护理工作制度.docx

护理工作制度

（一）护理质量管理制度

1．医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2．护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
（1）病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
（2）科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
（3）护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
3．建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
4．对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
5．各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
6．护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
7．护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

（二）病房管理制度

1．在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
2．严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3．保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4．统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
5．工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
6．患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8．定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9．病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10．注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。
11．保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

（三）抢救工作制度

1．定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2．抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3．每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4．参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5．严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6．严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行。保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7．抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8．认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

（四）分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）特级护理
1．适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。重症监护患者。各种复杂或者大手术后的患者。严重创伤或大面积烧伤的患者。使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2．护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（3）根据医嘱，准确测量出入量。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）保持患者的舒适和功能体位。（6）实施床旁交接班。
（二）一级护理
1．适用对象：病情趋向稳定的重症患者。手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。生活完全不能自理且病情不稳定的患者。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2．护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
1．适用对象：病情稳定，仍需卧床的患者。生活部分自理的患者。
2．护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1．适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患者。
2．护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）提供护理相关的健康指导。

（五）护理交接班制度

1．病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。
2．每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
3．交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
4．对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
5．除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
6．值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
7．交班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。
8．交班方法
（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。
（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
（3）口头交接：一般患者采取口头交接。

（六）查对制度

1．处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
2．执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3．一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。
4．输血：取血时应和血库发血者共同查对。
三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。
八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。
在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12～24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
5．使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。
6．抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。
7．手术查对制度
（1）六查十二对：
六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
（2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
（3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
8．供应室查对制度
（1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
（2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度。浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确。灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
（7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
（8）一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。
（9）及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

（七）给药制度

1．护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2．了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
3．严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
4．做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
5．给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
6．用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
7．安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
8．治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
9．如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

（八）护理查房制度

（一）护理部主任查房
1．护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
2．每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。
3．选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4．每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
（二）科护士长查房
1．每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2．每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3．定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
（三）护士长查房
1．护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2．每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
3．组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
（四）参加医生查房
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。

（九）患者健康教育制度

1．护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
2．健康教育方式
（1）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生。常见病、多发病、季节性传染病的防病知识。急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
（2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
（3）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
3．对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

（十）护理会诊制度

1．凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
2．科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
3．科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
4．参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
5．集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

（十一）病房一般消毒隔离管理制度

1．病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
2．医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3．一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4．患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
5．医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
6．各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
7．对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8．患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9．各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10．病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11．患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
12．重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
13．特殊疾病和感染者按相关要求执行。

（十二）护理安全管理制度

1．严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
2．严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
3．毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
4．内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
5．各种抢救器材保持清洁、性能良好。急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
6．供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
7．对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
8．对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
9．工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
10．制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

（十三）患者身份识别制度

1. 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2．严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
3．完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。
4．对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。
5．填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
6．腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
7．患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
8．加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。

（十四）护理不良事件报告制度

（压疮、输液反应、输血反应、导管脱落、跌倒、坠床、烫伤、自杀等）
1. 各级护理人员须严格执行护理规章制度，加强工作责任心，确保患者安全。对于存在的护理安全隐患。护士长应积极与有关部门沟通协调，采取有效防范措施，防止不良事件的发生。
2. 各病区必须建立不良事件登记本，按规范要求详细登记发生不良事件的种类，并及时向上级主管部门报告。
3．发生不良事件后，对有关的实物如标本、药品、器械、用具、记录应按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改；对疑似输液、输血、药物引起的不良反应事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。
4．对新入院、老年、病情危重等患者，护士要进行全面评估，注意采取保护性措施，防止发生坠床、跌倒、压疮等护理不良事件。
5．对于已经发生的护理不良事件，各病区以书面形式向上级主管部门进行呈报。呈报流程：病区→科护士长→护理部及相关部门。接到报告的任何一级护理管理人员，必须及时亲临现场，进行深入细致的调查，了解真相，分析原因，给予现场指导。对没有及时处理的管理人员追究管理责任。
6．对于有可能发生的护理不良事件，要制定预防措施；对于已经发生的护理不良事件，要及时采取针对性补救措施，将不良事件的危害程度降至最低。事后查找原因，制定防范措施。对疑似严重护理不良事件，各级护理工作人员要在24小时内及时逐级汇报，对隐瞒不报者严格追究责任。

（十五）护理部工作制度

1．护理部有健全的领导体制，实行护士长、科护士长、护理部三级管理。
2．护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。
3．护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
4．建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
5．健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。
6．制定护理质量管理计划，并按计划对全院护理质量进行监督、检查、评价和指导，及时研究护理质量相关问题。
7．护理部经常深入科室查房，督促、检查各项护理核心制度、护理操作规程及护士岗位职责的执行情况，督促、检查危重患者的基础护理及专科护理措施落实情况，协助临床一线解决实际问题。
8．定期进行住院患者满意度调查，及时征求患者对护理工作的意见及建议，不断改进工作。
9．定期召开各种护理工作会议。
10．制定并实施各级各类护士的在职培训计划。定期对护理人员岗位技术能力进行评价。
11．组织全院护理业务学习、护理查房与会诊等活动。
12．定期组织护理质量及护理不良事件分析会，制定改进措施，不断完善护理管理。
13．加强对各科室开展护理新业务、新技术的审核和管理工作。
14．定期向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。

（十六）护理会议制度

（一）科护士长例会制度
1．参加人员：护理部正、副主任、科护士长、基训室护士长。
2．科护士长例会每周一次（周一下午），由护理部主任主持。
3．如由特殊情况不能参加会议，须向护理部请假。
4．会议内容：
（1）传达医院办公会议和有关会议精神。
（2）对上周护理工作进行总结。
（3）研究解决和处理临床护理工作中发现的各种问题。
（4）安排本周重点护理工作。
（二）护士长例会制度
1．护士长例会每月不少于二次，由护理部正、副主任主持，全院护士长参加。
2．护士长例会实行签到制。护士长应按时参加护士长例会，如有特殊情况须向护理部请假，由科护士长负责传达会议内容。
3．会议内容：
（1）总结前期工作，传达上级精神，布置下一步护理工作。
（2）通报护理查房情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法。
     护理核心制度落实情况
     护理技术操作考核结果及存在问题
     护理交接班存在的问题与解决办法
     护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱环节、原因分析及改进措施
     护理服务质量存在问题及整改措施
     护士长夜查房（夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等）存在问题及改进措施
（3）专项护理质量督察信息反馈，公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析、解决办法
（4）通报护理不良事件、护理差错、安全隐患的整改措施落实情况
（5）应用护理不良事件评价结果，对相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度的改进情况
（6）重点部门、重点护理环节护理质量和管理情况
（7）各级护士岗位职责履行情况，执行护理常规、操作规程情况
（8）通报劳动纪律执行情况
（9）围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况
（10）通报护理文书书写质量评价结果及问题
（11）通报基础护理、专科护理质量评价结果及问题
（12）危重患者护理措施落实情况及存在问题
（13）护理人员三基培训及专科护理培训、继续教育和毕业后规范化培训情况
（14）交流护理工作经验，互通信息（管理、教学、进修、参观、国内外考察、访问、学术会议）
（15）学习管理知识及护理发展的新动态、新业务、新技术
（16）通报本院护理论文、护理科研、新业务、新技术开展情况
（17）护理教学情况及存在问题
（18）根据会议安排进行护理安全、护理不良事件进行讨论分析
（19）进行年度工作总结，解读护理发展规划、年度工作计划，每季度工作重点、月工作中心等
（三）护理质量管理委员会会议
至少每季度召开一次。
会议内容：
1．对全院护理质量进行评价，针对护理工作中普遍性问题进行分析、讨论，找出解决方法。
2．研究、协调和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉。征求各相关科室对护理工作的意见和建议。
3．修订、完善对全院护理规章制度进行。
4．进行护理不良事件分析讨论。
5．对护理人员的奖惩事例讨论，决定奖惩意见。
（四）专题会
根据具体情况，不定期召开各种专题会议，解决具体问题。
（五）实习护生带教老师会议
每年召开1～2次实习护生带教老师会议，学习教学大纲，向带教老师提出带教要求，总结本届实习护生带教情况，听取带教老师对实习护生的评价。
（六）全院护士大会
全院护理人员大会每年1~2次，由护理部主任主持，主管护理院长参加，总结护理工作，布置新一年的护理工作计划，护理质量讲评，护理安全、法制教育，以促进本院护理工作质量不断提高。
（七）晨会
由病区护士长主持，全体护理人员参加，在晨会交班后，根据值班人员交班报告，提出护理工作中存在的主要问题，布置当日工作，进行晨会提问。
（八）科务会
由病区护士长主持，全体护理人员参加，每月一次，总结和讲评本月护理工作情况，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下月护理工作重点。

（十七）工休座谈会制度

1．工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集。
2．工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康教育外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。
3．临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录要详细、全面。
4．对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。
5．有关部门或人员接到临床科室提交的意见应及时作出反应，并将处理情况反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。

（十八）护士长夜查房制度

1．夜查房由全院护士长轮流参加。
2．护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。
3．值班者要认真覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。
4．查房内容：夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等。
5．值班者须按照护理部通知重点内容进行查房，如发现问题要在值班记录本上作详细记录，同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。
6．如遇到值班护士有护理工作上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。
7．遇到突发事件，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救工作。
8．值班护士长，及时向护理部提交值班记录，必要时作口头汇报。

（十九）午夜、节假日护理质量督导制度

1．执行护士长夜查房制度。
2．由护理部主任、科护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。
3．加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。
4．重点科室如急诊科、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。
5．根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救药品、物品、器材的配备，危重患者抢救及护理措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。
6．督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。

（二十）护理执业人员准入制度

1．具有完全民事行为能力。
2．在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。
3．通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。
4．符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
5．经过执业注册取得护士执业证书。
6．须在护士执业注册有效期内从事护理工作（有效期5年）。
7．护士执业地点与执业注册地点一致。

（二十一）护士独立从事临床护理工作的管理规定

1.护士必须通过国家注册并获得执业资格，方可独立从事临床护理工作。
2.新分配护士未获得执业资格者按以下规定执行：
（1）可独立从事患者的生活护理及基础护理工作。
（2）不得单独值班，必须在注册护士指导下进行工作。
（3）书写各种护理记录必须有执业护士修改、签字。
（4）可在执业护士指导下从事简单的护理技术操作。
3．护理部定期对各科室护士执业情况进行检查，凡发现有违犯护士执业规定者，根据情节轻重对护士长及科室予以处理（全院通报批评、扣罚科室综合目标管理分值5分、建议免除护士长职务）。

（二十二）护士管理规定

本规定所称护士系指经执业注册取得护士执业证书的卫生技术人员。
（一）不得允许下列人员在我院从事诊疗技术规范规定的护理活动：
1．未取得护士执业证书的人员。
2．未依照《护士条例》规定办理执业地点变更手续的护士。
3．护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。
4．进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。
（二）认真履行护士职责：
1．遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。
2．在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。
3．发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出。必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
4．应尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。
5．积极参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从调遣。参加医疗救护。
（三）充分保障护士的合法权益。医院要加强对护士职业安全的保护，提供必要的防护物品，对生物的、化学的诸多危险因素进行防范，同时要求护士要提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，预防职业性的健康损害。
（四）从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，应当接受职业健康监护。
（五）加强在职护士培训，根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，积极开展对护士的专科护理培训。
（六）对优秀护士进行表彰、奖励，激发护士的工作积极性。

（二十三）护理新业务新技术准入制度

1．拟开展的新业务、新技术应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。
2．拟开展的新业务、新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3．开展护理新业务、新技术应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。
4．拟开展的新业务、新技术必须经医院护理质量管理委员会讨论审批备案后方可开展。
5．临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。
6．护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，确保患者安全。

（二十四）护理文书管理制度

1．护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2．护理文书书写应当使用蓝黑墨水。
3．护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4． 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文书，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。
5．修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，应使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面或上方，签全名。
6．护士长经常检查护理人员护理文书书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7．护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文书进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8．各种护理文书应妥善保存，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等与医疗病历同时归档由病案室统一保存，其他护理文书由护士长负责管理，至少保存一年，检温单保存三个月，以备查阅。

（二十五）危重患者访视制度

1．护理部主任经常深入病房，了解危重患者情况并做好记录。
2．掌握患者的基本情况、主要症状与体征、采取措施、疗效等。
3．护理部根据患者情况，对采取的护理措施进行督导落实。
4．针对患者情况，帮助科室协调解决一些具体问题和困难（如人员、物品等）。
5．通过访视检查，将发现的有关护理质量问题及时反馈，提出改进措施。

（二十六）实习、进修护士管理制度

1．凡进行护理岗位之实习、进修，均需持单位介绍信，经护理部同意，按医院规定办理相关手续，各科不得自行安排。
2．实习、进修人员必须按实习、进修计划，持护理部之通知单到规定科室进行实习、进修。实习、进修生不得自行更换科室，无通知单科室不得接收。
3．实习、进修人员须遵守医院各项规章制度，服从护士长及带教老师的工作安排，请假一天以内者由科室批准，两天以上者须经护理部批准，一周以上者需报主管院长审批。
4．接收实习、进修科室需指派护师以上人员专门带教，定期讲课。实习、进修结束后，需根据实习、进修人员所在单位要求，由护士长根据其表现如实写出实习、进修鉴定，经护理部审查，加盖公章后，带回实习、进修人员单位。
5．实习、进修护士有违纪现象，根据情节轻重给予处理，轻者科室给予教育、批评，重者报告护理部、院长，及时与原单位联系。

（二十七）护理投诉管理制度

1．凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
2．护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
3．护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
4．护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
5．根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。
（1）给予当事人批评教育。
（2）当事人认真做书面检查，在科内备案。
（3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
（4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
6．因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。
7．护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

（二十八）护理安全检查制度

1、护理部每月组织安全大检查一次，并有详细记录。
检查内容包括：
（1）护士依法执业情况
（2）各项核心制度的执行情况
（3）执行护理技术操作规程情况
（4）医嘱查对登记制度落实情况
（5）病房药品的管理
（6）抢救物品是否完好
（7）安全用电、用氧
2、对检查中发现的问题及时向责任科室反馈，问题严重者下达书