肾乏脂性血管平滑肌脂肪瘤与三种常见病理类型肾癌的CT鉴别诊断.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024肾乏脂性血管平滑肌脂肪瘤与三种常见病理类型肾癌的 CT 鉴别诊断耿琳琳1，吕英强2，房中华11.山东省淄博市第一医院影像科 山东 淄博 255200；2.山东颐养健康集团淄博医院影像科 山东 淄博 255120【摘 要】目的探讨 CT 平扫征象及 CT 动态增强在鉴别乏脂性血管平滑肌脂肪瘤（angiomy-olipoma with minimal fat，AMLmf）与三种常见病理类型肾癌的应用价值。方法选取 83 例肾脏实性肿块，其中 15 例经病理确诊为 AMLmf，15 例经病理确诊为肾脏乳头状细胞癌（PRCC），27 例经病理确诊为肾脏透明细胞癌（CCRCC），26 例经病理确诊为肾脏嫌色细胞癌（ChRCC）。83 例患者术前均行 CT 平扫及三期动态增强检查，分别测量肿块实性区域平扫及三期动态增强 CT 绝对值，随后计算平扫与增强各期之间 CT 绝对值，三组（乏脂性 AML 与乳头状细胞癌、乏脂性 AML 与透明细胞癌、乏脂性AML 与嫌色细胞癌）病例各期 CT 绝对值比较行单因素方差分析；四类病例分别观察病灶平扫密度是否均匀、强化密度是否均匀、是否囊变、有无星芒状瘢痕、有无劈裂征、有无钙化，随后采用 2检验或 Fisher 确切概率法分析。结果AMLmf 皮质期-平扫 CT 绝对值、排泄期-实质期 CT 绝对值均显著大于 PRCC，实质期-皮质期 CT 绝对值显著小于 PRCC，差异有统计学意义（P0.05）；AMLmf 皮质期-平扫 CT 绝对值、实质期-皮质期 CT 绝对值、排泄期-实质期 CT 绝对值均显著小于 CCRCC（P0.05）；AMLmf 皮质期-平扫 CT 绝对值小于 ChRCC，差异有统计学意义（P0.05）；AMLmf 最大径显著小于 PRCC、ChRCC，差异有统计学意义（P0.05）；在劈裂征方面，AMLmf 与三种肾癌比较差异均有统计学意义（P0.05）；在强化是否均匀、有无囊变、肿瘤生长内生/外生方面，AMLmf 与 CCRCC 比较差异有统计学意义（P0.05），余差异无统计学意义。结论CT 动态增强各期 CT 绝对值及 CT 征象有利于鉴别 AMLmf 及三种常见类型肾癌。【关键词】肾血管平滑肌脂肪瘤；肾乳头状细胞癌；肾透明细胞癌；肾嫌色细胞癌；体层摄影术，X 线计算机中图分类号：R737.11；R814.42 文献标识码：A 文章编号：1006-9011（2024）01-0066-05CT differential diagnosis between AMLmf and three common pathological types of renal carcinomaGENG Linlin1，LYU Yingqiang2，FANG Zhonghua11.Department of Imaging，Zibo First Hospital，Zibo 255200，China2.Department of Imaging，Zibo Hospital of Shandong HealthCare Group，Zibo 255120，China【Abstract】Objective To investigate the application value of plain CT and dynamic CT enhancement in differentiating angiomy-olipomas with minimal fat（AMLmf）and three common pathological types of renal carcinoma.Methods83 cases of solid renal mass were retrospectively analyzed，among which 15 were pathologically confirmed as AMLmf，15 as PRCC of the kidney，27 as CCRCC of the kidney，and 26 as ChRCC of the kidney.All 83 patients underwent CT plain scan and phase III dynamic enhancement examination before surgery.The CT value of plain scan and dynamic enhanced CT in solid mass area were measured respectively，and then，the CT value differences between plain scan and each stage of enhanced CT were calculated.One-way ANOVA was performed for comparison of CT differences between the two groups at each stage.The uniformity of the density of plain scan，uniformity of enhanced density，cystic lesions，star and scar，splitting sign and calcification were observed in the four groups，and then，analyzed by x2 test or Fishers exact probability method.ResultsThe CT difference between cortical phase and plain scan and excretory phase and parenchymal phase of AMLmf was significantly higher than that of PRCC，and the CT difference between parenchymal phase and cortical phase was significantly lower than that of PRCC（P0.05）.CT difference between cortical phase and plain scan and CT value difference between parenchymal phase and cortical phase and CT value difference between excretory phase and parenchymal phase of AMLmf were significantly lower than those of CCRCC（P0.05）.There were significant differences between AMLmf and ChRCC when talking about CT value difference of plain CT and cortical phase（P0.05）.The maximum diameter of AMLmf was significantly lower than that of PRCC and ChRCC（P0.05）.There were statistically significant differences between AMLmf and the three types of renal carcinoma in cleavage sign（ALL P0.05）.There were statistically significant differences between AMLmf and CCRCC in the uniformity of enhancement and the presence of cystic changes（P0.05），but there were no statistically significant differences.ConclusionThe difference of CT values and CT signs of dynamic enhanced CT are helpful to distinguish AMLmf from three common types of renal car作者简介：耿琳琳（1987-），女，医学硕士，主治医师，主要从事医学影像学诊断工作66医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024cinoma.【Key words】Lipid-deficient AML；Renal papillary cell carcinoma；Renal clear cell carcinoma；Chromophobe cell carcinoma of kidney；Tomography X-ray computed肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是临床常见的肾脏良性肿瘤，多含有CT或MRI检查可见的脂肪成分，因此可通过辅助检查诊断AML。但当AML脂肪含量25%时，称为乏脂性血管平滑肌 脂 肪 瘤（angiomy-olipoma with minimal fat，AMLmf）1，此时CT检查很难将AMLmf与肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）、肾乳头状细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）及肾嫌 色 细 胞 癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）鉴别。AMLmf占所有AML的5%左右2，但由于AML的治疗与肾癌的治疗方案和预后是完全不同的，因此提高术前诊断的准确性尤为重要。本文采用强化扫描各期之间CT值的绝对值方法及CT形态学特征进行分析，旨在提高AMLmf与三种常见肾癌的鉴别，为临床治疗工作提供依据。1资料与方法1.1一般资料选取2016年5月至2021年11月在我院就诊的83例肾肿瘤患者，其中AMLmf 15例，男性7例，女性8例，平均年龄（58.2 11.4）岁，均因体检或其他原因检查偶然发现；PRCC 15例，男性10例，女性5例，平均年龄（61.5 11.0）岁，体检时发现12例，腰痛3例；CCRCC 27例，男性19例，女性8例，平均年龄（62.3 10.1）岁，体检发现15例，肉眼血尿4例，其余因身体不适检查发现 8 例；ChRCC 26 例，男性 9例，女性17例，平均年龄（55.1 12.7）岁，体检发现22例，腹痛1例，肉眼血尿3例。纳入标准：患者均行CT平扫及动态增强检查，并具有术后病理结果；无碘对比剂过敏史。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；妊娠期及哺乳期妇女；合并糖尿病、高血压者。本文经医院伦理委员审核通过。1.2检查方法检查前去除体外金属等可致图像伪影的异物。采用Brilliance iCT机（256层）行肾脏平扫及增强容积扫描。取头先进仰卧位，扫描范围：第11胸椎体上缘至耻骨联合下缘。扫描参数：管电压120KV，管电流250 MA，层厚3 mm，螺距0.993，转速0.5 S/圈。平扫完成后，经静脉（右侧肘前静脉或右侧腕背静脉）高压注射器注射含碘对比剂碘佛醇（320 mgI/ml），注射剂量80ml，注射速率 3.03.5ml/s，进行皮质期、实质期、排泄期增强扫描（延迟时间分别为注射对比剂后30s、100s、5min）。扫描完成后上传0.75mm数据到飞利浦后处理工作站，进行MPR重建。将图像数据传输到PACS系统，图像窗位40HU，窗宽400HU。1.3图像分析由2位经验丰富的影像科医师在不知道病理结果的前提下采用双盲法分别测量肿瘤实性部分，避开坏死、钙化、囊变等部分，测量病灶平扫CT值及强化扫描每一期同样部位CT值，随后计算皮质期-平扫CT差值，实质期-皮质期CT差值，排泄期-实质期CT值的绝对值。观察各病灶的平扫密度是否均匀、强化密度是否均匀、是否囊变、有无星芒状瘢痕、有无劈裂征、有无钙化、肿块生长方式外生性/内生性（肿块中心点位于肾外判定为外生性）。1.4统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，所有计量资料均采用均数 标准差（-x s）表示，分类变量采用2检验或Fisher确切概率法，符合正态分布的连续变量采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1AMLmf与PRCC、CCRCC、ChRCC各期CT绝对值比较结果与PRCC比较，皮质期-平扫CT绝对值、排泄期-实质期 CT 绝对值、排泄期-实质期 CT 绝对值均较AMLmf 与 PRCC、CCRCC 差异有统计学意义（P0.05）；AMLmf与ChRCC比较，唯实质期-皮质期CT绝对值差异有统计学意义（P0.05），见表1。2.2AMLmf 与 PRCC、CCRCC、ChRCC 形态学特征比较结果AMLmf最大径显著小于PRCC、ChRCC，差异有表1乏脂性AML与PRCC、CCRCC、ChRCC各期CT绝对值比较（-x s）各期CT（Hu）皮质期-平扫实质期-皮质期排泄期-实质期AMLmf（n=15）30.33 19.86-7.30 21.13-18.63 12.84PRCC（n=15）13.87 8.0312.27 13.22-4.93 9.14F8.869.2411.34P0.010.010.001CCRCC（n=27）113.44 27.74-37.11 20.59-30.22 14.84F104.3619.846.45P0.0010.0010.02ChRCC（n=26）47.65 20.780.58 15.85-15.81 14.62F6.821.840.39P0.010.180.5467医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024统计学意义（P0.05）；在劈裂征方面，AMLmf与三种肾癌比较差异均有统计学意义（P0.05）；在强化是否均匀、有无囊变、肿瘤内生/外生方面，AMLmf与CCRCC比较差异有统计学意义（P0.05），见 表 2。AMLmf、PRCC、CCRCC、ChRCC典型CT图像（图14）。3讨论本文AMLmf患者为体检或其他原因检查身体偶然发现，CCRCC与ChRCC患者中均有少数因肉眼血尿或腰痛就诊，PRCC有少数病例因出现腰痛就诊。肾细胞癌的典型临床症状多为血尿、肿块、腰痛，当出现三联征时常提示病变已经较为严重3。本文结果显示AMLmf与三种常见肾癌的平均发病年龄均属于中老年范畴，CCRCC 患者平均年龄最大，ChRCC患者平均年龄最小，AMLmf与三种常见肾肿瘤在年龄及性别均差异无显统计学意义（P0.05）。增强扫描是AMLmf与三种常见类型肾癌的重要鉴别方法，而CT绝对值的测量因机器校正或品牌等原因常存在误差，遂本文采用各期CT绝对值的方法分析肿瘤的强化程度。文献4-5研究结果表明AMLmf 呈渐进性强化，YAN 等6研究结果表明AMLmf呈现早期强化，本文AMLmf、CCRCC呈现早期强化，仅皮质期-平扫呈现正值，余绝对值均呈现负值，即CT绝对值高峰出现在皮质期，而PRCC及ChRCC 仅分泌期-实质期差值呈负值，余差值呈正值，即强化高峰出现在实质期。由此可见，通过测量强化高峰值的出现可以鉴别 AMLmf 与 PRCC 及ChRCC。因为 PRCC肿瘤细胞胞质稀少，形成乳头结构，纤维血管轴心中可见多量泡沫细胞，ChRCC肿瘤细胞呈现大的浅染细胞和小的嗜酸性细胞，而AMLmf则以平滑肌细胞及血管构成，血运速度相对慢，导致两者强化峰值出现在实质期。AMLmf 与CCRCC虽然均呈现“快速强化、快速廓清”，但通过表2乏脂性AML与PRCC、CCRCC、ChRCC形态学特征（n）变量最大径（cm）年龄（岁）性别 男 女平扫密度是否均匀 均匀 不均匀肿块生长方式 内生性 外生性强化是否均匀 均匀 不均匀有无囊变 有 无有无星芒状瘢痕 有 无有无劈裂征 有 无有无钙化 有 无AMLmf（n=15）2.57 1.1958.20 11.367896510411213015141015PRCC（n=15）6.63 3.3861.53 11.041058751069312114015411F/t/x219.250.66-P0.05c0.05b0.05b0.05b0.05b0.05b0.05b0.05bCCRCC（n=27）5.28 6.7462.33 10.1119810172251261512225027126F/t/x22.361.482.302.059.74-P0.13c0.05c0.05a0.05a0.05a0.05b0.05b0.05bChRCC（n=26）5.14 3.1455.08 12.7491713131016224917620125324F/t/x29.120.620.580.380.11-P0.01c0.05c0.05a0.05a0.05a0.05b0.05b0.05b0.05b注：a代表x2检验;b代表Fisher确切概率法；c代表单因素方差分析68医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024强化各期CT绝对值鉴别，CCRCC各期CT绝对值均显 著 高 于 AMLmf，即 CCRCC 的 廓 清 速 度 高 于AMLmf，多数CCRCC皮质期强化与正常肾皮质相仿或更为明显，而 AMLmf 皮质期强化低于正常肾皮质。这是因为CCRCC肿瘤细胞排列以实性团索状为主，其间质内富含窦样血管构成网状间隔7，因此CCRCC皮质期强化程度更为明显，也为其“快进快出”的强化方式提供了病理基础。CT检查也是鉴别AMLmf与三种肾癌的重要方法，本文结果显示 AMLmf 最大径小于 PRCC 及ChRCC，与文献8-9报道相符，AMLmf与CCRCC最大径比较差异无统计学意义（P0.05）。AMLmf侵犯能力较弱，其生长大多向阻力小的方向生长，因此常出现肿瘤突出与肾脏轮廓，并与肾脏实质间边界清晰形成锐角，因此观察肿瘤是外生性还是内生性及是否存在“劈裂征”对于鉴别AMLmf与三种肾癌有重要意义。本文结果显示AMLmf中“劈裂征”出现的概率明显高于其他三种肾癌，而仅 CCRCC 与AMLmf的外生性或内生性间差异有统计学意义（P4cm，与文献12提示较大ChRCC病灶中央存在星芒状瘢痕为其特征性CT检查表现相符。1A1B1C1D2A2B2C2D3A3B3C3D4A4B4C4D图1女，41岁，右肾AMLmf。图1A1D 右肾占位，肿瘤略外凸，平扫呈略高密度，动脉期强化程度明显低于肾皮质，实质期及排泄期强化程度逐渐降低，肿瘤可见“劈裂征”。图2女，69岁，右肾PRCC。图2A2D 肿瘤凸向肾实质外，平扫呈不均匀低密度影，伴有钙化，增强扫描实性部分轻度持续强化，液化坏死部分未见强化。图3男，62岁，左肾CCRCC。图3A3D 左肾占位，肿瘤凸出肾实质，平扫呈略低密度，增强扫描皮质期强化程度与肾皮质相似，实质期及排泄期快速廓清。图4女，58岁，右肾ChRCC。图4A4D 右肾占位，CT平扫显示右肾等密度肿块伴有钙化灶，增强扫描皮质期强化程度略低于肾皮质，实质期持续强化，排泄期强化程度减低。（下转95页）69医学影像学杂志2024年第34 卷第1 期 J Med Imaging Vol.34 No.1 2024fication on failure load of an injured disc using a novel disc herniation model J.Spine J，2021，21（4）：698-707.7KELLER S，WANG ZJ，AIGNER A，et al.Diffusion tensor imaging of dystrophic skeletal muscle：comparison of two segmentation methods adapted to chemical-shift-encoded water-fat MRIJ.Clin Neuroradiol，2019，29（2）：231-242.8WOLLSCHLGER L M，NEBELUNG S，SCHLEICH C，et al.Evaluating lumbar intervertebral disc degeneration on a compositional level using chemical exchange saturation transfer：preliminary results in patients with 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