医疗质量安全管理工作综合流程.doc

医疗质量安全管理工作步骤
住院一般患者制订诊治方案工作步骤
1、一般患者入院后，接诊医师认真问询病史，具体检验后，按入院初步诊疗制订对应诊治方案，假如接诊医师对入院初步诊疗不能做出判定，应立即向上级医师汇报，由上级医师指导制订诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程统计，入院后二十四小时内主管医师完成住院志。
2、入院后二十四小时内必需有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊疗，制订诊疗方案，主管医师如实统计查房纪录。对需要手术病人立即汇报科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。
3、患者入院后3天（急诊入院患者2天内）内必需有科主任或副主任医师以上医师察看病人，深入确定完善诊治方案。
4、对要求必需进行术前讨论手术病种，必需由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定方案实施诊疗，认真统计好病程统计。

住院疑难患者制订诊治方案工作步骤
1、患者入院后3天未能确诊，或经诊疗7天，诊疗效果未达成预期，科内立即组织疑难病例讨论。
2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好多种资料，认真统计好疑难病例讨论统计。
3、经科内讨论制订诊治方案，主管医师立即实施，严密观察病情改变及诊疗效果，立即向科主任汇报病情。
4、经科内讨论还不能明确诊疗或诊疗效果未达成预期，科主任立即向医教科汇报，请求院内（或院外）会诊。
5、经院内（或院外）会诊讨论制订诊治方案，科主任督促立即实施，严密观察诊疗效果，立即向医教科汇报病情。医教科必需时向主管副院长汇报。
需更改已经送达临床科室辅助检验汇报处理步骤
住院病人影像等辅助检验汇报发出并已送达临床科室，临床或医技科室医务人员一旦发觉检验结果误诊或漏诊，应立即向发汇报科室发汇报者和科主任反馈，发汇报者立即纠正诊疗并立即送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，立即修正相关诊疗和病程统计。
手术术前准备步骤
择期手术术前进行相关辅助检验（其中血常规、血型、出凝时间、乙肝三对、丙肝抗体、梅毒检测、HIV检测、胸片、心电图为必查项目）
急诊手术术前进行相关辅助检验（其中血常规、血型、出凝时间、乙肝三对、丙肝抗体、梅毒检测、HIV检测为必查项目）

科主任查房同意择期手术，主管医生统计好科主任查房统计

大中型手术 小型手术

科内进行术前讨论，必需时麻醉科等相关科室参与，做好术前讨论统计。
术者手术前查房，主管医生统计好查房统计

向病人或（和）家眷通知并签署各类知情同意书

填送手术通知单
进入围手术期准备工作步骤
填写审批表报医教科，医教科签署意见报主管副院长审批（属新技术项目标按相关步骤实施）
完成术前小结
新开展、关键器官摘除、截肢手术

临时改变手术方法或扩大预定手术范围汇报授权步骤
在手术过程中发觉病情确实需要临时改变原来预定手术方法或要扩大原来预定手术范围（尤其是要摘除器官）时，术者立即向科主任汇报，科主任必需时向医教科汇报，医教科视情况而定需否向主管副院长汇报。同时如实通知患者或家眷，取得患者或家眷同意并签署知情同意书后，方能继续手术。

围手术期关键步骤工作步骤
1、手术患者术前各项准备必需严格按手术管理制度实施，充足做好准备。术前谈话及多种知情通知必需是主治医师以上人员（术者必需参与）担任，充足通知病人及家眷后推行多种知情同意签字手续。
2、手术室接到手术通知后安排手术时间，术前麻醉师和手术护士进行术前探视，充足通知病人及家眷多种医疗情况后推行多种知情同意签字手续，统计好麻醉术前探视统计，麻醉师开出麻醉术前医嘱。
3、病房护士按手术医嘱做好各项术前准备，尤其是落实查对工作和术前心理教导工作。
4、病房护士术前送病人上手术前必需检验并取下病人义齿、首饰、发夹等，交家眷保管，备好病历和需带物品，护送病人到手术室和手术室护士交班。
5、手术室护士接到病人后，必需严格查对病人姓名、手术名称、部位，完成术前各项准备工作。
6、麻醉师实施麻醉前必需严格查对病人姓名、手术名称、部位，正确选择麻醉方法。
7、术者在手术前必需严格查对病人姓名、手术名称、部位无误后才能开始实施手术。
8、术后（全麻病人必需神志清醒拔管后）麻醉师、手术医师护送病人回病房，麻醉师必需向病房护士、医师交接好术中所使用过药品名称、量。病房护士检验多种管道是否通畅。
9、术后必需时麻醉师到病房访视病人。

疑似输液反应处理步骤
1、当输液病人可疑或发生输液反应时，护士立即停止输液，连同输液管一起撤换，接上新输液管和生理盐水，以保持静脉通路，给吸氧，同时通知医生处理病人及汇报护士长，注意保管好可疑或发生反应液体，以备送检，填《输液反应汇报表》报医院感染管理科和药剂科。
2、医生依据病情实施对症处理，假如是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢救同时立即向科主任汇报，科主任必需立即到现场指挥抢救，同时向医教科汇报，医教科向主管副院长汇报。
3、对可疑或发生反应液体连同输液管，患方在场，由护士用洁净坚固塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间，医患双方经手人署名，放冰箱保留，以备送检。
4、对可疑或发生反应物品假如患方要求送检，由医患双方共同约定，送含有法定检测资格第三方机构进行检测，所需一切费用由要求送检方支付。
5、假如病人所出现症状，当初医生诊疗不是输液反应，而且所输液体、药品安培、输液器等已经按医疗废物处理，而事后患方认为病人当初所出现症状是输液造成，患方可要求对同生产批号药品和输液器抽检，由医患双方共同约定，送含有法定检测资格第三方机构进行检测，所需一切费用由要求送检方支付。检验结果作为证据材料由医教科保留。
6、医院感染管理科和药剂科接到汇报候立即到科室指导处理。
7、必需时留取病人血样进行血药浓度、肝肾功效、病原学等检验。
8、医生立即统计相关医疗文件。

疑似输血反应处理步骤
1、当输血病人可疑或发生输血反应时，护士立即停止输血，连同输液管一起撤换，接上新输液管和生理盐水，以保持静脉通路，立即给吸氧，同时通知医生处理病人，立即查对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验统计。注意保管好可疑或发生反应血袋，以备送检。
2、假如是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢救同时立即向科主任汇报，科主任必需立即回病房指挥抢救，同时向医教科汇报，医教科向主管副院长汇报。
3、假如对血液质量有可疑，科室通知血库，血库通知供血单位派员到场，医、患、供血单位三方在场，由护士将血袋连同输液管，用洁净坚固塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间、医患供血单位三方经手人姓名，由血库放冰箱保留，以备送检。
4、如需送检，由医、患、供血单位三方共同约定，送含有法定检测资格第三方机构进行检测。
5、科室二十四小时内填写《输血反应汇报表》报医院感染管理科和血库。
6、医院感染管理科和血库接到汇报后立即到科室帮助处理。
7、必需时留取病人血样进行凝血功效、肝肾功效、病原学等检验。
8、医生立即统计相关医疗文件。

病人转科、转院工作步骤
疑难病例或科室不含有诊治条件病人

经管医师向科主任提出会诊申请

科主任同意会诊后经管医师填写会诊申请单

专科会诊
专科诊治有困难
专科会诊同意转科诊疗

科室汇报医教科组织全院会诊
经管医师开出转科医嘱
会诊讨论需转院，科室具体统计讨论意见
科室写好转科统计，护理做好转科准备
通知病人或家眷

病人或家眷不一样意转院（签字）
病人或家眷同意转院（签字）
经管医师写好病历摘要，科主任署名
办理出院手续
转入科室继续诊疗
病人或家眷要求在原科室继续诊疗(签字)
在原科室继续诊疗
病人或家眷要求出院（签字）

转院

申请院外会诊工作步骤

疑难病例或病人家眷特殊要求
特殊病人，院领导指示请院外会诊

科室填写院外会诊申请单，科主任署名

病人或家眷同意署名

医教科同意署名

院领导同意署名

医教科联络教授

院领导或医教科主持会诊

科室具体统计会诊意见

科室通知病人或家眷会诊意见

科室按会诊意见实施诊疗

院内开展新技术、新项目审批步骤

科室讨论拟开展新技术、新项目

开展新技术、新项目可行性汇报

填写院内开展新技术、新项目审批表

相关职能部门（医教科、护理部）

督促科室开展
阶段小结

相关职能部门讨论签署意见
试验性项目

医院伦理委员会讨论

报主管院领导审批

重大项目按要求需院领导班子讨论
报院领导班子集体讨论
同意开展

医疗工作请示汇报步骤

出现下列情形：如突发公共卫生事件、需多科帮助抢救、院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程碰到难以处理问题等。

科室向科主任、护士长汇报

科主任、护士长指挥处理

向相关职能部门汇报（医教科、护理部、防保科、院感科等）

相关职能部门指挥处理

汇报主管院领导指挥处理
报上级主管部门

按要求要上报

发生医疗护理差错补救善后处理工作步骤
医务人员或患者家眷发觉医疗护理工作出现差错时，医务人员保持镇静，立即终止差错行为，按医疗护理规范给补救处理，妥善保留好相关物品和医疗文件，向科主任护士长汇报。

科主任护士长依据当初实际情况主动妥善处理好病人，妥善保留好相关物品和医疗文件

属于医疗方面科主任向医教科汇报
属于护理方面护士长向护理部汇报

向主管副院长汇报

医教科到科室了解情况，组织指挥处理
护理部到科室了解情况，组织指挥处理

事后科室对事件认真讨论，初步定性和责任人，报相关职能部门

医疗护理投诉及纠纷处理步骤
热情接待投诉者，耐心听取和统计好投诉内容，稳定患者和家眷情绪
科室快速调查，耐心解释，同时完善相关医疗文件
科室接到患者和家眷投诉
职能部门接到患者和家眷投诉
医疗投诉转医教科
门诊患者投诉转门诊部
护理投诉转护理部
如患者和家眷接收解释
如患者和家眷不接收解释
投诉处理结束
依据讨论结果决定协商/医鉴/诉讼
院内教授讨论初步定性
汇报主管副院长
讨论结果汇报主管副院长
科室内部讨论，结果报相关职能部门
依据处理结果院内讨论处理责任科室和责任人