2013外科质量与安全管理记录.doc

上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查
检查反馈时间 2013-01-05
存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗
主要 指南》
问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练
改善前： 实施：
临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作
范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》
科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注
材料中缺定期评价 意考核后的分析内容
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟
加强医生对操作规范及诊疗指南的学习
练
预期效果与改进： 检查：
要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善
操作规范》及《临床诊疗指南》
培训记录和培训资料。
科室开展的业务学习采取多种形式，注
意考核后的分析内容并记录在案
严把开展高风险操作医师资格评价关，
做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 危急值相关专项检查
检查反馈时间 2013-01-05
存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。
主要
问题
改善前： 实施：
危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求
1例病人检验数据报告人中只登记工
记录姓名
号，无姓名。
预期效果与改进： 检查：
要求全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师的培训，
《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。
床诊疗指南》
科室开展的业务学习采取多种
形式，注意考核后的分析内容
并记录在案
严把开展高风险操作医师资格
评价关，做到熟练掌握操作规
范和诊疗指南
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查
检查反馈时间 2013-01-19
存在
① 输血指征放大
主要
② 缺紧急输血预案
问题
③ 输血记录不详细
改善前： 实施：
科室输血管理混乱，输血指征
① 建立健全输血制度
不规范，无相应管理制度。
② 加强输血记录学习
③ 严格控制输血指征
预期效果与改进： 检查：
输血管理有了显著整改落实后，
① 学习输血指征及输血前后评
提高。
价。
② 建立及学习紧急用血预案
③ 规范输血记录
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 手术病人管理
检查反馈时间 2013-03-19
存在 ①缺术前讨论（320886）
主要 ②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用
问题 （320886）
改善前： 实施：
对术前讨论缺乏相关制度。围组织学习《术前讨论制度》，学
手术期抗生素管理不恰当。 习《抗菌药物临床应用管理有关
问题的通知》等。
预期效果与改进： 检查：
加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进
《病历书写规范》完成手术相行整改。
关各种记录，杜绝此类现象再
次发生。
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 核心制度执行情况
检查反馈时间 2013-03-30
存在
1、 危重讨论记录过简、不规范。
主要
2、 交接班记录不规范，有漏交班。
问题
改善前： 实施：
危重讨论记录过简、不规范。 组织学习《危重病人讨论制度》、
交接班记录不规范，有漏交班。 《交接班制度》等核心制度。按
危重疑难讨论、手术讨论制度要
求组织讨论。
预期效果与改进： 检查：
根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，
生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。
及危重死亡疑难病例讨论按制
度执行。
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查
检查反馈时间 2013-04-22
存在
① 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符
主要
② 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。
问题
③ 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面
改善前： 实施：
科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，
开展项目不符 落实规范与指南内容。
科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容
考试材料。 加强科室医务人员对操作规范的教育工
抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。
预期效果与改进： 检查：
完善临床技术操作规范和临床指南
对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。
定期开展各项业务学习和考核工作
树立良好的医疗程序，更好的为病人服
务
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上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 患者的合法权益专项检查
检查反馈时间 2013-4-25
存在
① 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通
主要
内容。
问题
② 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。
③ 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。
改善前： 实施：
检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内
通时间及沟通内容。 容的沟通记录，被视为无效沟通。
手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗
方案。 方案
对患者的隐私及民族习惯的知晓率较
加强对患者合法权益的内容学习工作
低。
预期效果与改进： 检查：
早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大
学习
提高。
加强替代治疗的方案执行
杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批
评。
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上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 临床路径的单病种专项检查
检查反馈时间 2013-04-25
存在 患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天
主要 数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有
问题 关制度执行。
改善前： 实施：
单病种出径率较高 提高科室医疗服务水平，减少患
者自动出院及转上级医院治疗。
严格按照病人的准入制度。
预期效果与改进： 检查：
提高科室医疗服务水平，减少长效整改，需长时间观察方可总
患者自动出院及转上级医院治结。
疗。严格按照病人的准入制度。
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上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 转科转诊专项检查
检查反馈时间 2013-04-25
存在
① 科室有完善的转科、转诊制度
主要
② 对转诊病人记录不详细
问题
③ 转诊病人缺乏与被转医院的联系
改善前： 实施：
科室有完善的转科、转诊制度
加强及完善科室的转诊相关制度
对转诊病人记录不详细
转诊病人缺乏与被转医院的联系
预期效果与改进： 检查：
建立、健全科室的转诊患者记录工作。
已按整改措施整改。
与上级医院及时沟通，做好转诊患者随
访工作。
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上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 抗生素合理使用情况
检查反馈时间 2013-06-02
存在 抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，
主要 超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床 赵金
问题 才 25床 韦成立）
预防感染抗生素使用时间长（48床 刘永勤25床 韦成立）
改善前： 实施：
抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习相关法
率过高，抗生素使用时间较长。 规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。
预期效果与改进： 检查：
科室认真做自查工作，及时纠正，对经
已按整改措施进行整改。
。
管医师进行教育工作
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 临床技术操作规范与诊疗指南专项检查
检查反馈时间 2013-07-22
存在 科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规
主要 范的更新内容
问题 手术医师有未规范手术级别限制现象
抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入
改善前： 实施：
科室需根据本学科发展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容
科临床技术操作规范的更新内容 规范手术级别限制，不得越级手术
手术医师有未规范手术级别限制现象 根据实际情况，修改操作规范，使其具
抽查5名医师，对临床操作与操作规范
有科学性、实用性、方便性、安全性
有出入
预期效果与改进： 检查：
科室根据医师掌握情况，在有合适病人
整改措施已落实。
情况下，逐一考试，要求人人掌握
根据科室开展新业务情况，制定新的相
应的操作规范和诊断指南
规范科室手术类别
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上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 危急值相关专项检查
检查反馈时间 2013-07-25
存在 医师在处理危急值后，未有复查
主要 科室缺乏对危急值管理的总结性分析
问题 科室无更新危急值数据
改善前： 实施：
医师在处理危急值后，未有复查 加强对危急值制度的管理
科室缺乏对危急值管理的总结性分析 对危急值管理加强分析，深化提高医疗
质量
科室无更新危急值数据
时时关注危急值数据变更
预期效果与改进： 检查：
加强对危急值制度的管理
整改措施已落实
对危急值实行阶段性分析、总结、找出
共性
对危急值数据更新，以医院下发文件为
主，暂无更新
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上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 医嘱相关制度专项检查
检查反馈时间 2013-07-25
存在 各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，
主要 对口头医嘱的执行流程掌握不清晰
问题 处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处
方，超剂量处方
改善前： 实施：
各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习
具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训
对处方书写和用药指南开展相关的培训
程掌握不清晰
和考核，对于考核不及格的医生，科室
处方核对缺少规范性的复核、监察材料
给予提醒和重新考核
易出现有问题处方，超剂量处方
预期效果与改进： 检查：
预计医嘱相关制度的落实情况将有大
整改措施已落实
幅度提高，提高医疗质量。
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 关于患者安全的专项检查
检查反馈时间 2013-07-25
患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记
存在
方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。
主要
患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查
问题
不规范。
改善前： 实施：
患者在送达术前准备室或手术室前，科加强科室对标记方法，标记颜色，标记
室都已标记手术部位，但在标记方法，相关知识的学习
标记颜色，标记实施上有不规范的地加强对离开手术室前，对检查皮肤完整
方。
性，动静脉通路，患者去向的核查
患者离开手术室前，对检查皮肤完整
性，动静脉路，患者去向方面核查不规
范。
预期效果与改进： 检查：
加强科室对标记方法，标记颜色，标记
整改措施已完善落实
相关知识的学习
我科规定，术后必须有手术医师护送病
人回病房、ICU等其他场所
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上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 核心制度的执行情况
检查反馈时间 2013-07-01
存在 交接班记录过于简单有漏交班现象
主要
问题
改善前： 实施：
交接班制度执行不完善 组织学习阜阳市人民医院《交接
班制度》等核心制度
按《交接班制度》要求做好交接
班工作，并写好交接班记录。
预期效果与改进： 检查：
组织学习医院核心制度，按要整改措施已落实
求做好交接班工作并做好记录
工作，内容全面详实，突出重
点。
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上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 运行病历的质量
检查反馈时间 2013-09-22
存在 上级医师查房不能及时完成（1096422）
主要 入院诊断不能及时完成（1094410）
问题 无手术风险评估（1096422）
改善前： 实施：
上级医师查房不能及时完成（1096422） 组织学习《病历书写规范》、《三级医师
入院诊断不能及时完成（1094410） 查房制度》、《术前讨论制度》等核心制
度，要求各级医师及时、完整、准确地
无手术风险评估（1096422）
完成病历和各种记录。
加强病历书写规范方面的培训和学习，
向各级医师强调病历书写的重要性
科室加强自查工作。
预期效果与改进： 检查：
组织学习《病历书写规范》、《三级医师已按增改意见组织学习、培训，并根据
查房制度》、《术前讨论制度》等核心制
增改措施进行整改
度，要求各级医师及时、完整、准确地
完成病历和各种记录。
加强病历书写规范方面的培训和学习，
向各级医师强调病历书写的重要性
科室加强自查工作。
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 病历质量检查
检查反馈时间 2013-09-30
首页有空格（319382）
存在
现病史记录啰嗦不简洁（319153）
主要
体检腹部无包块后面模板未删除（319382）
问题
首程中诊断依据内容过多无重点（319153）
辅助检查异常病程无记录（319382 319153）
调整医嘱病程中无记录（319382）
改善前： 实施：
首页有空格（319382）现病史记录啰嗦组织学习强化培训《病历书写规范》
不简洁（319153）体检腹部无包块后面向各级医师强调病历书写重要性，反复
模板未删除（319382）首程中诊断依据告知医疗文书的法律效应，增强医疗医
内容过多无重点（319153）辅助检查异患意识，避免重要医疗活动病程无反应
常病程无记录（319382 319153）调整
加强病历质量的自查活动
医嘱病程中无记录（319382）
预期效果与改进： 检查：
由于我科现状，一线医师均为近2年分
已按整改措施落实
配到岗，对病历书写的重要性及法律效
应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要
性意识不够，科室在每天交班时间反复
强化培训。
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 核心制度执行情况，输血病人管理，合理用药
检查反馈时间 2013-10-06
交接班记录不规范
存在
三级查房制度执行不到位
主要
输血指征掌握不严（319382）
问题
未记录输血指征(319153)
围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）
抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）
改善前： 实施：
交接班记录不规范 组织学习医院核心制度，组织学习《临
三级查房制度执行不到位 床输血技术规范》《临床用血申请制度》
输血指征掌握不严（319382） 等法规制度
未记录输血指征(319153) 科主任加强监管强化培训，把各项制度
围手术期预防使用抗菌素剂量大落实到日常工作中
（319382 319153），时间长（319382） 科主任查房中重点监督抗菌素使用，监
抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学
管到位
检查（319153）
预期效果与改进： 检查：
我科无主治医生，故仅有科主任和住院
已根据检查结果进行学习，培训及改进。
医师查房，故三级查房制度受限。输血
患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达
输血医嘱。
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 紧急替代程序与履职考核
检查反馈时间 2013-10-24
存在 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高
主要 缺乏科室记录与评价
问题 缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等
改善前： 实施：
科室有紧急替代程序，但人员知晓率不加强学习紧急替代程序制度
高 建立科室考核记录与评价及其他相关文
缺乏科室记录与评价
件，同时安排学习
缺乏职业安全防护的应急预案处理程
序等
预期效果与改进： 检查：
加强学习紧急替代程序制度
已按整改措施加以整改。
建立科室考核记录与评价及其他相关
文件，同时安排学习
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 医疗安全（不良）事件专项检查
检查反馈时间 2013-10-24
存在 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事
主要 件上报卡
问题 对医疗安全（不良）事件无分析及总结
改善前： 实施：
对医疗安全隐患事件，未有及时上报医对医疗安全（不良）事件需加强上报管
疗安全（不良）事件上报卡
理工作，重抓时效性。
对医疗安全（不良）事件无分析及总结
预期效果与改进： 检查：
预计通过整改，医疗安全（不良）事件
增改已落实
上报制度得以完善及标准实行，对医疗
安全加以巩固。
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 手术安全核查与手术风险评估专项检查
检查反馈时间 2013-10-24
麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像
存在
学检查治疗核查不规范
主要
手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范
问题
患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不
规范
改善前： 实施：
麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮要求加强三步安全核查实施情况，若无
肤是否完整，体内植入物，影像学检查改善，给予停止手术。
治疗核查不规范 对多次出现问题的医师，给予降低手术
手术开始前，对确认风险预警等内容核
级别处理。
查不规范
患者离开手术室前，对检查皮肤完整
性，动静脉通路，患者去向核查不规范
预期效果与改进： 检查：
加强三步安全核查工作
整改后，手术核查工作有了明显提高。
提高对手术安全核查的认识
要求手术医师手术期间，严格执行安全
核查工作
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 医疗质量专项检查
检查反馈时间 2013-10-24
存在 交班医师缺少签名
主要 各种核心制度登记表均存在代签情况
问题 交班记录过于简单
手术分级登记本登记不全
改善前： 实施：
交班医师缺少签名 加强对核心制度的全科学习和培训
各种核心制度登记表均存在代签情况 科室建立普通交班，疑难危重病人交班
交班记录过于简单 两套交班，提高交班质量，规范科室交
接班
手术分级登记本登记不全
运行病历中对知情同意书等缺少签名
的，要求立刻补签，杜绝以后类似事件
发生。
预期效果与改进： 检查：
早会期间，加强及贯彻院核心制度的学
已按整改措施落实。
习
规范交接班制度
运行病历彻底检查签名情况
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查
检查反馈时间 2013-10-13
存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗
主要 指南》
问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练
改善前： 实施：
临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作
范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》
科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注
材料中缺定期评价 意考核后的分析内容
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟
加强医生对操作规范及诊疗指南的学习
练
预期效果与改进： 检查：
要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善
操作规范》及《临床诊疗指南》
培训记录和培训资料。
科室开展的业务学习采取多种形式，注
意考核后的分析内容并记录在案
严把开展高风险操作医师资格评价关，
做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
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外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称 危急值相关专项检查
检查反馈时间 2013-11-22
存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。
主要
问题
改善前： 实施：
危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求
1例病人检验数据报告人中只登记工
记录姓名
号，无姓名。
预期效果与改进： 检查：
组织全科人员再学习危急值报告制度，
整改措施已规范。
报告接收人要主动询问报告人的工号，
姓名，并详细登记。
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持续性改进
项目名称 医疗质量检查机住院诊疗专项检查
检查反馈时间 2013-12-19
存在
① 医务人员对医疗技术管理知晓率低
主要
② 医疗技术分级分类有制度，无授权
问题
③ 肠外营养使用过长
④ 缺肿瘤化疗规范
改善前： 实施：
① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 ① 加大对医疗技术管理的学习任务
② 医疗技术分级分类有制度，无授权 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度
③ 肠外营养使用过长 ③ 规范肠外营养使用
④ 增加化疗规范，并安排学习
④ 缺肿瘤化疗规范
预期效果与改进： 检查：
整改措施落实完善。
① 加大对医疗技术管理的学习任务
② 规范医疗技术分级分类管理里制度
③ 规范肠外营养使用
④ 增加化疗规范，并安排学习
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持续性改进
项目名称 病历病案专项检查
检查反馈时间 2013-12-19
存在
① 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。
主要
② 三级医师查房内容空洞
问题
③ 阳性辅助检查未写在病程中
④ 住院超过30天病人，病历中无评价及分析
改善前： 实施：
加强对病历质量的监督，严格执行科一
① 住院病案首页缺乏（电子病案，未
级对病历书写规范的学习，规范完成病
及时打印）。
历书写，上级医师对下级医师病历认真
② 三级医师查房内容空洞
审核。
③ 阳性辅助检查未写在病程中
④住院超过30天病人，病历中无评价
及分析
预期效果与改进： 检查：
加强病历质量的监督，规范及贯彻病历
整改后，病历质量有明显提高。
书写规范。
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