从“五行生克制化”辨证论治甲状腺功能亢进_周一.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.博士论坛：基金项目：国家自然科学基金（）；首都卫生发展科研专项（首 发 ）；中 国 中 医 科 学 院 科 技 创 新 工 程（）作者单位：北京中医药大学研究生院，北京；中国中医科学院望京医院，北京 通信作者：张宁，：从“五行生克制化”辨证论治甲状腺功能亢进周一，张宁 杨荣禄，刘武【摘要】甲状腺功能亢进症是一种以甲状腺激素分泌过多引起的以神经、消化、循环等多个系统代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，根据临床表现将其归属于中医学“瘿病”范畴。其病因病机错综复杂，累及脏腑较多。张宁教授根据多年临床经验总结认为情志因素是导致瘿病的首要原因，病变脏腑主要责之于肝，且与脾、肾、心、肺密切相关。因此治疗甲状腺功能亢进症应立足中医整体观念，辨证论治时需从“五行生克制化”角度出发，以肝为主、兼顾他脏，根据其不同的临床表现、五脏功能失调的偏颇，采用柔肝疏肝、抑肝扶脾、佐金平木、滋水涵木、心肝同治治则治疗，以期改善临床症状，提高临床疗效。【关键词】甲状腺功能亢进；瘿病；五行；整体观念【中图分类号】【文献标识码】，（，；，）【】，（），【】；甲状腺功能亢进症是一种以甲状腺激素分泌过多引起的以神经、消化、循环等多个系统代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，常表现为甲状腺肿大、突眼、焦虑烦躁失眠、乏力、心悸、怕热多汗、多食消瘦、大便次数增多、女性月经稀少等。根据其临床表现，可归属中医学“瘿病”范畴，西医治疗甲状腺功能亢进症以口服抗甲状腺药物、及手术治疗为主，但存在局限性，中医治疗甲状腺功能亢进症具有自身独特的优势。本病病机错综复杂，累及脏腑较多，张宁教授认为病变脏腑主要责之于肝，且与脾、肾、心、肺密切相关，辨证论治时需从“五行生克制化”角度以肝为主兼顾他脏，现论述如下。治病求本，从肝论治纵观中医典籍，瘿病的病因主要以情志失调、饮食水土失宜、体质因素为主。（）情志致瘿：诸病源 候 论 瘿 候 云：“瘿 者，由 忧 患 气 结 所生”，济生方瘿瘤论治曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血气凝血滞，为瘿为瘤。”三因极一病证方论瘿瘤证治也指出瘿病“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”“随忧愁消长。”（）饮食水土致瘿：诸病源候论瘿候又云：“饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”圣济总录瘿瘤门曰：“山居多瘿颈，处险而瘿也。”（）体质与瘿：临世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.证指南医案云：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁。”再加上女子经、带、胎、产、乳等生理特点与肝经气血关系密切，故女性更易患瘿。现代研究也证实女性更易患瘿病。张宁教授结合多年临床经验总结得出情志因素是当前瘿病的首要原因。（）当前社会经济快速发展，人们的生活节奏加快、工作压力骤增，长期的精神紧张，致情志失调尤其是忿郁恼怒引起的瘿病更多。（）经络所过，病之所主。“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”足厥阴肝经循行包含了甲状腺功能亢进症病变的病位，病理表现基本与甲状腺功能亢进症的各种临床症状一一对应。综上，张宁教授认为瘿病的病变脏腑主要在肝，治疗当首先从肝论治，。肝为刚脏，喜柔润，肝体阴而用阳，“肝体阴”指肝藏阴血，既濡养头目、四肢，又制约肝的阳气升腾，防止其过亢；“用阳”是指肝主疏泄，喜条达，主升、主动的特性。肝用阳依赖肝阴的滋养才能发挥正常生理功能，即阴阳调和，刚柔相济。基于此，根据“肝刚喜柔、肝阴易虚”，张宁教授主张柔肝疏肝，临证常用逍遥散、小柴胡汤、一贯煎、芍药甘草汤辨证论治；另外考虑疏肝的药物气味多辛香干燥，久用恐耗伤肝阴，故在使用此类药物时，常配伍养肝血、滋肝阴的药物，如当归、白芍、甘草、五味子等以养肝体助肝之疏泄，从而条达气机，遏制诸邪之渐。对于肝火亢盛证，常配伍夏枯草、栀子、黄芩、决明子等苦寒之品直折其热、清肝泻火。亢害承制，兼顾他脏根据五行理论，五脏肝、心、脾、肺、肾分属五行木、火、土、金、水。在生理状态下，各脏腑间相互滋生相互制约，同样在病理情况下，脏腑间也可相互影响相互传变，即一脏腑发病，可影响他脏腑功能，导致他脏腑发病。素问六微旨大论篇云：“亢则害，承乃制，制则生化。”张志聪注曰：“如火亢而无水以承之，则火炎铄金，而水之源绝矣；无水以制火，则火愈亢矣。”张介宾类经注曰：“亢者，盛之极也。制者，因其极而抑之也。盖阴阳五行之道，亢极则乖，而强弱相残矣。故凡有偏盛则必有偏衰，使强无所制，则强者愈强、弱者愈弱，而乖乱日甚。所以亢而过甚，则害乎所胜，而承其下者，必从而制之。”张宁教授认为本病由于情志不遂，肝失疏泄，日久郁而化火，火旺则耗气伤阴而致阴虚火旺或气阴两虚之证，气滞、瘀血、痰浊郁结于颈前而成。肝火上可扰心，下可灼烁肾阴，形成心肝火旺或肝肾阴虚证；肝火横逆犯胃则胃火亢盛，肝乘脾土致脾失健运，终致胃强脾弱。肝火亢而侮肺金致肺卫不固。正如叶天士云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”故肝脏阴阳相对平衡与肾水、肺金、心血、脾土等脏腑关系密切，治疗此病时当亢害承制，除疏肝柔肝外，兼顾他脏。抑肝扶脾在五行中，肝属木、脾属土，根据五行生克制化关系，土为木之“所胜”，木为土之“所不胜”，当肝木过盛超过正常限度时，则会克制脾土，致脾失健运，即“木乘土”。甲状腺功能亢进症初期肝火亢盛，肝木制约脾土，脾失健运，出现腹胀、便溏、消瘦、气短乏力等脾虚之状；或者肝火亢盛，横逆犯胃，致胃火亢盛，出现多食善饥、反酸嘈杂等症状。脾胃为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，故张宁教授临证用药常常不忘顾护脾胃，在柔肝疏肝的同时，强调健脾土的重要性，其原因有二：一是脾胃强健，水谷精微化生充足，肝木得以濡养，则肝木不过亢；二是“未病先防”，正如金匮要略所说的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”临证时常用益气健脾之法，方多选用参苓白术散、四君子汤等加味。佐金平木在五行中，肝属木、肺属金，根据五行生克制化关系，木为金之“所胜”，金为木之“所不胜”。正常情况下，肝木本受肺金的制约；病理情况下，肝木亢盛超过正常限度，则会反侮金。甲状腺功能亢进症初期肝火亢盛，上行犯肺，肺失宣发，卫外功能减弱，汗孔开阖失司，外邪侵袭而致反复感冒；肺失宣发肃降则津液代谢失衡，症见口干、咽燥、咽痛、多汗等，张宁教授主张佐金平木，临证常用玉屏风散益卫固表止汗；对于肺阴亏虚者，常用沙参麦冬汤加减，或临证多用北沙参、麦冬、石斛、玉竹等药滋肺阴、润肺燥。喜用桔梗引药入肺经，直达病所。滋水涵木在五行中，肾属水，肝属木，根据五行生克制化关系，水生木，二者属于母子关系，即肾为肝之母，肝为肾之子。正如张景岳所述“肾者，肝之母；肝 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也。”肝肾关系密切，具体体现在：肝肾同居下焦，共寄相火；肝藏血，肾藏精，精血同源于水谷精微，二者相互转化，相互滋生，即肾精滋养肝血，肝之阴血充足可制约肝阳过亢；肾精又依赖肝血的补充而化生，肾精充足则肾阴肾阳平衡；肝主疏泄，肾主闭藏，二者藏泄互用，共同调节女子月经来潮和男子泄精的正常生理功能。甲状腺功能亢进症患者，肝气郁而化火伤阴，肝肾同源，肝阴不足日久累及肾阴，致肾阴亏虚，阴不制阳，肝阳上亢，症见头晕目眩、眼突干涩、腰膝酸软、月经不调、闭经、遗精、肢体震颤，舌红少苔，脉细数。故张宁教授在柔肝疏肝的同时注重滋补肝肾，一是养阴柔肝以助肝疏泄；二是滋补肾阴以制亢阳，即“滋水涵木”。临证常辨证选用一贯煎、滋水清肝饮、六味地黄丸等加减治疗。对于甲状腺功能亢进症双目干涩者，常配伍枸杞子、决明子等养肝明目；对于腰膝酸软者，常配伍杜仲、续断、狗脊等补肝肾强筋骨。心肝同治在五行中，心属火，肝属木，根据五行生克制化关系，木生火，二者属于母子关系，即肝为心之母，心为肝之子。甲状腺功能亢进症患者肝火亢盛，母病及子，致心火亢盛，火热内扰心神；抑或肝火灼伤心阴，心失濡养；抑或火热煎灼津液，日久聚而成痰，痰火上扰心神，症见心悸、烦躁、失眠、口舌生疮等症。张宁教授主张心肝同治，临证首辨虚实，实证心火亢盛者遵循“实则泻其子”治则，多用黄连、栀子、连翘、丹皮清心火；虚证心阴不足者多用生脉散加减以益气养阴，或选用酸枣仁、合欢皮、首乌藤、远志等养心安神。综上，甲状腺功能亢进多为肝气郁结化火，病位在肝，久则伤及心肾脾肺而见五脏病变，治疗时要在整体观念的指导下辨证论治，遵循五行生克制化规律，补不足，泻有余，使其恢复正常状态。验案举隅患者，女，岁，主因“发现眼突伴眼睑浮肿两个月”于 年 月 日初次于我科门诊就诊。刻下症见：患者双眼突出，眼睑浮肿，心悸、手抖频发，时有胸闷、乏力，怕热，多汗，情绪急躁易怒，口中发咸，纳多，眠可，小便正常，大便 次，不成形。辅助检查：心电图：窦性心动过速，心率 次；肝功（阴性）。甲状腺功能 抗体：（升高）、：（降低）、：（升高）、：（升高）、：（升高）、：（升高）、：（升高）。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变。西医诊断：桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症；中医诊断：瘿病，肝郁化火、气阴两虚证，治疗以益气养阴、疏肝泄热为主，方药以生脉散合一贯煎加减，具体如下：太子参，麦冬，五味子，柴胡 ，当归 ，生地黄 ，沙参 ，枸杞子，甘草 。剂水煎，早晚分服。同时，予甲巯咪唑片 ，口服 次，治疗甲状腺功能亢进症；葡醛内酯片 ，口服 次，保肝；酒石酸美托洛尔片 ，口服 次，降低心率治疗。年 月 日复诊，患者诉心悸、手抖、乏力均有好转，仍有怕热、多汗、下肢发胀、大便时溏等症状，舌质红，脉滑。复查：肝功（阴性）。甲状腺功能 抗体：（升高）、：（降低）、：（升高）、：（升高）、：（升高）、：（升高）、：（升高）。上方加茯苓 ，车前草 以健脾利湿。守方化裁服药 月余后，患者于 年 月 日复诊，自诉心悸、手抖症状明显减轻，偶有发作，汗出减少，口干，仍有突眼，大便溏，次，舌淡红少苔，脉滑数。复查：肝功阴性。甲状腺功能 项：（降低）、：（升高）、：（升高）、：（升高）、：（升高）。在前方基础上麦冬增至 ，易生甘草为炙甘草 ，麸炒薏苡仁 ，炒白术 ，知母。年 月 日再次复诊时，患者心悸、手抖已除，口干好转，体重增加，大便正常，舌红，脉细滑。上方减茯苓、车前草、麸炒薏苡仁、炒白术、知母，加川楝子 ，白芍，炒酸枣仁 ，生地黄加量至 。复查：肝功（阴性）。甲状腺功能：（降低）、：（降低）、：、：、：。嘱其定期复查，不适随诊，随访至今，病情平稳。按语：本案患者青年女性，平素工作压力大，易急躁，致肝失调达，气机郁滞，津液运行不畅，聚而成痰，气滞痰凝，壅塞颈前，颈脖粗大，发为“瘿病”。患者属桥本甲状腺炎，为自身免疫性疾病，单纯西医治疗方法和疗效局限。张宁教授中、西医并举，辨病与辨证相结合，紧扣病机，从肝论治瘿病，兼顾他脏，方以生脉散合一贯煎加减，方中生地黄滋阴世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.养血，补益肝肾，寓滋水涵木之义；当归、枸杞、北沙参、麦冬等滋阴养血柔肝，且当归在养血之中有调血之功，补肝之中寓疏达之力；在大队滋阴药中配伍少量苦辛疏泄之柴胡条达肝气，疏肝解郁。诸药合用，肝体得养，阴血得复，肝气得疏，使滋阴而不黏腻，疏肝而不伤阴液，照顾到“肝体阴而用阳”的生理特点。结合患者病程日久，气郁化火，“壮火食气”，火旺则耗气，热盛亦伤阴，热不去而气阴愈亏，终见气阴两伤的特点，方中太子参味甘，微苦，平，补气健脾、生津润肺；麦冬甘寒，滋阴润燥，与太子参相配，气阴双补；五味子酸温，益气生津、敛阴止汗，与参、麦相伍，既可固气津之外泄，又能复气阴之耗损，兼养心安神。三药合用气阴得复，同时也体现了“正气存内，邪不可干”之意。服药后患者心悸手抖皆明显好转，但自觉下肢胀，大便时溏，考虑是肝木乘脾土，脾失运化，清浊不分，故加入茯苓、车前草，茯苓味甘能补，与甘草相配益气健脾；淡则能渗，与苦寒的车前草相伍利水消肿，寓利小便以实大便；服药后但大便溏仍未明显改善，故减去甘草，加炙甘草、麸炒薏苡仁、炒白术，与茯苓、太子参诸药配伍，乃参苓白术散加减，旨在益气健脾，体现培土抑木之义；患者口干，舌红少苔，故加大味甘质润的麦冬用量，并与知母相配，增强滋养胃阴、生津止渴之效；继续服药后，患者大便正常，故减去茯苓、车前草、麸炒薏苡仁、炒白术等利水渗湿之品，以防过利伤阴，并加入川楝子、白芍以增强滋阴疏肝之效，加入酸枣仁养心安神。后嘱患者定期复查，调情志，防止病情复发。参 考 文 献中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，等甲状腺功能亢进症基层合理用药指南 中华全科医师杂志，（）：潘怡，王振兴，郭静，等 张发荣用膏方治疗甲状腺功能亢进症的临床经验 中华中医药杂志，（）：黄雯洁，沈劼，郭丽 中医辨治甲状腺功能亢进症研究进展中国中医基础医学杂志，（）：隋巢元方 诸病源候论 太原：山西科学技术出版社，：宋严用和 重辑严氏济生方 北京：中国中医药出版社，：宋陈无择 三因极一病证方论 北京：中国中医药出版社，：，宋 赵佶 圣 济总录（下）北 京：人 民 卫 生 出 版 社，：清叶天士 临证指南医案 北京：中国中医药出版社，：，：，（）：黄帝内经灵枢篇 武汉：华中科技大学出版社，：朱云，杨涛 从伤寒论厥阴病证治看甲状腺功能亢进症腹泻 河南中医，（）：布天杰，闫璞，张宁 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