浅谈我国的医疗保险制度.docx

石河子大学医学院论文报告
题 目：浅谈我国的医疗保险制度
作 者：韩 冷
学 号：20142114232
院 系 班 级：2015级专硕4班
指 导 教 师： 李 建 伟
完 成 日 期：2015.12.25
2015年12月25日
浅谈我国医疗保险制度
摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。
关键词:医疗现状 公费医疗 城镇职工医疗 存在问题 解决方案
一、医疗保险的概念
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
二、我国现行的医疗保险制度：
目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是：
1、城镇职工基本医疗保险：1)其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。
2、新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。在矫正新农合的制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，实现对农村居民的全面覆盖，以避免逆选择。同时对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如此，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力。
3、城镇居民基本医疗保险：1）主要保障的范围：主要包括三类人群：一是尚未参加城镇职工基本医疗保险或尚未参加公费医疗的达到退休年龄的老年人。二是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗的学生。三是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗无业人员。城镇居民医疗保险仅保障居民花费的住院医疗费用，不保障门诊医疗费用。2）目的：探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。如此，城镇居民基本医疗保险制度将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
三、我国医疗保险发展现状
（一）公费医疗改革。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。
（二）劳保医疗改革。改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
（三）现行的医疗保险制度。我国医疗保险制度改革的目标为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度。
四、我国医疗保险制度存在的问题
（一）财政投入少，公平性不足。卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的深入，医疗总费用逐年增多，个人卫生支出比例开始快速上升，而政府预算卫生的投入却相对下降。
（二）医疗资源配置不合理。医疗保障的低覆盖率，首先也就损害了医疗体制的公平性，而这种公平性差又主要体现在筹资公平性、城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小以及卫生服务利用的公平性差等方面。国务院发展研究中心课题组在其报告中也指出：在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。
（三）医疗保险水平不高，个人负担重。近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”，但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。
（四）部分市民对报销政策不了解、城镇医保基本用药目录各区不统一，导致市民区外就医费用报销少。
五、完善我国医疗保险存在问题的对策
（一）、化解道德风险的发生，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度和专家系统的信任。
1、建立医疗供方声誉机制，恢复专家信任。
2、进一步改革医疗保险制度，提高人们对制度的信任，不但要对参保人进行适当约束，如扩大拒保范围、适度提高自付率等，还要改变保险费用的支付方式，变后付制为预付制。预付制是近年来许多国家纷纷采用的支付方式。
（二）、多措并举，加强对医疗欺诈行为的防范
1、加强对医疗欺诈行为的监管。建立完善的管理制度，要加强医疗保险机构自身建设，加大惩罚力度。
2、部门间密切合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。
3、完善社保基金安全信息化保障手段，实现全部定点医院的联网，对各定点医院远程实时监控，包括各参保就诊信息、基金使用情况等。
（三）、医疗保险的改革设计，要有制度支撑，有路径传导，能够有效地让患者感受到实实在在的好处。医保制度是由国家设定、社会统筹、医疗机构执行并嵌入公众日常生活的一项全民性制度，故在每一个环节都不能有梗阻，都不可有断档。
（四）、积极探索三项基本制度转移衔接办法。要按照三项基本保险制度“可选择、可转移、可衔接”的要求，研究建立鼓励“上选”、限制“下选”的转移衔接政策。
医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。政府要坚持为人民服务的原则，制订相关法律切实保障中国医疗保险制度的完善。国家要履行政治，经济和社会公共服务的职能，始终把人民的利益放在第一位，尽力解决与民生息息相关的医疗保险问题，同时可利用宏观调控进行管理。而我们，作为公民要认真履行义务以促进自身权利的更好实施。
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