了解工作进展情况。全院工作人员在创建工作中表现，各科室要根据《医院管理制度》，严格进行考评。
4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”工作责任制，科室主任是创建工作第一责任人，各级干部要在创建工作中切实推行好职责，真抓实干，不走过场, 确保政令通畅和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。
5、创建工作工作量大，包含到医院方方面面，需要全院各科室、全体职员共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格根据评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职员要以饱满热情、果断态度、扎实工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动填补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利经过。
六、问责
1、每次督察出来问题通常在以前规章制度中要求了，均按规章制度处理；
2、对查找出来问题医院已明令整改而科室拒不整改，除对科室责任人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点；
3、对查找出来问题，医院明令个人整改而未在要求期限内整改，除按相关要求处理外，当年不能提职、调资、评优、评先；
4、对创建工作持相反态度科室或个人，情节较为突出，除本院处理外，再报请上级处理；
5、在评审工作中显著影响了医院评审工作科室在年底综合目标考评中视为不合格科室。