急性髓系白血病造血干细胞移植后合并侵袭性气管支气管曲霉菌病1例报告.pdf
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1、60 医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 临床医学急性髓系白血病造血干细胞移植后合并侵袭性气管支气管 曲霉菌病 1 例报告蒋冰倩(浙江大学医学院附属第一医院心血管超声中心 浙江 杭州 310002)【摘要】侵袭性气管支气管曲霉菌病是曲霉菌病的一种特殊类型,发病率低,好发于免疫缺陷的患者。其中血液系统恶性肿瘤患者和接受造血干细胞移植治疗的患者的预后较差。侵袭性气管支气管曲霉菌病进展较快,部分患者疾病早期可以没有特异性的症状体征,影像学也可以完全正常,因而极易延误诊治。本文回顾 1 例造血干细胞移植后合并快速进展的侵袭性气管支气管曲霉菌病病例及复习相关文献,旨在提高临床上对移植后患者合并侵袭
2、性气管支气管曲霉菌病的认识,以便更早的诊断和治疗,从以提高患者生存率。【关键词】气管支气管炎;曲霉病;造血干细胞移植【中图分类号】R733.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2024)03-0060-04侵袭性气管支气管曲霉菌病(invasive tracheobronchial aspergillosis,ITBA)是曲霉菌病的一种特殊类型,发病率低,主要好发于免疫缺陷的患者1。其中血液系统恶性肿瘤患者和接受造血干细胞移植治疗的患者的预后最差。本病进展可以十分迅速,部分患者疾病早期可以没有特异性的症状体征,影像学也可以完全正常,因而极易延误诊治。现回顾我院确诊的 1 例造血干
3、细胞移植后合并快速进展的侵袭性气管支气管曲霉菌病病例,旨在提高临床上对移植后患者合并 ITBA 的认识,帮助早期诊断本病,及时治疗,提高生存率。现报道如下。1 病例资料患者女,55 岁,于 2017 年 2 月确诊急性单核细胞白血病,存在以下基因突变:NPM1+,DNMT3A+,TET2+,FLT3D835V+,危险分层为高危组。2017 年 8 月 31 日在浙江大学医学院附属第一医院行亲缘全相合外周血造血干细胞移植。预处理方案为减剂量预处理方案。移植后常规予抗排异治疗,移植回输后 13 d(2017 年 9 月29 日)中性粒细胞绝对值 0.5109/L,血小板20109/L。移植后定期复
4、查骨穿均提示缓解,逐渐撤减免疫抑制剂,移植后 3 月行供者淋巴细胞输注。2018 年 2 月初出现发热,体温波动在 38.5 左右,伴咽喉疼痛不适。2018年 2 月 3 日肺部 CT 提示:支气管炎,右上肺慢性炎症(图 1),拜复乐经验性抗感染后体温正常。后患者逐渐出现全身骨骼疼痛及肌肉酸痛不适。2018 年 2 月 13 日入院后复查骨穿原发疾病缓解,PET-CT 亦未见明显异常(图 2),同时发现少量皮疹,考虑出现皮肤排异,加用甲强龙联合他克莫司抗排异。住院后患者开始出现胸闷气急并逐渐加重,咳白痰,两肺可闻及大量哮鸣音及痰鸣音,肺部 CT 示:两肺感染,肺门淋巴结肿大,两肺支气管明显受压
5、变窄(图 3),予舒普深抗感染,化痰。痰培养回报示少量烟曲霉菌后,停用舒普深,改用比阿培南联合卡泊芬净抗感染。入院 4 d后患者呼吸困难症状持续加重,呼吸衰竭,二氧化碳明显潴留,予气管插管。2018 年 2 月 18 日行纤维支气管镜检查见:气管、支气管黏膜充血肿胀,主气管及右主支气管见黄白物附着,无法吸除,开口狭窄,病理示曲霉团伴坏死物,气管镜毛刷培养示烟曲霉菌,予伏立康唑针联合卡波芬净,两性霉素 B 雾化吸入联合抗真菌,同时舒普深覆盖细菌。经上述积极抗真菌治疗,病情无好转,复查肺部 CT 两肺感染持续进展(图 4)。2018 年 2 月23 日复查支气管镜示:气管、各支气管黏膜增粗颗粒样隆
6、起,开口明显狭窄(图 5)。后患者气道阻力持续升高,反复发热,炎症指标进行性升高,最终因呼吸衰竭、感染性休克于 2018 年 2 月 26 日死亡。(a)(b)注:(a)气管内未见明显异常;(b)支气管炎,右上肺慢性炎症。图 1 2018 年2月3日肺部 CT 图示医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 临床医学 61 (a)(b)注:(a)气管未见明显异常;(b)肺部少许炎症,未见明显代谢增高。图 2 2018 年 2 月 13 日 PET-CT 图示 (a)(b)注:(a)(b)两肺感染,肺门淋巴结肿大,两肺支气管受压狭窄。图 3 2018 年 2 月 17 日肺部 CT 图示 (a)(
7、b)注:(a)气管内可见新生物;(b)两肺感染较前明显进展。图 4 2018 年 2 月 18 日肺部 CT 图示62 医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 临床医学注:主气管下段,隆突、左右主气管及各支气管开口黏膜粗糙及颗粒样隆起,增生样表现各支开口狭窄。图 5 2018 年 2 月 23 日气管镜图示2 讨论本病例患者是急性髓细胞白血病造血干细胞移植后的中年女性,既往有多次化疗及较长时间服用免疫抑制剂的病史,是曲霉菌病的好发人群。本次入院后疾病进展迅速,发病初期未见明显肺部阳性征象,气道通畅无狭窄,入院 4 d 后迅速出现气道阻塞症状,喘憋明显,二氧化碳潴留,复查肺部 CT 显示肺门淋
8、巴结肿大,双肺支气管明显受压变窄。气管镜检查显示气管支气管广泛黏膜肿胀充血,开口狭窄,间隔 5 d 复查气管镜见黏膜增粗多发颗粒样隆起。多次痰培养及气管镜毛刷培养示烟曲霉,气管镜活检病理见曲霉团伴坏死物。即使经及时地伏立康唑针、卡泊芬净针静脉及两性霉素 B 雾化吸入联合抗真菌治疗,气道狭窄阻塞性通气功能障碍不能逆转,最终因合并多种细菌感染,感染性休克死亡。ITBA 是曲霉菌相关的肺部疾病中十分少见的一类,好发于严重免疫抑制和长期中性粒细胞减少的患者,Krenke 等1将 ITBA 患者分为肺移植患者、血液恶性肿瘤或造血干细胞移植后免疫功能高度受抑制的患者、没有严重免疫抑制或者免疫正常的患者三组
9、以评估预后,结果显示,大约 10%的侵袭性曲霉菌病患者可能发展为气管支气管炎,或单独的或伴有肺炎的真菌感染,全部或者主要局限于气管支气管2。这三组中血液系统恶性肿瘤患者和接受造血干细胞移植治疗的患者预后最差,病死率高达 70%3。由于缺乏特定的症状,对 ITBA 的早期诊断总是有延迟的。Fernndez-Ruiz 等4分析了156 例诊断为 ITBA 的患者,发现发烧和呼吸系统疾病是最常见的症状,如呼吸困难、咳嗽、嘶鸣、急性呼吸窘迫。然而,15%的患者在疾病的早期阶段无症状。ITBA 患者的肺部 CT 扫描缺乏特异性,仅气管支气管受累的患者 CT 图像可能表现正常,或出现气管支气管壁增厚。随着
10、疾病进展,曲霉菌可侵入血管,导致肺部出现感染性梗死,CT 图像上表现为结节状或肿块样浸润等5。肺部 CT 图像在肺炎并发时表现更加多样化。回顾该患者的 3 次肺部 CT 扫描结果发现,这些图像在短时间内发生了明显的变化,并迅速恶化。毛伍兵等6总结了 14 例非粒缺免疫功能正常的 ITBA 患者初次肺部 CT 的表现,主要表现为短或压段支气管管壁明显增厚(92.9%)、肺外围支气管扩张(78.6%)、结节(71.4%),并认为支气管外壁明显增厚及梭形空洞对ITBA 早期诊断有较高特异性。伏平友等7分析了 30 例患者,其中大部分患者有恶性肿瘤放化疗、广谱抗生素、激素及免疫抑制剂使用史,HRCT
11、的表现更加多样,主要为树芽征(33.3%)、支气管壁增厚(20%),管腔狭窄(20%)或扩张(33.3%),结节灶(46.6%),空洞(40%)及晕征(53.3%)。曲 霉 菌 循 环 抗 原 检 测 试 验 在 一 定 程 度 上 有 助于曲霉菌的诊断,如半乳甘露聚糖和-D-葡聚糖(GM/G)检测8。Machida 等9报告 1 例骨髓移植后发生 ITBA 的病例,该患者在出现临床症状前,曲霉菌循环抗原检测试验呈阳性。然而,这些检测在诊断 ITBA中的使用是有限的10,曲霉主要在早期就侵入气管和支气管黏膜,而不引起曲霉抗原扩散到循环血液中1。因此,这些检测可能在早期保持阴性,而不利于及时诊断
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