内河船舶船员适任证书申请表.doc

内河船舶船员适任证书申请表 填表日期：姓 名服务簿号码近期正面直边厘米免冠白底彩色照片 照 片性 别身份证号码出生日期文化程度联系电话联系地址及邮政编码专业学历校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间：近年水上资历船 名职 务航 区船舶总吨主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录申请发（换/ 验/ 补）证或延伸航线现持适任证书等级/职务： 发证日期：航线（区）：发证机关：申请适任证书等级/职务：航线（区）：再有效知识更新培训时间： 培训结果： 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。 申 请 人： （个人签名或单位盖章） 说 明1 用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2 申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3 请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。 此页内容由发证机关填写考试申请审查意见一审准考等级： 准考职务：准考航线：准考号码： 签名： 日期：二审签名： 日期：考试科目船舶操纵/船舶动力装置避碰与 信号/ 船舶辅机 职务与法规 （船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理）航道与引航程（船舶管理）/船舶电器 （轮机基础） 船艺 （驾驶常识）/轮机基础理论造船轮机大意（轮机常识）/造船大意实际操作考试记录人 签名成绩补考1补考2补考3补考4同意 1、签发 等级 职务适任证书。 2、签发航线（航区） 3、再有效审验。 发证申请审查意见一审 签名： 日期：二审 签名： 日期：意见证书批准人 签名： 日期：发证记录等级职务签发日期印刷号A再有效审验签发及截止日期印刷号B（D）航线签发日期印刷号C（E）制作人/日期核对人/日期备注内河船员体格检查表体检日期： 年 月 日 体检医院：（公章）姓 名性 别出生日期近期正面直边厘米免冠白底彩色照片 照 片身份证号码工作单位申请部门甲板部 轮机部 其它 以下均由检查医师填写，涂改无效。1、四肢医师签名：2、五官系统医师签名：裸眼视力：左 右色觉：语言能力矫正势力：左 右暗适应：有夜盲症 无夜盲症 听力0.5、1.0、2.0 KH频段上最小损失 dB3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失 dB3、心血管系统医师签名：血压收缩压： 舒张压：职业禁忌症：4、呼吸系统医师签名：职业禁忌症：5、神经、精神系统医师签名：职业禁忌症：6、肿瘤医师签名：职业禁忌症：7、传染病医师签名：职业禁忌症：化验检查表面抗原： 阳性 阴性 谷丙转氨酶：升高 正常 伤寒病菌： 阳性 阴性 霍乱病菌： 阳性 阴性 既往病史（以上各科医师均可询问并签名）医师签名：医师结论（未经相应医师签名，无效）该船员 符合 （不符合 ）内河船员体检要求对其所申请等级和部门的要求。医师签名：注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。2、表中适用者，打不适用者打，不得留空。3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。4、神经、精神系统职业禁忌：癫痫、夜游症，无明显症状者既为合格。5、肿瘤职业禁忌：无明显症状者既为合格。6、传染病职业禁忌：伤寒、霍乱，本地区出现此类流行病时，应作检查。内河船员体检要求（以下有一项不合格者，视为不符合要求）一、四肢无残缺者为合格。二、五官系统、视力（括号内为国际标准视力表显示数值）：驾驶部船员：双眼裸视力均在.8(0.6)或以上;或者一眼达4.6(0.4)、另一眼达5.0(1.0);或者双眼均达4.8(0.6),但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达5.0（1.0）者为合格。轮机部船员： 双眼裸视力均在.6(0.4)或以上;或者一眼达4.5(0.3)、另一眼达4.7(0.5);或者双眼均在4.5(0.3)以上,但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达4.9（0.8）者为合格。2、色觉：驾驶部船员辩色完全正常者为合格；轮机部船员无红绿色盲者为合格。3、语言能力：口齿清楚，无口吃者为合格。4、暗适应：无夜盲症者为合格。5、听力：以纯音听力计测定，两耳听力在0.5、1.0、2.0KH 频段上损失均小于等于25dB，在3.0、4.0、6.0KH 频段上损失均小于等于30dB者为合格。三、心血管系统1、血压：收缩压95mmHg160mmHg(12.6021.3Kpa)；舒张压60mmHg90mmHg(8.0012.00Kpa)者为合格。2、心血管系统职业禁忌：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者为合格。遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变者为合格：1.心脏听诊有生理性杂音；2.每分钟少于6次的偶发期前收缩：3.心率每分钟5060次或100110次；4.心电图有异常的其它情况。四、呼吸系统职业禁忌：支气管哮喘，支气管扩张反复咯血，反复发作的自发性气胸，各种原因引起的肺功能严重不全者，不合格。五、神经、精神系统职业禁忌：各种引起智力或肢体活动功能障碍的神经系统疾病，癫痫，各种类型精神病，夜游症，严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下级等），精神活性物质滥用和依赖者，不合格。六、肿瘤职业禁忌：恶性肿瘤者为不合格。七、传染病职业禁忌：1、甲板部、轮机部船员急性病毒性肝炎，慢性活动性肝炎（乙肝病毒原携带者，经检查排除肝炎的，合格），伤寒、付伤寒霍乱、付霍乱肺结核活动期者，不合格。2、非甲板部、轮机部船员除7.1所指的传染病外，HBSAG阳性且单项谷丙转氨酶升高，伤寒、霍乱的健康带菌者，不合格。八、未纳入体检要求，影响正常履行职责的其它严重疾病者，不合格。