维护患者合法权益的管理制度.doc

十二、 维护患者合法权益
1、徐州民政医院伦理管理委员会名单
2、徐州民政医院关于尊重和维护患者合法权益的管理制度
第一节 目的
第二节 定义
第三节 职责
第四节 维护患者合法权益的管理规定。
第五节 患者的权利和义务
（一）、患者享有的权利
（二）、患者应尽的义务
第六节 医疗告知制度
第七节 保护患者隐私的相关规定
第八节 徐州民政医院患者投诉的受理和答复制度
第九节 徐州民政医院知情同意管理制度
第十节 患者权力与义务告知与明示
第十一节 考核
第十二节 罚则
第十三节 附则
3、患者合法权益协调机制
4、徐州民政医院患者投诉处理流程图
5、关于调整《医患沟通领导小组》的通知
6、关于调整《差错事故、医患纠纷处置小组》的通知
7、徐州民政医院首诉负责制
8、群众投诉处理程序
9、民政医院医患沟通制度
10、徐州民政医院特诊特治告知制度
11、保护性医疗制度
12、保护患者隐私制度
13、出院病人随访制度

徐民医（2011）第 23 号

关于调整《医学伦理委员会》的通知
各科室：
为了医院改革发展、文化建设，建立和谐医患关系，解决医学伦理难题的需要，按照《中华医学伦理学会组织条例》、《医院伦理委员会组织规程》和市卫生局有关要求，根据我院实际情况，经院研究调整《医学伦理委员会》，具体如下:
主任 杨永密 院长
副主任 沈青 董永吉 施惠
委员 朱中领（医务科长） 王军（按摩科主任）
李光（外科主任） 刘伟（内3科主任）
李雷（门诊部主任） 毛宇光（内4科主任）
马玉珍（内科护士长） 王惠（外科护士长）
周本强（副主任医师） 何玉芝（副主任医师）

2011年8月31日

2、 徐州民政医院关于尊重和维护患者合法权益的管理制度
第一节 目的
为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作、践行医院“患者至上”核心价值观，为患者提供优质、高效、满意、便捷、经济的医疗服务，特制定维护患者合法权益制度。医务人员要认真学习，严格遵照执行。
第二节 定义
维护患者合法权益流程标准。患者权力包括：人格尊重权、诊疗服务知情权、选择权、隐私权、安全权，获得权、投诉权。
第三节 职责
1.医教科负责制定和修订维护患者合法权益制度。
2.医疗科室医务人员负责执行维护患者合法权益制度。
3.医疗科室主任、护士长负责监督和检查本科室维护患者合法权益制度的执行。
4.医教科负责监督和检查全院维护患者合法权益制度的执行。
5.院长负责监督和检查医教科维护患者合法权益制度的执行。
第四节 维护患者合法权益的管理规定
1. 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、徐州民政医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。
2. 患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。
3. 履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。
4. 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。
5. 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。 根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
6. 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。
7. 为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。
8. 定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。
第五节 患者的权利和义务
医学是技术与伦理的统一，医学的科学价值是建立在为患者服务这一伦理基础上的，离开了医学的伦理价值，其科学价值便失去了根基。因此，医疗活动的成功与否不仅取决于医学科学自身的发展水平，而且还与患者与医务人员的权利及义务、责任享有与履行有着密切的关系。明晰医患之间的权利和义务关系，是防范医疗纠纷的关键。因此，结合我院的实际情况，制定本告知书，希认真学习，做好宣传和告知。
（一）、患者享有的权利
1、医疗权
您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。
2、知情权
①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。
②您有权知道您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法、用量及有可能产生的副作用。您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。（但您作出类似的选择应取得医师的同意）
③您有权知道规定的医疗、护理护理项目及收费标准。
④您有权获知有关自己的病情及治疗方面的部分病历资料。
⑤您可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院病例、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
⑥医务人员在对您做一些危险性、试验性或是比较昂贵的检查、治疗，必须征得您的同意。
3、决定权
①您有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。您的意愿会受到尊重，但您需要在相应的文件上签字后方可行使此项权利。
②您有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。
4、隐私权
①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。您的个人信仰及意愿，在不损害其他患者、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出。
②医院将对您的病情资料予以保密未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。
5、申诉权
我院投诉科、医务科、门诊部等是处理您口头或书面作出正式投诉的部门。医院会在合理的时段内，就您投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。
（二）、患者应尽的义务
1、您有准确提供医疗资料的义务。
您有义务尽自己所知提供现病史、过去史、住院史、用药史及其它有关情况的准确而完整的资料，并有义务向负责您的主管医生报告意外的病情变化。
2、您有在医生指导下对治疗作出负责任决定的义务。
为尊重您的知情权和决定权，我院的医务人员会根据您的病情交代治疗方案，请您或您的委托人及时做出选择，并为之承担一定程度的责任。
3、您在同意治疗后有义务遵循医嘱。
您有义务遵照医生为您所采取的治疗措施和检查安排执行医嘱。如果不能遵约，则要及时报告给主管医生或有关人员。
4、您有遵守医院各项规章制度与规定的义务。
请您协助医院控制和减少噪音、保持清洁安静、不吸烟、减少探亲来访人员、不用违禁电器等，并遵守医院的各项规章制度，维护医院正常的医疗秩序。
5、您有尊重医务人员及其它患者的义务。
医患之间、患者之间都应互相尊重。不应轻视医务人员及其他患者，尊重他们的人格，更不能相互打骂、侮辱。
6、您有按时、按数支付医疗费用的义务。
不论您以何种方式支付医疗费，都有责任按时按数交付，或督促单位前往医院交付。
7、您有在病愈后及时出院的义务。
我院的床位和医疗资源很紧张，只有及时周转才能保证广大患者对医疗的需求，因而您病愈后应及时出院。
8、您有协助医院进行随访工作的义务。
我院会对部分出院患者进行跟踪随访，以观察了解治疗效果，这是医院对患者负责的表现，请您给予配合。
第六节 医疗告知制度
诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，本着“以病人为中心，以质量为核心”原则，尊重病人的知情权、选择权，促进医患沟通，规定如下：
1、谈话制度包括三次谈话：入院时谈话、住院中谈话、出院谈话。
2、入院时谈话由住院首诊医师完成。住院首诊医师接诊病人后，首诊医师应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通，认真详细填写入院医患谈话记录，并签名。
3、住院期间住院医师根据病人病情变化，给病人将实施的特殊检查，特殊治疗如实告知病人或家属，征得同意后，填写相关表格并签字（病人不能签字时）必须说明理由、方可执行。
4、如已明确诊断或诊断有更改、入院后用药情况或有更改时应及时向病人（家属、交代清楚）对药物的使用方法及可能出现的毒、副作用一并说明，并记录。
5、难治性的疾病、慢性疾病、治疗手段缺乏的疾病应多与患者或家属解释，并记录。
6、危重病例及时下病危，书写病危通知书。适时停病危，并详细向家属说明病情和预后以及目前实施的抢救方案。病危通知单一份交家属并签字，一份交医务科。
7、各类手术前，应详细向病人及家属交待其必要性、手术方法、手术危险性，可能出现的意外及并发症，病人及家属签字后方可执行（病人不能签字时，必须说明理由、。术前谈话一律由主刀医师执行，外请教授时，谈话由科主任执行（并填写院际会诊申请单）。
8、术前手术方式不定时由主刀医师向病人及家属详细说明可能采取的手术方式及理由
9、术中发现新情况，需要改变手术方式、扩大手术范围时，主刀医师应下台向病人及家属详细说明病情，征得同意签字后方可执行。
10、麻醉谈话制度。麻醉科医师必须在手术前会诊病人，与患者或其授权委托人共同签署麻醉知情同意书。内容包括介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，可能出现的并发症、风险及防范措施。
11、术前已预料术后情况不佳的患者，术前谈话要明确告知病人及家属并签字。
12、术前诊断不明，手术与否不定时，应向病人及家属详细说明。
13、如原已确定的治疗、检查，因故需要更改时，必须向患者及家属解释。
14、严禁向病人或陪人许诺治疗效果及治疗费用。
15、如病情需要的必须要做的检查、治疗，病人及家属不愿接受者，须向病人及家属解释实施与否的理由和后果，并记录签字，不可强行。
16、病人、陪人提出的合理要求要尽量满足，如不能，应向病人、陪人详细解释，取得理解。
17、病人出院时，应向病人或陪人简述疾病诊断，治疗经过，目前疾病状况，出院后注意的基本事项，并详细记录。
18、特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动知情同意制度
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗(包括输血)前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、医疗替代方案、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗(特别是创伤性诊疗活动)。
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。
3、临床试验性检查和治疗。
4、收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。
19、在实际工作中，发生下列等情况(如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应)时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。
第七节 保护患者隐私的相关规定
《侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，对患者造成损害的，应当承担侵权责任。为了医务人员在医疗活动过程中保护患者的隐私，结合我院实际情况，特作如下规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。
隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权一般指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。患者隐私在就诊过程中只向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、及其他患者不愿他人知道的隐情等。
在医疗活动中，医务工作者既是患者隐私权的义务实施者，同时也是患者隐私权的保护者，医务人员必须不断强化法律意识，加强工作责任心，严格执行操作规程，同时做好保护患者隐私工作。
1. 保护好患者的隐私部位，尽量减少或者避免患者隐私部位的暴露。
2. 为患者保守秘密，不在公众场所讨论涉及患者隐私的有关疾病或治疗等信息问题。
3. 不在患者面前分析病例或讨论不利于患者康复的疾病研究进展。
4. 保管好涉及患者隐私的病历资料，这是保护患者隐私的重要环节。
5. 非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密，不可以在和其他不相关的人讨论患者的病情和治疗。
6. 不可外泄其他只向医务人员公开的，而不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域等隐情。
第八节 徐州民政医院患者投诉的受理和答复制度
1.医院建立有医疗服务质量领导小组，并在医务科设立服务监督和医疗投诉办公室，负责调查、处理、病人投诉、医患矛盾、医疗纠纷，保证医疗工作正常运转。
2.通过公示栏、电子显示屏等方式向社会公布投诉举报电话[phone]），保证24小时电话畅通。
3.正常工作日内由医务科负责接待投诉；夜间和节假日由总值班负责接待，无论解决与否，均向医疗投诉处理小组反馈。
4. 接待部门应认真倾听患者投诉意见，态度和蔼，不僵化矛盾，用较通俗的语言做好解释和沟通工作，以取得家属或患者的理解与配合。
5.投诉接待人员应认真、如实的记录投诉意见，调查事实经过，第一时间内患者反馈调查和处理结果，当日不能及时解决的，应在五个工作日内及时反馈调查和投诉处理意见
6.医疗投诉办公室应定期对投诉意见和存在的服务缺陷进行整理，在业务分析会上进行公示，要求责任科室限时整改，并对责任人和责任科室按规定进行处罚。
7.落实请示报告制度，对医疗差错、医疗事故或医疗缺陷涉及经济赔偿的，应及时向主管院长、院长汇报，给予相应处理。
8.医疗投诉经医务科接待、协调、处理后仍无法解决的医疗纠纷，可建议病人或家属通过医疗责任保险、医疗纠纷调解中心协商解决或按法定程序进行医疗鉴定、法律诉讼，同时将处理情况上报主管院长、院长。
9.医疗服务质量领导小组应定期总结投诉受理情况，结合医疗护理工作，制定整改方案，改变工作流程，促进医疗服务质量持续改进；
10.加强医院人文教育、爱岗教育，诚信服务，增进医患沟通，减少医疗服务投诉。
第九节 徐州民政医院知情同意管理制度
根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。
一、常规告知 即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。
二、特殊告知 即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。
1、手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。
2、麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。
3、输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。
4、介人检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。
5、 术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。
6、 有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书，由主管医师或值班医师交待知情同意内容。
7、 在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。
8、 对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。
9、 使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待，由患者选择后双方签字。
10、 试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。
11、 在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。
第十节 患者权力与义务告知与明示
1.对于门诊患者,采用公告公示的方法;
2.对住院患者以书面文件形式，将《患者权力与义务告知书》发至每一位患者；
3.对于特殊检查和治疗的患者,由责任医生以患者及家属明白的方式和语言提供诊疗信息，履行书面文件签署并存挡。
第十一节 考核
1.考核方法
（1）参与临床问诊、检查、操作（治疗）、转运过程。
（2）查阅《患者知情同意书》。
（3）现场模拟。（4）患者投诉。
2.考核周期
（1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并填报一级质控月报表，并进行反馈，上报医教科。
（2）医教科每月对全院考核一次，并填报二级质控月报表，并进行反馈，并上报院长。
第十二节 罚则
1.对于未执行维护患者合法权益制度责任人，每次罚款10-20元。
2.对于未执行患者特殊检查和治疗告知制度责任人，按《患者特殊检查和治疗告知制度》处理。
3.对于未完成维护患者合法权益制度一级、二级质控者，每次罚款20--100元。
4.对于未执行维护患者合法权益制度，导致医疗不良事件者，按《徐州民政医院医疗不良事件接待、处理和赔偿制度》处理。
5.对于弄虚作假者,每次罚款100元,三次以上者,做开除处理。
第十三节 附则
1.本制度自2013年1月15日下发之日生效。
2.本制度最终解释权归医院医教科。
3、患者合法权益协调机制
为了防范患者合法权益受害的发生，切实做好保护患者合法权益工作，有效保障患者的合法权益，维护正常医疗秩序，特结合我院实际制定本机制。
一、患者合法权益受害的防范
患者合法权益受害重在防范，这是我们防止和处理医疗纠纷的最深体会。几年来，我们在防范中，主要采取以下措施。
1、强化医务人员的法律意识、质量意识、安全意识、责任意识、依法执业意识和诚信服务意识，树立法制观念，保护患者合法权益。
2、狠抓医疗管理，提高医疗质量 坚持实行医疗质量管理目标责任管理。每年年初医院与各科室签订医疗质量管理责任书，每月进行检查考核，凡发生一起患者合法权益受害，按其责任大小，分直接责任人、间接责任人和管理责任人，进行内部经济追偿。
3、狠抓规章制度的落实，建立患者合法权益受害的长效防范机制 即用“三严”来规范医疗质量的管理。
一是严格制定制度。针对医疗质量管理的每一个环节，特别是容易出现患者合法权益受害的重点环节，逐一排查医疗安全隐患，逐条落实到人进行整改；
二是严格考核制度。每月由医务科、护理部、院感等职能科室人员组成的质控小组对各科室进行检查考核；
三是对考核结果、严格按制度兑现，决不姑息迁就。同时，经常组织医护人员对近年来单位或外单位发生过的保护患者合法权益案例进行分析讨论，找准主、客观原因，并从中总结出带有普遍性的经验教训，有针对性的对相关制度进行修改和完善，形成长期有效的患者合法权益受害的长效防范机制，确保在医疗质量管理和医疗纠纷的处理中做到有章可循。
3、把脉诚信，加强医患沟通。加强医患沟通是确保医疗质量，保护患者合法权益，良好的医患沟通，不仅能增加患者对医疗技术局限性和高风险性的了解，加深对医生的信任，还可以疏导患者的社会心理问题，促进疾病的转归。如何做到有效沟通，我们一是对职工强化以人为本，优质服务的宗旨教育，在全院推行“微笑相迎、主动问候、首诊（问）负责、出院相送”的服务模式，从病人需求入手，主动送服务，通过召开病人座谈会，进行满意度调查等形式，及时听取病人的意见，了解病人需求、改进工作，维护患者的消费权。二是尊重患者的知情同意权。建立与病人“五谈话”制度，即入院时;手术前;发生危、重急症时或创伤性损伤时;使用毒、副作用较大或贵重药品前;出院时。规范了谈话签字内容、完善病情同意书、医患道德责任书，同时教育医务人员戒除“以医为尊”的思想观念，坚持“以病人为中心”，认真履行告之义务，为改善医患关系，减少医患纠纷提供了有力的保证。
二、以防为主，妥善协调患者合法权益
虽然通过采取以上措施，有效地减少了患者合法权益受害的发生，但由于社会环境的影响，仍有一些不可避免，我们对医疗纠纷的解决原则是:正确认识，坦然面对，缓和矛盾，妥善解决。
1、原则：应当遵循公开、公平、合法、和谐、效率的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
2、处理途径：
（1）科室解释、协调：一旦发生患者合法权益受害时，医务人员要高度重视，以积极态度妥善处理，同时在第一时间报告科主任、护士长，，并协助科主任、护士长协调。科主任要在了解事实的基础上，必要时汇报医务科，负责向患者及家属做好解释、劝说工作，尽可能化解矛盾。
（2）医务科答复、协调处理：针对科室汇报或患者直接来信来访的合法权益受害，负责调查、答复、协调。
（3）依法处理：针对不能协商解决的，患方或医院提出法院诉讼，依照法律程序进行处理。
三、防处并举，效果显著
我们坚持按照“防处并举，以防为主”的患者合法权益受害的防范与处理原则，狠抓医疗质量管理与控制，防止和减少患者合法权益受害的发生；及时解决和处理，防止恶化和扩大，使医疗质量不断提高，有效保障患者合法权益。 

4、徐州民政医院患者投诉处理流程图
被投诉科室首先接待投诉人
能够当场解决的
协调解决
不能当场解决的
主动引导投诉人到党政办公室
办公室根据投诉内容，交办下列科室调查、处理
办公室
医务科
护理部
财务科
总务科
与科室、患者或家属沟通
患者满意
协调解决
患者不满意
通过法律程序或第三方调解

1、投诉电话：[phone]
2、投诉接待时间：周一至周五上午8：00～11：30，下午2：30～5：30
3、投诉接待地点：医患纠纷办公室

徐民医（2011）第26号

关于调整《医患沟通领导小组》的通知

各科室：
为了加强医患沟通，促进医患关系和谐，保护患者和医务人员的合法权益，经院研究调整《医患沟通领导小组》，具体如下：

组长 沈青
副组长 朱中领 蒋玉海
组员 张范卿 吕明珠 闫惠
周利军 刘艳

领导小组下设办公室 ，办公室设在医务科，实行首诉负责制，负责日常投诉处理、纠纷处理、调解和沟通等工作，办公室设有记录本、录音录像等必要设备。

2011年9月1日

徐民医（2011）第27号

关于调整《差错事故、医患纠纷处置小组》的通知
各科室：
为了加强医疗护理质量，提高服务水平，为了加强医院法制化建设，保护患者和医务人员的合法权益，经院研究调整《差错事故、医患纠纷处置小组》，具体如下：
组长 沈青
副组长 朱中领 蒋玉海
组员 张范卿 吕明珠 闫惠
周利军 刘艳

领导小组下设办公室 ，办公室设在医务科，负责日常纠纷处理、调接、沟通等工作，办公室设有记录本、录音录像等必要设备。

2011年9月1日

7、徐州民政医院首诉负责制
按《医院投诉管理办法（征求意见稿）》规定，医院对病人投诉实行“首诉负责制”。投诉人可以到任何部门投诉。接待人应先做好解释疏导工作和投诉记录，并及时将投诉意见转至投诉管理部门。同时，医院要在15个工作日内向投诉人反馈处理情况。由医院主要领导分管医院投诉管理工作，投诉管理部门原则上应配备专职工作人员，并提供必要的工作场所和条件。
医院要在显著位置公示投诉管理部门及其联系方式。投诉接待人员应认真听取投诉人意见，核实相关信息，并填写《医院投诉登记表》，耐心细致地做好解释工作；医院投诉管理部门接到投诉后，应及时向当事部门、科室及相关人员了解、核实情况，并可采取院内医疗质量安全评估等方式，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并以书面形式反馈投诉人；匿名投诉按国务院《信访工作条例》等有关法规办理。
对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应当立即采取会诊等积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格问题的投诉，应当第一时间查明情况。确属收费、计价错误的，应立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应于15个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。
为了强化医院对患者的责任意识，充分体现医院实行的人性化管理，有效缓解医患之间的矛盾，进一步增强服务意识和提高服务质量，在医患之间建立起诚信机制，树立和维护医院在患者心目中所应有的形象，根据卫生部《医院投诉管理》有关要求，特制订本制度：
1. 全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众（以下简称投诉人）来信、来访、来电和其他邮件等反映我院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境等方面问题的投诉。
2. 投诉人向有关科室和职能部门投诉的，受理投诉的科室、部门工作人员应当予以热情接待，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。
3. 受理投诉的科室和投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《投诉登记表》，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。
4. 对于能够当场协调处理的投诉，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，受理投诉的科室应当主动报告有关职能科，并引导投诉人到职能管理部门投诉。
5. 科室或职能部门受理投诉后，应当及时向当事科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并向投诉人反馈。当事科室和相关人员应当予以积极配合。
6. 各科室之间要做好内部的投诉移交、沟通和协调工作。对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，受理科室应当及时向分管领导汇报，并立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对重要投诉件院长应当批阅，分管领导应对分管工作的投诉信件做出批示，研究处理投诉工作中的突出问题。
8、群众投诉处理程序
一、病人及家属对医疗服务质量不满意或持有异议，首先向科室主任反映，由科主任调查或安排有关人员给患方作出解释或答复。
二、对科室解释或答复的问题若有异议，患者或家属可投诉到医院相关职能管理部门：属医疗方面的问题，向医务科（纠调办）投诉（电话：83738227）；属护理方面的问题向护理部投诉（电话：83738836）；属医疗收费问题，向财务科投诉（电话：83738759）；属医德医风问题，向行风办投诉（电话：83738226）。职能管理部门接到投诉，及时进行调查核实，并将调查核实情况向院医患纠纷、医疗差错事故处置小组汇报，由院医患纠纷、医疗差错事故处置小组作出解释和答复。
三、对医院医患纠纷、医疗差错事故处置小组作出的答复意见仍有异议，属医疗质量或技术问题，可向市卫生局医政科申请医疗鉴定，或直接到人民法院提起诉讼，通过法律程序解决。
9、民政医院医患沟通制度
一、加强医患沟通，把为患者服务看成自己应尽的职责。对患者做到不分国籍、不分民族、不论老幼、性别、职业、地位的不同，一视同仁，同样尽职尽责，不谋私利，不徇私情。   
二、一切从患者的利益出发，一切为了患者。在尊重患者的同时，还要重患者的人格。
三、随时了解患者在诊疗期间的思想、生活情况，征求患者对医疗护理工作意见，做好患者思想工作。
四、对住院的患者在住院期间医生、护士必须有两次坐姿与患者交谈。
五、在诊疗过程中，医生、护士应主动关心和了解患者，密切医患关系。
10、徐州民政医院特诊特治告知制度
确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。
3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医政科审批后方可施行。
4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医政科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。
5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医政科，必要时上报主管院长批准。
6.医保病人的贵重检查、特殊治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。
7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务科审批。
8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。
9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。
11、保护性医疗制度
一、 医务人员要尊重、体贴和同情患者，本着救死扶伤的人道主义精神和对人的生命高度负责的态度进行医疗诊治活动。一切诊疗措施须从关心患者的利益出发，做到措施有力、安全可靠、经济节约。
　　二、 对待患者言谈举止要大方得体，分寸得当，切勿冷淡高傲，简单粗暴，避免其产生误解、疑虑、悲观等不良情绪或产生不必要的伤害，减轻其痛苦和不安，要耐心解释病情，指导患者治疗、休息和生活，增强患者战胜疾病的信心。
　　三、 医师应尊重患者对自己所患疾病的知情权，应如实向患者或家属介绍病情。
　　四、 医务人员在向患者介绍病情时，应根据患者的具体情况选择适当时机和方式，避免对患者的治疗或康复产生不良影响。
　　五、 因需实行保护性医疗措施，不宜直接告知患者本人时，应将有关病情告知患者近亲属或委托代理人（应在签署《住院患者授权委托书》后）。
　　六、 对有可能对患者造成不利影响的病历讨论、病情分析等不得在为患者诊查时进行。
　　七、 要尊重少数民族风俗习惯，不得歧视少数民族患者。
　　八、 妥善保存病历、辅助检查等临床资料，不得遗失、私藏，病历及各种辅助检查资料不外借，患者及家属不得随意翻阅。
12、保护患者隐私制度
1、 医务人员应尊重和保护患者的隐私，不得泄漏患者的隐私和秘密。
2、 在执业活动过程中应充分注意保护和尊重患者的隐私，并采取必要的措施保护患者隐私。
3、 医务人员在向患者或与其有关人员介绍病情时，应注意对涉及患者隐私情况注意保密。
4、 医务人员在履行告知义务时，要保护患者在诊治过程中向医务人员公开的，而不愿他人知道的个人隐私。
5、 未经患者本人同意，医务人员不得向他人泄漏可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病。
6、 医疗机构及其医务人员不得将艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或传播。
13、出院病人随访制度
为全面、真实倾听病人意见和建议，加强医患沟通，推进卫生行风建设，提高职工优质服务的自觉性，特制订出院病人随访制度如下：
1、出院病人随访，由医院、病区分别实施，可以采取“出院病人问卷调查”、“电话询访”、“上门走访”、“召开出院病人座谈会”等形式进行。
2、全院的出院病人随访，由行风办牵头，分管院领导及医务、护理、政工、后勤等科室人员参加，实施不定期随访。
3、各病区的出院病人随访，由科主任、护士长组织安排，对科室相关人员，合理分工，明确责任，坚持定期随访与不定期随访相结合、电话随访与上门走访相结合。
4、讲究随访艺术，端正随访态度，耐心倾听出院病人建议，虚心对待病人批评，诚心做好医院形象宣传。
5、认真对待随访中发现的问题、不足和好人好事，一经查实，严格按照规定兑现奖惩，详实记入“好人好事记录”台帐和“医务人员不良行为登记”台帐。及时向反映情况的出院病人反馈有关问题的查处、整改情况。