加味温胆汤联合西药治疗痰热内扰证失眠伴焦虑抑郁的临床观察.pdf

药物与临床加味温胆汤联合西药治疗痰热内扰证失眠伴焦虑抑郁的临床观察蒋进珍陈国华宋昕桦张逸寒罗智毓王广梅俊华(.湖北中医药大学第一临床学院武汉.武汉市第一医院神经内科睡眠医学中心武汉)摘 要 目的 探讨加味温胆汤联合西药治疗痰热内扰证失眠伴焦虑抑郁共病患者的临床疗效 方法 选取痰热内扰证失眠伴焦虑抑郁共病患者 例随机分为对照组和治疗组各 例对照组予以草酸艾司西酞普兰联用右佐匹克隆治疗组在对照组的基础上予以加味温胆汤两组患者均连续治疗 周 基线期、个月比较两组多导睡眠监测参数和心率变异性变化基线期、周、个月均比较两组量表评分 心率变异性内容包括:时域分析正态区间的标准差()、相邻 间期差值的均方根()和频域分析低频()、高频()、/量表评分包括匹兹堡睡眠质量指数量表()、失眠严重指数量表()评估睡眠情况汉密尔顿抑郁量表()、汉密尔顿焦虑量表()、抑郁症自我评估量表()、广泛性焦虑障碍量表()评估焦虑抑郁情况 结果 个月时治疗组觉醒时间明显短于对照组觉醒次数明显少于对照组、期百分比均明显高于对照组(均.)个月时治疗组、值明显高于对照组/值明显低于对照组(均.)周时治疗组 总分、睡眠质量、催眠药物、日间功能障碍明显低于对照组(均.)、评分明显低于对照组(均.)个月时治疗组睡眠质量、催眠药物、日间功能障碍明显低于对照组(均.)、评分均明显低于对照组(均.)结论 加味温胆汤联合西药治疗可以明显优化痰热内扰证失眠伴焦虑抑郁共病患者的睡眠结构提高睡眠连续性、加深睡眠深度同时可改善副交感神经功能活动有助于自主神经功能平衡可以改善近期失眠、抑郁症状短期明显改善焦虑症状且安全性好关键词 加味温胆汤多导睡眠监测心率变异性失眠焦虑抑郁中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()(.).().().:()()(/).()()()()()().():(.).():/(.).():医药导报 年 月第 卷第 期 (.)(.).:(.)(.).全球约/的人曾有失眠症状其中约 患者为慢性病程 年中国睡眠白皮书显示近/受访者曾有睡眠困扰 失眠是焦虑和抑郁的独立危险因素还可导致高血压、冠心病、癌症等疾病风险增加影响患者生活质量的同时还带来严重的公共卫生问题及社会问题 为此健康中国行动(年)将失眠、焦虑、抑郁纳入主要行动指标、重点关注问题中 现代医学治疗本病主要采用药物、物理治疗、认知行为治疗()等治疗但研究发现只有不到一半患者在现代医学治疗中获益 镇静催眠药物或抗抑郁焦虑药联合使用是最常用的药物治疗方案然而许多药物并不能改善睡眠维持或日间功能障碍长期使用或可出现认知和运动障碍、跌倒、药物成瘾等问题 失眠在中医学中称为“不寐”“不得卧”等焦虑抑郁属于“郁病”范畴温胆汤作为治疗痰热内扰证失眠的经典方剂之一改善失眠的同时还具有情志双相调节作用故本研究探讨加味温胆汤联合西药治疗痰热内扰证失眠伴焦虑抑郁共病患者的临床疗效 资料与方法.临床资料根据纳排标准选取 年 月 年 月武汉市第一医院收治患者 例 本研究由我院伦理委员会予以批准患者具有知情权并签署知情同意书纳入标准:()年龄 岁性别不限()符合西医诊断标准:中关于失眠的诊断标准汉密尔顿抑郁量表()收稿日期 修回日期 基金项目湖北省中医药管理局项目()武汉市卫健委项目()作者简介 蒋进珍()女浙江金华人在读硕士专业方向:中西医结合神经内科方向:.通信作者 梅俊华()女土家族湖北宜昌人副主任医师硕士专业方向:神经心理睡眠障碍:.分或汉密尔顿焦虑量表()评分 分()符合中医诊断标准失眠诊断根据 年失眠症中医临床实践指南(/)制定:凡是以不易入睡睡中易醒甚至彻夜难眠为主要临床表现者均可诊断为失眠常因失眠而产生疲乏、倦怠、不欲饮食、工作能力下降等符合症状临床检查未见器质性病变多导睡眠监测()检查可见睡眠结构紊乱表现结合睡眠量表、有关生物化学检查加以确立排除郁证等精神疾病所导致的睡眠障碍 郁病诊断参考中医病证诊断疗效标准:精神不振忧郁不畅胸闷胁胀善太息或不思饮食失眠多梦易怒、善哭等有多虑、悲哀、郁怒、忧愁等情志所伤史()符合中医痰热内扰证型:参照中医病证诊断疗效标准制定 临床主要表现:睡眠不安心烦懊憹胸闷脘痞口苦痰多头晕目眩 舌红苔黄腻脉滑或滑数()受试者自愿参加签署知情同意书 同时满足以上 条者符合纳入标准 排除标准:药物性失眠患者具有严重器质性疾病的患者(如恶性肿瘤心脑血管事件恢复期等)具有明确诊断的焦虑症和严重抑郁症以外的精神类疾病(如精神分裂症、双向情感障碍、自闭症等)精神发育迟滞患者乙醇或药物导致的精神障碍患者认知功能受损而无法与研究者正常沟通的患者简易精神状态评价量表评分().)资料具有可比性见表 最终完成人数对照组和治疗组分别为 例、例两组脱落率比较差异无统计学意义(.).治疗方法对照组给予草酸艾司西酞普兰片(山东 京 卫 制 药 有 限 公 司 批 准 文 号:国 药 准 字规格:每片)每次 每早 次右佐匹克隆片(成都康弘药业集团股份有限公司批准文号:国药准字 规格:每片 )每次.每晚 次 治疗组在对照组的基础上予以加味温胆汤治疗方剂组方:竹茹 枳实 陈皮 半夏 茯神 炙甘草 龙骨 (先煎)牡蛎 (先煎)石菖蒲 制远志 以此为基本方临床视症状适当加减化裁 如心热烦甚者加黄连 、山栀 胸闷甚者加薤白 瓜蒌 伴口苦者加黄芩 、柴胡 伴脘痞者加厚朴 伴纳差者加砂仁 伴头晕甚者加天麻 伴痰多者加杏仁 每天 剂先浸泡后用水煎煮 次得煎液 分早饭后、入睡前 各服 次每次 汤剂 中至少含生药.本研究代煎中药汤剂由武汉市第一医院中药房代煎成品均采用快速检验颜色、气味、煎液得量以进行质量评价.观察指标 两组均在基线期采集基本信息基线期、个月采集 参数和心率变异性()数据基线期、周、个月均采集两组量表评分.检查 采用澳大利亚康迪 系列 仪记录夜间 的睡眠状况 连续两个晚上以消除“首夜效应”采用第 晚监测结果作为疗效评价指标 睡眠阶段及参数是按照.版睡眠分期及相关事件判读标准进行分析 参数主要包括:睡眠效率():监测时总睡眠时间与总卧床时间之间的百分比值总睡眠时间包括所有的睡眠时间 不 包 括 醒 来 的 时 间 入 睡 潜 伏 期():从关灯到第 次睡眠分期记录的时间觉醒时间():从入睡到睡眠结束期 间 觉 醒 时 间 总 和 觉 醒 次 数():从入睡到睡眠结束期间清醒的次数睡眠结构:记录 期百分比和快速眼动睡眠()各期睡眠所占百分比.检查采用动态心电图仪()监测 动态心电图 时域分析:按照标准化程序计算所有正态区间的标准差()和相邻 间期差值的均方根()频域分析:低频(:.)高频(:.)以及它们的比值/检查者提前告知受检者禁止在检查前 及当日饮酒、喝浓茶及咖啡避免剧烈运动.量表评估()睡眠量表评估匹兹堡睡眠质量指数量表():评估由入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍、睡眠质量 个维度及总分该量表有较高的可靠性和有效性 失眠严重指数量表()总分:量表总分得分越高代表失眠程度越严重()情绪量表评估 及 总分:分有抑郁症状 分有焦虑 抑郁症自我评估量表()总分:分表示有抑郁 广 泛 性 焦 虑 障 碍 量 表()总分:分表示有焦虑 以上量表 两组患者一般资料比较.组别例数性别男例女例年龄/岁例/()文化程度高中例大学例对照组.(.).治疗组.(.).组别文化程度大学及以上例饮酒史是例否例吸烟史是例否例喝咖啡习惯是例否例对照组.治疗组.医药导报 年 月第 卷第 期表评分总分分值越高表示程度越重.安全性指标生命体征、血常规、肝肾功能、心电图等 在整个观察周期中收集并详细记录不良事件的表现、程度、时间发生的过程、特点、程度处理措施与转归及时判断该不良事件与试验药物的因果关系并追踪观察和记录.药物不良反应情况 采用不良反应量表()评分标准分无症状(分)偶有(分)轻度(分)中度(分)和重度(分).统计学方法 本研究采用 版软件对数据进行统计学分析 计量资料用均数标准差()或中位数(四分位间距)即()描述组间比较采用 检验或非参数 检验计数资料采用频数和百分率()表示组间比较采用检验或 精确检验 本研究作意向性分析缺失数据由重复测量的混合模型处理不进行估算 以.)均表现为睡眠效率下降()、觉醒时间延长()、觉醒次数增加(次)、睡眠结构紊乱 在 个月时对照组对 期百分比影响无统计学差异(.)余参数均有明显改善治疗组均可明显改善各睡眠参数(均.)其中治疗组的觉醒时间明显短于对照组觉醒次数明显少于对照组、期百分比均明显高于对照组(均.)见表.两组患者 结果治疗前后比较在基线期两组患者 均异常表现为、值低/值高 在 个月时两组、值均明显高于基线期/值较基线期下降其中治疗组、值明显高于对照组/值明显低于对照组(均.)见表 表 两组患者 参数比较.组别睡眠效率/基线期 个月入睡潜伏期/基线期 个月觉醒时间/基线期 个月觉醒次数基线期 个月对照组.治疗组.组别睡眠结构 期/基线期 个月睡眠结构 期/基线期 个月睡眠结构 期/基线期 个月快速眼动睡眠/基线期 个月对照组.治疗组.与本组基线期比较.与对照组比较.表 两组患者 结果比较.组别所有正态区间的标准差()/基线期 个月相邻 间期差值的均方根()/基线期 个月低频功率()/基线期对照组.(.).(.).治疗组.(.).(.).组别低频功率()/个月高频功率()/基线期 个月/基线期 个月对照组.(.).(.)治疗组.(.).(.)与本组基线期比较.与对照组比较.两组患者量表评分 治疗前后比较基线期两组患者 各维度和总分、总分无明显差异均高于正常值提示均存在失眠 周时两组各量表评分均明显低于基线期(.)其中治疗组患者的睡眠质量、催眠药物、日间功能障碍、总分明显低于对照组(.)个月时两组各量表评分均明显低于基线期治疗组患者的睡眠质量、催眠药物、日间功能障碍总分明显低于对照组(.)见表 基线期两组患者、评分差异无统计学意义均高于正常值提示均存在焦虑、抑郁 周时两组以上量表评分均明显低于基线期(.)其中治疗组、量表评分明显低于对照组(.)个月时两组以上量表评分均明显低于基线期(.)其中治疗组、量表评分明显低于对照组(.)见表.不良反应比较治疗组不良反应累积发生率为.明显低于对照组.(.)治疗组 评分低于对照组(.)见表 讨论失眠与焦虑抑郁双向相关睡眠神经通路与调节情感神经通路紧密相连并部分重叠因此失眠常与焦虑抑郁共病常伴睡眠结构紊乱、自主神经功能失调等表现 本研究结果提示加味温胆汤联合西药既可该改善失眠又可改善焦虑抑郁 在既往研究中缺乏对睡眠结构、自主神经功能方面疗效量化的客观依据因此本研究首次基于、量化疗效.加味温胆汤联合西药优化睡眠结构 除 期百分比外对照组治疗后对其余睡眠参数均有改善既往研究显示右佐匹克隆片虽然可明显改善睡眠效率、入睡后觉醒时间但不会改变 睡眠 而治疗组可明显缩短患者的觉醒时间、减少觉醒次数的同时还可提高、期百分比这展现加味温胆汤联合西药可明显优化睡眠结构主要体现在提高睡眠连续性、加深睡眠深度 深睡眠占比与睡眠质量、情绪调节有关这解释加味温胆汤联合西药优化睡眠结构的同时又改善睡眠质量、焦虑、抑郁症状.加味温胆汤联合西药调节自主神经功能 代表自主神经的总体功能、均能反映副交感神经活动 代表交感/迷走神经双重调控能力/被认为是交感/迷走神经平衡性指标 自主神经系统可影响睡眠 等研究发现交感神经占主导地位可导致睡眠期间过度觉醒这可能解释加味温胆汤联合西药通过改善交感/迷走神经均衡表 两组患者睡眠量表和情绪量表评分比较.分组别与时间睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率睡眠障碍催眠药物日间功能障碍对照组 基线期.周.个月.治疗组 基线期.周.个月.组别与时间匹兹堡睡眠质量指数量表总分失眠严重指数量表对照组 基线期.周.个月.治疗组 基线期.周.个月.与本组基线期比较.与对照组同一时期比较.医药导报 年 月第 卷第 期表 两组患者不良反应情况比较.组别纳差口干恶心乏力嗜睡肝功能异常累积发生率/评分对照组.治疗组.与对照组比较.性来改善觉醒 目前被认为可作为抗抑郁药物治疗反应的生物标记物尤其是 可用于预测焦虑抑郁患者对治疗反应的影响 本研究展示加味温胆汤联合西药可明显改善副交感神经功能活动 副交感神经系统在安静和放松状态下占主导地位可调节焦虑情绪这也揭示加味温胆汤联合西药改善焦虑症状的机制 不同睡眠阶段的自主神经功能表现不同未来还可进一步讨论加味温胆汤联合西药在不同睡眠阶段中自主功能方面的疗效体现.加味温胆汤联合西药治疗本病的临床意义右佐匹克隆属于环吡咯酮类化合物半衰期短主要经过 系统代谢不良反应主要有口苦、头晕、乏力等艾司西酞普兰属于 类药物具有起效快、效果稳定的特点可有头晕、恶心呕吐、便秘、口干等不良反应 温胆汤可治疗失眠、焦虑、抑郁、精神分裂症等情志病以及消化系统疾病、心脑血管疾病等疾病临床应用范围广 现代药理学研究表明温胆汤主要包含黄酮化合物、三萜类、生物碱等化合成分以上活性成分具有天然镇静催眠作用的同时还具有抗抑郁、抗焦虑、神经保护等作用 加味中药中石菖蒲中的 细辛醚、细辛醚能透过血脑屏障入脑可影响抑制 糖蛋白功能、上调脑内 羟色胺水平等提高血脑屏障的通透性以促进其他药物进入血脑屏障可以有效提高生物利用度综上所述与西药治疗组相比加味温胆汤联合西药可明显改善痰热内扰证失眠伴焦虑抑郁共病患者近期失眠、抑郁症状短期焦虑症状的同时还可优化睡眠结构、调节自主神经功能且安全性好 体现多途径、多成分、不良反应少等优势的同时加味温胆汤可能还通过提高西药生物利用度、血药浓度以辅助治疗这还需药理实验进一步验证以体现中西医药物联合治疗的优势 本研究也存在一定的局限性:为单中心研究存在一定的混杂因素影响药物对不同程度失眠伴焦虑抑郁共病疗效不同本研究未对患者失眠、焦虑、抑郁程度进行分层深入探讨本研究未设立单用加味温胆汤组未来或可观察单用加味温胆汤的疗效参考文献 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