尽职调查问卷模板.doc

初步问卷
为了更加全面、客观、精确地理解贵公司状况，以便针对贵公司也许存在局限性有针对性提出解决方案，我公司提出如下初步问卷，烦请贵司提供有关信息。贵公司提供应我公司任何信息，我公司均负有保密义务。
一、公司基本状况
中文名称：
英文名称（若有）：
法定代表人：
有限公司设立日期：
股份公司成立日期（若已是股份公司）
注册资本：
实收资本：
注册号：
住所：
邮编：
电话：
传真：
互联网网址：
电子邮箱：
联系人及其电话、邮箱：
二、公司法律事项概况
（一）公司历史沿革：各变更事项填写模版参照下表，请按事项发生顺序填写。
1、公司成立
股东名称
出资方式
认缴资本（万）
实缴资本（万）
持股比例（%）
股东间关系
…
…
…
…
…

共计
——

100%
备注1：出资方式指出资财产形态，即货币、实物、知识产权、土地使用权
备注2：股东之间关系指“自然人股东之间有无近亲属关系？法人股东之间有无投资关系？自然人股东与否持有法人股东股权或在法人股东任职？”，若均无，请填“无”，若暂不知晓，请填“待确认”。如下问及“关系”与该备注相似。
2、实缴注册资本（若公司注册资本分期缴付）
实缴日期：
实缴后，公司股权构造：
股东名称
出资方式
认缴资本（万）
实缴资本（万）
持股比例（%）
…
…
…
…
…
共计
——

100%

3、股权转让
转让日期：
转让状况：
转让方
受让方
转让出资额（万）
转让价格（万）
转让双方关系
…
…
…
…

转让后公司股权构造：
股东名称
出资方式
认缴资本（万）
实缴资本（万）
持股比例（%）
…
…
…
…
…
共计
——

100%

4、增资
增资日期：
每股增资价格：
增资后公司股权构造：
股东名称
出资方式
认缴资本（万）
实缴资本（万）
持股比例（%）
新增股东与原股东关系
…
…
…
…
…

共计
——

100%

5、改制（若已整体改制为股份公司）
改制时聘请中介机构（若有）：
改制基准日：
改制后公司股本构造：
股东名称
出资方式
出资额（万）
持股比例（%）
…
净资产
…
…
共计
——

100%

（二）公司控股股东及实际控制人基本状况
1、自然人控股，填写自然人基本状况
简历：姓名，性别，出生年月，国籍，住所（即身份证上住址），有无境外永久居留权。X年X月毕业于XX大学，XX学历，职称（若有）。X年X月至X年X月于XX公司担任XX职务（自参加工作之日起至今工作过所有单位）。
业绩：

2、法人控股，填写法人基本状况，并填写通过其间接控制公司自然人（实际控制人）基本状况
控股法人股东：XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范畴XX。当前股权构造、主营业务、管理层如下表：
股东名称（指控股法人股东股东）
出资方式
出资额(万元)
出资比例（%）
…
…
…
…
共计

100%
主营业务：
董事长或执行董事：
总经理：
财务负责人：

实际控制人基本状况：（参照自然人控股股东填写）

（三）公司其她法人股东、控股子公司、参股公司、分公司、办事处，控股股东及实际控制人投资其她公司基本状况。各主体填写模版如下：
1、公司其她法人股东
XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范畴XX。当前股权构造、主营业务如下：
股东名称（指法人股东股东）
出资方式
出资额(万元)
出资比例（%）
…
…
…
…
共计

100%
主营业务：

董事长或执行董事：
总经理：
财务负责人：

2、控股子公司
XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范畴XX。当前股权构造、主营业务、管理层如下表：
股东名称（指子公司所有股东）
出资方式
出资额(万元)
出资比例（%）
…
…
…
…
共计

100%
主营业务：
子公司在公司整体业务中定位：
董事长或执行董事：
总经理：
财务负责人：
员工人数：

3、参股公司
XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范畴XX。当前股权构造、主营业务如下表：
股东名称（指参股公司所有股东）
出资方式
出资额(万元)
出资比例（%）
…
…
…
…
共计

100%
主营业务：

4、分公司
名称：
营业场合：
负责人：
经营范畴：
成立日期：
主营业务：
分公司在公司整体业务中定位：
与否独立核算：
员工人数：
5、办事处
名称：
场合：
职能：
6、控股股东及实际控制人投资其她公司（无论直接或间接）
XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范畴XX。当前股权构造、主营业务如下表：
股东名称
出资方式
出资额(万元)
出资比例（%）
…
…
…
…
共计

100%
主营业务：
董事长或执行董事：
总经理：
该公司股东间关系：

（四）公司管理层及核心技术人员基本状况
姓名
任职
持有公司股权（万股）
持股比例（%）
董事
监事
高管
核心技术人员
…
…
…
…
…
…
…
合 计

100%
上述人员在公司法人股东（若有）中任职状况：

备注3：“董事”栏下填：董事长(或执行董事)、董事、否、
“监事”栏下填：监事长、股东代表监事、职工监事、否
“高管”栏下填：总经理、副总经理、财务负责人、董秘、否
“核心技术人员”填：是、否

（七）公司、公司子公司、公司控股股东及实际控制人三者知识产权状况
1、商标权
商标图文
证号
类号
有效期
范畴
所有权人

2、专利权（含正在申请）
专利名称
专利号
类型
保护期至
所有权人

实用新型

创造专利

专利名称
申请号
类型
法律状态
申请人

（已受理或进入实质审查段）

3、著作权（含计算机软件著作权）
著作权名称
登记号
保护期至
所有权人

4、软件产品登记证书
软件产品名称
证书编号
保护期至
所有权人

（六）其她法律事项状况

1、近来两年一期（近来两年一期指前2个完整会计年度及问卷填写日前近来月末）与否受到工商、税务、环保、质监、海关、行业监管机构惩罚，若有请简要简介状况？该等惩罚普通不会构成挂牌新三板障碍，仅需如实阐明。

2、上述公司管理层与否有违法违规行为受处处分或行政罚款、与否因涉嫌违法违规正在调查中，管理层与否对曾任职其她公司因重大违法违规行为被惩罚而负有责任、个人与否负有数额较大债务到期未清偿、与否被工商局列入工商黑名单？若有，将来一定期间内形式上不能再担任公司管理层。

3、公司与否存在未决重大诉讼、仲裁？若有，请简要简介基本状况。该事项普通不会构成挂牌新三板障碍，仅需如实阐明。

4、近来两年一期公司董事、高档管理人员变化状况？

5、公司近期与否有增资、股权转让筹划？

三、公司行业事项概况
（一）公司主营业务及其发展趋势

（二）公司重要产品或服务简介

（三）公司核心竞争能力（涉及但不限于公司在产品或服务、技术、人才等方面优势）

（四）公司商业模式
1、公司产品或服务应用领域及重要客户类型：
2、公司满足了客户什么需求：
3、公司营销方式及销售渠道：
4、公司拥有核心资源：
5、公司缺少资源：
6、公司合伙伙伴：
7、公司采购产品或服务渠道：
8、公司收入来源及构造（近来两年一期收入来源于哪些产品或服务及其占收入总额比例）：

（五）公司资质、允许证书、获奖状况

（六）公司从事业务若需要获得有关资质或允许证书，公司与否已经获得？若尚未获得，则实际通过何种变通方式开展业务？

（七）公司产品开发研究人员构成状况（按教诲限度、岗位等划分）。

（八）近来两年一期公司主营业务变化状况？

四、公司财务事项概况
（一）公司近来两年一期重要财务数据（近来两年一期指前2个完整会计年度及问卷填写日前近来月末）
项目
近来一期末
前1会计年度末
前2会计年度末
总资产

应收账款

应付账款

其她应收款

其她应付款

预收账款

预付账款

负债总额

净资产

项目
近来一期
前1会计年度
前2会计年度
主营业务收入

主营业务利润

利润总额

净利润

扣除非经常性损益后净利润

其中近来一期末其她应收款明细账？

（二）公司近来两年一期重要财务指标
项目
近来一期
前1会计年度
前2会计年度
主营业务利润率(%)

资产负债率(%)

流动比率

速动比率

应收账款周转率

存货周转率

净资产收益率(%)

备注4：重要财务指标按照如下公式计算
（1）主营业务利润率=（主营业务收入-主营业务成本）÷主营业务收入×100%
（2）资产负债率=总负债÷总资产×100%
（3）流动比率=流动资产÷流动负债
（4）速动比率=（流动资产-存货）÷流动负债
（5）应收账款周转率=主营业务收入÷[（期初应收账款净额+期末应收账款净值）÷2]
（6）存货周转率=主营业务成本÷[（期初存货净值+期末存货净值）÷2]
（7）净资产收益率=净利润÷期末净资产×100%
（三）公司收入确认办法、坏账准备计提办法、无形资产摊销方式、固定资产折旧年限？

（四）公司近来两年一期与否存在公司间拆借资金？有无合同？与否商定利息？

（五）公司近来两年一期与否存在对外担保、委托理财？若有，请简要简介基本状况。

（六）近来两年一期公司有无重大资产、债务变化？

（七）公司近来两年一期与公司法人股东、参股公司、控股股东及实际控制人投资其她公司交易状况
交易对方
近来一期
前1年度
前2年度
交易性质
定价原则
……
金额
金额
金额
采购OR销售
成本加成or市场价等

（八）公司近来两年一期最大客户销售状况
期间
最大客户名称
向其销售额
公司当期销售总额
近来一期

前1年度

前2年终

（九）公司财务机构人员构成状况（按教诲限度、岗位等划分）？
其中财务负责人基本状况如下
简历：姓名，性别，出生年月，国籍，住所（即身份证上住址），有无境外永久居留权。X年X月毕业于XX大学，XX学历，职称（若有）。X年X月至X年X月于XX公司担任XX职务（自参加工作之日起至今工作过所有单位）。
业绩：

注：上述问题仅回答即可，或提供电子档材料。

五、请提供如下书面资料：
1、请到工商局打印公司、公司子公司（若有）、公司控股法人股东（若有）全套工商档案材料及年度检查材料并加盖工商查询章，即只要工商里有存档一页不落全打印。（提示：请向工商局特别说来年度检查材料也要打印）
2、公司、公司子公司（若有）、公司控股法人股东（若有）近来两年一期财务报表及附注（电子版也可）。
3、公司、公司子公司（若有）、公司控股法人股东（若有）拥有知识产权证书、资质证书、产品允许证等
4、请提供公司母公司、子公司财务近两年一期财务报表（涉及公司报税报表和真实报表）。

上述书面资料请邮寄给问卷发出人。