前列腺动脉CTA与C臂3D-CT血管成像技术在前列腺动脉栓塞术中的应用价值比较.pdf

14 医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 论著前列腺动脉 CTA 与 C 臂 3D-CT 血管成像技术在前列腺动脉栓塞术中的应用价值比较林宇佳1，曾国斌2，廖政贤1，廖立安2，张国栋1，张 文1，吴兴华1，韩淑辉1（1 梅州市人民医院介入手术中心 广东 梅州 514031）（2 梅州市人民医院介入科 广东 梅州 514031）【摘要】目的：比较前列腺动脉（PA）的计算机体层血管成像（CTA）检查与 C 臂三维重建计算机断层扫描（3D-CT）血管成像技术在前列腺动脉栓塞术（PAe）中的应用价值。方法：收集 2020 年 1 月2022 年 6 月在梅州市人民医院介入手术室行超选择性 PAe 的 39 例患者（前列腺增生 17 例，前列腺癌 22 例）的术前 PA 的 CTA 检查及术中 C 臂 3D-CT血管成像的影像资料，分为 CTA 组及 3D-CT 组。分别对 CTA、3D-CT 检查出的 PA 起源、数目及走行判定的准确性进行分析，以超选至 PA 的 DSA 造影为标准，评估两种前列腺动脉成像技术对 PAe 的指导价值。结果：在 39 例患者的 78侧髂内动脉中共超选 95 支 PA 并经 DSA 造影证实，其中 CTA 共诊断出 75 支 PA，诊出率为 78.9%，3D-CT 共诊断出 92支 PA，诊出率为 96.8%，两组比较，差异有统计学意义（2=21.56，P 0.05）。其中 3 侧髂内动脉共 3 支 CTA 诊断为PA，而 3D-CT 排除为 PA。5 侧髂内动脉共 5 支 PA CTA 未能显示，而 3D-CT 可显示；9 侧髂内动脉共 11 支 PA：CTA 仅能诊断出其起源于髂内动脉，而 3D-CT 可明确其具体起源位置。CTA 对大于 0.625 mm 的 PA 可以清楚显示其走行与周围血管的关系，而3D-CT可以显示小于0.625 mm的PA的走行情况并显示前列腺组织的染色及有无周围组织器官的染色情况。结论：C 臂 3D-CT 相比于前列腺动脉 CTA 在 PAe 术中能更清楚地显示 PA 的起源、数目及其走行关系，能更好地指导PAe，而术前 CTA 作为无创检查亦能为术者提供 PA 及其周围血管的解剖，为术前 PAe 评估提供了影像依据。【关键词】前列腺动脉栓塞术；前列腺癌；前列腺增生；CTA；C 臂 3D-CT【中图分类号】R543.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）05-0014-05Comparison of the application value of prostate artery CTA and C-arm 3D-CT vascular imaging technology in prostate artery embolization surgeryLIN Yujia1,ZENG Guobin2,LIAO Zhengxian1,LIAO Lian2,ZHANG Guodong1,Zhang Wen1,WU Xinghua1,HAN Shuhui11 Interventional Surgery Center,Meizhou Peoples Hospital,Meizhou,Guangdong 514031,China2 Department of Interventional,Meizhou Peoples Hospital,Meizhou,Guangdong 514031,China【Abstract】Objective To compare the application value of computed tomography angiography(CTA)of the prostatic artery(PA)and C-arm three-dimensional computed tomography(3D-CT)angiography in prostatic artery embolization(PAE).Methods Imaging data of preoperative PA CTA and intraoperative C-arm 3D-CT angiography of 39 patients who underwent superselective PAE in the interventional operating room at Meizhou Peoples Hospital from January 2020 to June 2022 were collected.These patients included 17 cases of benign prostatic hyperplasia and 22 cases of prostate cancer.The patients were divided into the CTA group and the 3D-CT group.The accuracy of the origin,number,and course determination of PAs detected by CTA and 3D-CT examinations was analyzed.The guidance value of the two prostatic artery imaging technologies for PAE was evaluated using digital subtraction angiography(DSA)as the standard for superselective PA.Results A total of 95 PAs were superselected and confirmed by DSA angiography among 78 internal iliac arteries in 39 patients.Among them,CTA diagnosed 75 PAs,with a diagnostic rate of 78.9%,while 3D-CT diagnosed 92 PAs,with a diagnostic rate of 96.8%.The difference between the two groups was statistically significant(2=21.56,P 0.05).Three internal iliac arteries were diagnosed as PAs by CTA,but excluded as PAs by 3D-CT.Five internal iliac arteries were not displayed by CTA,but were displayed by 3D-CT.For nine internal iliac arteries with 11 PAs,CTA could only diagnose their origin from the internal iliac artery,while 3D-CT could accurately determine their specific origin.CTA could clearly display the course of PAs larger than 0.625 mm and their relationship with surrounding vessels,while 3D-CT could display the course of PAs smaller than 0.625 mm and the staining of prostatic tissue and surrounding organs.Conclusions Compared with prostatic artery CTA,C-arm 3D-CT can more clearly display the origin,number,and course relationship of PAs in PAE procedures,providing better guidance for PAE.Preoperative CTA,as a non-invasive examination,can also provide anatomical information of PAs and surrounding vessels for preoperative PAE assessment.【Key words】Prostatic artery embolization;Prostate cancer;Benign prostatic hyperplasia;CTA;C-arm 3D-CT前列腺疾病是中老年男性泌尿生殖系统常见的疾病之一，包括前列腺恶性肿瘤、前列腺增生以及前列腺疾病引起的血尿等，已严重影响中老年男性的身体健康和生活质量1-2。目前，前列腺疾病的治疗主要以外科手术治疗及药物保守治疗为主，对于年龄较大、手术风险大、术前评估手术效果不理想的患者及外科手术禁忌者，超选择性前列腺动脉栓塞术（prostatic arterial embolization,基金项目：梅州市社会发展科技计划科研课题（2021B80）。医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 论著 15PAe）是一种新的微创介入治疗方法，PAe 作为一种治疗前列腺疾病的微创手段，通过超选至前列腺的供血动脉进行诊断并栓塞治疗，阻断前列腺的供血支使前列腺组织缺血、坏死来达到前列腺体积缩小或出血分支闭塞的治疗目的3-4。PAe 想要达到精准诊断、精准治疗，明确前列腺动脉（prostate artery,PA）的起源、数目及其走行是关键，目前术前 PA 的计算机体层血管成像（CT angiography,CTA）基本可以提供整个盆腔的血管解剖情况，但对于一些细小 PA，特别是血管直径小于 0.5 mm的血管，CTA 难以显示，而且血管分支到达前列腺组织前 PA 分支更加细小并且有较多交通吻合支参与供血，CTA 往往无法重建显示。C 臂三维重建计算机断层扫描（three dimensional computed tomography,3D-CT）血管成像技术是通过术中直接在靶血管注射对比剂同时进行类CT 扫描，它可以得到动脉期持续性充盈对比剂血管的断层图像，并能重建出其三维容积图像，可以清楚地显示PA 的起源、数目、与周围血管的关系情况及前列腺组织的染色情况，为术者超选 PA 及前列腺的其他吻合支提供清晰的血管解剖，提高手术成功率、降低手术难度，减少异位栓塞带来的并发症。本研究选取 2020 年 1 月2022 年 6 月在介入手术室行超选择性 PA 栓塞治疗的39 例患者作为研究对象，对其术前 PA 的 CTA 及 C 臂3D-CT 的图像进行分析，比较两种方法对 PA 的起源、数目及其走行关系的显示情况，以评价两种方法对 PAe的指导价值。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集 2020 年 1 月2022 年 6 月在介入手术室行超选择性 PA 栓塞治疗的 39 例患者（前列腺增生 17 例，前列腺癌 22 例）术前 PA 的 CTA 及术中 C 臂 3D-CT 血管成像的影像资料，年龄 57 95 岁，平均（78.36.8）岁。22 例前列腺癌患者均经前列腺穿刺活检病理证实为前列腺恶性肿瘤，术前均行前列腺癌 3 项实验室检查，患者均出现不同程度的排尿困难症状，其中 12 例为前列腺癌合并尿潴留，患者及家属同意行介入治疗；6 例为前列腺癌内科治疗后效果差而又无法外科切除，为改善下尿路梗阻症状选择介入治疗；4 例患者年龄大、病史长，患者及家属要求行介入微创治疗。17 例前列腺增生患者中，14例为因进行性排尿困难入院，临床上表现为排尿困、排尿等待、尿线细小、尿频、夜尿增多等症状，3 例是伴反复肉眼血尿入院，患者均使用药物保守治疗效果欠佳而同意行介入栓塞治疗。所有患者术前均行前列腺彩超、CTA 及 MRI 检查，术前评估患者国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score,IPSS）、生活质量评分（Quality of Life Score,QOL）。1.2 术前 CTA 检查采 用 西 门 子 公 司 生 产 的 第 3 代 双 能 源 谱 CT（SOMATOM FORCe CT）机，常规扫描腹部定位像确定检查范围，按双能量 CTA 扫描程序行 CTA 检查。扫 描 参 数：100 kV，默 认 A 球 管 180 mAs、B 球 管90 mAs，旋转速度 0.5 s，Pitch 0.6，FOV 300 mm，矩阵512512，层厚 5 mm。造影剂为碘帕醇 350 mgI/mL，使用双筒高压注射器按 4 5 mL/s 的速度注射，总量为80 100 mL，0.9%氯化钠溶液 30 mL。扫描结束后，图像重建数据传送至 AW 4.6 工作站在容积再现（volume rendering,VR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）、多平面重建（Multi-planer reformation,MPR）等模式下进行 PA 及前列腺重建。1.3 C 臂 3D-CT 检查采用美国 ge 公司生产的血管造影机 Innoval Igs 530，具有 C 臂 3D-CT 功能及 AW 4.6 高级图像后处理工作站，使用 Mark 7 高压注射器，使用等渗对比剂碘克沙醇（320 mg I/mL）。患者术前留置导尿管，采用仰卧位，局部麻醉后，采用 Seldinger 穿刺方法行右股动脉穿刺。穿刺成功后置入导丝并导入 5F 导管至髂内动脉，先行正位及向同侧倾斜 30进行 2D-DSA 造影，高压注射器参数设置：流速 2 2.5 mL/s，总量 8 10 mL，压力 200 300 psi，根据造影结果观察 PA 的起源、数目及其走行情况。髂内动脉 C 臂 3D-CT 检查：以盆腔为中心，先进行正位及侧位对位后进行 TeST 测试 C 臂旋转，保证 C 臂旋转时通畅无阻挡，同时也保证髂内动脉都在感兴趣区域；高压注射器参数设置：流速 2 mL/s，总量 24 mL，压力 300 psi，曝光延迟 2 s，C 臂旋转速度20/s，扫描结束后，图像自动传送至高级图像处理工作站进行重建。在工作站对髂内动脉 3D-CT 图像进行 MIP及 VR 重建，在 MIP 的横断面、冠状面及矢状面根据前列腺的染色追踪到PA的起源、数目及其走行情况；最后，确定靶血管后选取 PA 的最佳投照角度在路图引导下超选至靶血管远端，进行 2D-DSA，高压注射器参数：流速0.2 mL/s，总量 4 mL，压力 500 psi，延迟时间 6 s，确定前列腺的染色后进行栓塞治疗。1.4 图像判读及评价PA 的 CTA 图 像 及 3D-CT 图 像 均 由 2 名 副 高级以上职称的放射诊断医师和介入医师进行判读。16 医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 论著判读内容包括：（1）PA 的起源（包括最佳投照角度的显示）；（2）PA 的数目（包括邻近动脉吻合支）；（3）PA 全程显示的清晰程度，包括其走行、与周围血管的关系。以超选至 PA 的 DSA 造影为标准，以此来评估 CTA 与 C 臂 3D-CT 两种 PA 成像方法对 PAe术的指导价值。1.5 统计学方法采用统计学软件 SPSS 21.0 进行统计分析。计数资料以频数、百分数（%）表示，组间比较采用2检验或Fisher 精确概率法。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果39 例患者均成功进行超选并栓塞，78 侧髂内动脉共超选 95 支 PA 并经 DSA 造影证实，其中 CTA 共诊断出 75 支 PA，占 78.9%，3D-CT 共诊断出 92 支 PA，占96.8%，两组诊断出的 PA 支数比较，差异有统计学意义（2=21.56，P 0.05）；其中 3 侧髂内动脉共 3 支血管 CTA 诊断为 PA，而 3D-CT 排除为 PA，造影证实为非PA；5 侧髂内动脉共 5 支 PA CTA 未能显示，而 3D-CT可显示；9 侧髂内动脉共 11 支 PA：CTA 仅能诊断出其起源于髂内动脉，而 3D-CT 可明确其具体起源位置（如起源：膀胱上动脉、阴部内动脉或闭孔动脉等），见图 1。4 侧髂内动脉共 4 支 PA CTA 诊断错误，而 3D-CT 诊断准确。CTA 对大于 0.625 mm 的 PA 可以清楚显示其走行与周围血管的关系，而 3D-CT 对于小于 0.625 mm 的 PA亦可以显示其走行情况及显示前列腺组织的染色及有无周围组织器官的染色情况。3 讨论PA 的解剖对 PAe 手术的影响。随着介入技术的发展及数字减影血管造影机功能的不断更新进步，越来越多的血管性疾病在不能用外科手术解决的情况下，运用介入微创技术可以达到意想不到的临床效果。良性前列腺增生、前列腺癌等一些前列腺疾病，由于患者自身身体条件无法进行外科手术治疗时，而患者的临床症状又急需缓慢甚至解决时，比如前列腺增生或前列腺癌晚期由于下尿路梗阻导致的尿潴留、难治性血尿等，PAe 是一种外科手术治疗外的新的治疗方式，具有创伤小、出血少、禁忌证和并发症少而临床效果好等优点5-6。PA 的解剖是 PAe 手术成功的关键，也是难点之一，目前，国内外的学者对于 PA 的解剖比较统一的观点是 PA 起源、数目及其走行变异性高，另外参与前列腺供血的其他分支也多7。1998 年，日本学者 Yamaki 等8解剖尸体的髂内动脉发现 PA 的起源变异性高，双侧 PA 也有较大变异性。Bilhim 等9通过 DSA 与 CTA 对 PA 进行研究，发现人类有独立的 PA，但 PA 的变异性大、与邻近器官动脉吻合支发生率高。而国内学者对于 PA 解剖的研究有一种观点认为人类无独立的 PA，PA 最常起源于膀胱下动脉10。高元安等11在对前列腺供血动脉的来源及临床意义发现前列腺的供血动脉主要来源于髂内动脉及膀胱下动脉，其次是阴部内动脉、直肠下动脉等，而且大部分是双侧对称的。PAe 术前充分了解盆腔血管，特别是前列腺的供血动脉来源及其数目、走行，可以降低手术的难度，把前列腺的优势动脉栓塞，最大限度地缓解患者的临床症状。前列腺增生与前列腺癌的 PA 在 CTA 与 3D-CT 显示情况分析。目前，PAe 治疗前列腺疾病之前，患者均会进行 PA 的 CTA 检查，术者会依据髂内动脉粥样硬化程度、迂曲走行及双侧 PA 的起源、数目及其走行情况进行术前分析，以此来决定手术方案。前列腺增生由于前列腺腺体组织的增大，其血供增加，所以其相应的优势供血支-PA 管径会代偿性增粗，而当供血支进入增生的前列腺组织内后形成较多的新生细小血管，进而形成前列腺组织的染色；而前列腺癌（prostate cance,PC）患者的髂内动脉分支众多、细小，PA 作为前列腺组织的主要供血血管，也是前列腺肿瘤的主要营养血管，PC 相比于前列腺增生的供血分支不同的是除了 PA 外，还有数量不等的与 PA 类似管径大小的其他分支参与供血，并且这些分支起源不定，数量不定，可以来自常见的阴部内动脉、闭孔动脉，也可以来自少见的直肠上下动脉12。随着多层螺旋 CT 机及其后处理功能的不断进步，PA 的CTA 对显示前列腺包膜外的分支血管显示清楚，而对进入前列腺包膜内的血管显示欠佳，根据前列腺的组织或肿瘤的强化情况进行前列腺 CTA 重建来获得前列腺供血血管的起源、数目及其走行等13；而 3D-CT 技术相比于 CTA 不同的是，CTA 是对比剂经静脉团注，经过一定的时间后进行扫描，并把扫描采集的数据输送到工作站进行图像分析及重建；3D-CT 是选择性动脉直接注射造影剂进行扫描，其造影剂碘浓度高，造影剂在组织内超灌注，可以得到组织器官的超灌注的断层图像，靶器官的染色及极细微的毛细血管能清晰显示。本研究结果显示，CTA 共诊断出 75 支 PA，占 78.9%，3D-CT 共诊断出92 支 PA，占 96.8%，并且 3D-CT 可以准确排除非 PA，3 侧髂内动脉共 3 支血管 CTA 诊断为 PA，而 3D-CT 排医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 论著 17除为 PA，最终造影证实为膀胱动脉，非 PA；3D-CT 可以突出显示 CTA 不能显示的 PA；3D-CT 可以明确识别CTA不能识别其起源位置的PA共11支，占11.58%。因此，3D-CT 无论对前列腺增生还是前列腺肿瘤患者的 PA 在起源及数目的辨识方面是优于 CTA 的显示，并且 3D-CT的 MIP 断层图像上前列腺组织及其他周围器官的染色的清晰度优于 CTA 的显示，这样可以排除非靶器官的染色，大大减少错误栓塞，有效地防止周围组织器官因错误栓塞导致的缺血坏死。PA 的 CTA 与 C 臂 3D-CT 对 PA 栓塞术的指导价值比较。PA 的 CTA 检查是一种无创、快速的检查方法，它可以在后处理工作站上通过 VR、MIP、MPR 等多种重建方式对髂内动脉的解剖进行一个 PAe 术前的全面分析，比如髂内动脉的硬化程度，有无狭窄，有无斑块等，特别是PA的起源，起始处有无狭窄、斑块，它的走行情况，与周围血管的关系情况，所以 PAe 术前对患者的 PA 进行 CTA 检查，评估造影导管及微导管能否到达 PA 提供了一个全面的影像信息。在前列腺健康的情况下，PA 是非常细小的，CTA 上较难显示出来，当前列腺增生或前列腺肿瘤时，供血量明显增加时，其供血血管会发生代偿性增粗，此时 CTA 可以清楚显示增粗的 PA。但相关研究显示，前列腺除了增粗的优势血管供血外，还可能有髂内动脉其他分支参与供血，而 CTA 难以显示这些细小的分支14。本研究结果显示，CTA 可以清楚显示大于 （a）（b）（c）（d）（e）（f）注：患者，男，60 岁。（a）盆腔动脉 CTA，显示患者髂动脉整体情况，双侧髂内动脉分支细小、众多；（b）显示双侧前列腺动脉（直径约 0.1 cm）起源于髂内动脉，对前列腺动脉的具体起源位置、全程走行及前列腺染色难以显示；（c）CBCT 在 MIP 横断面、冠状面及矢状面可清晰显示前列腺左半部分染色及其供血支；（d）根据 MIP 断面上判定的前列腺左半部分的染色，运用双容积重建技术及无缝拼接技术追踪至 PA 的起源（粗箭头）于左侧闭孔动脉中段（细箭头）；（e）右侧 PA 在 MIP 的 3 个断层面上清晰显示前列腺右半部分的染色情况，并通过右 PA 的 VR 可显示 PA 的走行；（f）通过前列腺右半部分的染色并向上追踪，在髂内动脉的 VR 重建图上任意旋转显示右 PA 的起源（黄色箭头）于右侧闭孔动脉，同时显示右 PA 的最佳投照角度为 RAO 67，CAU 0。图 1 1 例患者的 CTA 与 3D-CT 对 PA 的显示情况18 医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 论著0.625 mm 的 PA 的走行与周围血管的关系，而难以显示小于 0.625 mm 的 PA 的情况。由于前列腺解剖位置的关系，与膀胱、直肠等相邻，所以膀胱动脉、直肠动脉发出分支参与前列腺的供血是比较常见的15。C 臂 3D-CT 与 CTA 不同的是进行感兴趣区断层扫描的时间，3D-CT 是在髂内动脉直接持续注射对比剂，这样就可以保证髂内动脉的分支保持对比剂充盈的状态下进行类 CT 扫描，所得到的图像是动脉期的实时图像，此时髂内动脉的 4 级以下的血管均可以得到显示，所以进入前列腺组织内的毛细血管可以把前列腺的染色充分展现出来，这样就可以通过前列腺的染色追踪到供血支的起源、数目等，这样可以达到精准栓塞的目的，避免误栓、漏栓，提高栓塞效果，同时在髂内动脉的 VR 重建图上通过任意旋转找到一个超选 PA 的最佳投照角度，这样在 PAe 术中可以减少寻找 PA 角度的时间。因此，术前 PA 的 CTA 检查与术中 C 臂 3D-CT 在PAe 手术中的应用均具有较大的价值，CTA 在 PAe 术前起到一个引导的作用，而 3D-CT 则是起到精准导航的作用。【参考文献】1 袁凯，王茂强，王全玉，等前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生合并膀胱造瘘的研究 J中国医学影像学杂志，2019,27(6):455-459.2 GUAN Y,WANG W,ZHANG T,et al.Epirubicin-loaded beads transarterial prostatic arterial chemoembolization is a promising treatment for advanced prostate cancer with lower urinary tract obstruction or hematuria-a case series report J.Transl Androl Urol,2022,11(4):480-494.3 崔存玮，冯对平，陈毅，等经导管前列腺动脉栓塞治疗前列腺增生疗效观察 J中国介入影像与治疗学，2019,16(5):259-263.4 林宇佳，曾国斌，廖政贤，等C 臂锥形束 CT 血管成像技术在超选择性前列腺动脉栓塞术中的应用 J山东医药，2022,62(22):58-61.5 刘凯，李晋，蒋贝，等3D 旋转 DSA 在前列腺动脉栓塞术中的应用价值分析 J/CD中华介入放射学电子杂志，2021,9(3):288-293.6 BAgLA S,MARTIN C P,VAN BReDA A,et al.Early results from a United States trial of prostatic artery 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