国有集团有限公司总部医疗费报销管理办法-模版.docx

集团有限公司总部医疗费报销管理办法

第一章 总则

第一条 为完善和规范总部医疗费报销管理办法，保障总部员工的基本医疗，推进医疗保险制度改革，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44 号）和《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府〔2005〕第158号令），参照北京市《关于进一步深化公费医疗改革有关问题的通知》（京劳社医发〔2000〕86号）、《关于我市离休干部在疾病介入诊断和治疗中使用的导管和腔内支架等贵重医用材料报销问题的通知》（京组通〔2003〕72号）、《关于调整干部病房床位费报销标准的通知》（京劳社医发
〔2004〕11号）、《关于调整基本医疗保险人工器官报销标准有关问题的通知》
（京人社医发〔2010〕170号）等有关规定，以及《农业部机关职工子女统筹医疗管理办法》（农（人综）〔1996〕20号），并结合总部的实际情况，制定本办法。
第二条 本办法适用于总部在职及离退休人员。

第二章 在职人员和退休人员医疗费报销

第三条 总部在职员工和退休人员自2002年5月1日起按照北京市统一规定参加北京市基本医疗保险，医疗费的报销按照北京市基本医疗保险的相关规定执行。
第四条 参加北京市基本医疗保险的退休局级干部，住院床位费按每人每天80元执行。若统筹医疗报销不足80元，其差额部分由总公司予以报销。

第三章 离休人员医疗费用报销

第五条 为适应北京市基本医疗制度改革，节约医疗费用开支，保障离休人员老有所医，在国家有关企业离休人员新的医疗管理办法尚未出台前，总公司为总部离休人员发放医疗补助费，标准为每人每月500元，每半年发放一次。离休人员全年医疗费（含门诊、住院费）不足6000元时，总公司不再报销，节余部分归己；超过6000元的部分按照第六条规定报销（其中6000元以内部分的费用审核也按照第六条的规定执行）。6000元以内住院费不予领取支票，超过部分差额领取，国家或北京市企业离休人员新的医疗费管理办法出台后，本条自行废止。
第六条 总部离休人员的医药费报销执行以下规定：
（一） 定点医疗。每名离休人员可在北京市基本医疗保险定点医疗机构中选择4家定点医疗机构（其中一家为离休干部本人住家附近的基层定点医疗机构）作为自己的定点就医医院，报离退休人员办公室及财务资金部备案。全市基本医疗保险定点中医和专科医院，以及基本医疗保险A类医院，离休干部可直接前往就医。
（二） 如定点医院不能医治，需要转院治疗，必须由定点医院开具转院证明，方可转院治疗；需要急诊治疗的，必须由就诊医院开具急诊诊断证明，报销单据加盖急诊专用章后方可报销。
（三） 如需住院治疗，住院床位费报销标准为：司局级及享受司局级医疗照顾人员每人每天80元；处级每人每天40元。住院床位费在上述标准以下的，予以实报实销；超出上述标准部分由本人自负。
（四） 凡需安装人工器官的，其报销标准如下：
1.心脏起搏器：单腔的每套25200元、双腔及三腔的每套32400元，临时的每套10800元；
2.心脏瓣膜：生物膜每套12600元、机械膜每套14400元；
3.人工晶体每只1215元；
4.人工关节：人工髋关节每套8100元、人工膝关节9000元、人工股骨头
（半髋关节）每套5940元；
5.人工血管：一次住院期间发生的人工血管费用32400元；
6.安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内人工器官32400元。
安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费予以报销。
（五） 因病情需要，经医院医疗保险（公费医疗管理）办公室审核同意，在疾病介入诊断和治疗中使用的导管和腔内支架等单项费用超过 500 元（含 500元）的贵重医用材料，符合医疗保险（公费医疗）规定的支付范围的，可按实际发生费用报销，离休干部本人不负担。
（六） 如需进行立体定向放射治疗装置（伽玛刀）治疗的，只限在天坛医院或海军总医院就医，所发生的医疗费用总公司报销60%，个人负担40%。
（七） 器官移植、组织移植医疗费用。器官移植、组织移植列入公费医疗报销范围的项目为：肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。其他器官移植、组织移植发生的医疗费用总公司不予报销。器官移植、组织移植中器官源、组织源及其相关费用公费医疗不予报销，由个人负担。
（八） 外埠探亲期间患病，必须在县级以上医疗保险定点医院就诊；出国、出境发生的医疗费用总公司不予报销。
（九） 严格执行门诊用药规定：急性病，开药量不得超过3天；慢性病，开药量不超过7天；行动不便者，开药量不超过14天；患有冠心病、高血压病、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、肿瘤（门诊放化疗）的，门诊开药量可放宽到不超过一个月的药量。
（十） 按照北京市基本医疗保险用药报销范围的规定，属于报销范围的总公司全额报销；属于个人自费药品总公司不予报销。
（十一） 医疗过程中发生的陪床费、建床费、出诊费、急救车费、特护费、护工费、手术点名费、检查治疗加急费、优质优价费（含特需病房）、疫苗费等总公司不予报销。
（十二） 治疗费用在200元以上（含）的，需附治疗明细清单，方予报销。
（十三） 需住院治疗的，持住院通知单和总公司分管领导签批的支票借据
领取支票。支票金额按总公司负担比例核定，原则上一张支票不超过2万元。

第四章 职工子女医疗费用报销

第七条 总部符合条件的在职员工可参加总部独生子女医疗统筹（子女年龄在18周岁以内），统筹医疗证由总部机关工会办理。子女医疗统筹具体办法为：
（一）参加子女医疗统筹的员工，每人每月交纳5元统筹医疗费。（二）参加子女医疗统筹员工，子女年龄在14周岁以内，医疗费用只在总公司报销的，报销比例为80%；如职工另一方可凭分割单报销的，总公司可报销50%，并给对方单位开具50%的报销分割单。
（三） 参加子女医疗统筹员工子女年龄在14-18周岁尚未工作的，医疗费报销比例为50%；如职工另一方可凭分割单报销的，总公司报50%后，给对方单位开具50%的报销分割单。
（四） 参加统筹医疗者，须在核定的4个北京市基本医疗保险定点医院就诊。全市基本医疗保险定点中医和专科医院，以及基本医疗保险A类医院，可直接前往就医。遇有急诊可在就近的医疗保险定点医院就诊，报销时出具诊断证明。其他医疗单位就诊不予报销。
第八条 医疗费报销范围：子女医疗费用报销限门诊医疗费用，并严格按照北京市关于公费医疗和基本医疗保险的有关规定执行。自缴统筹医疗费和选择4个医保医院后，方可凭医院收据及处方、治疗费明细单等报销。
（一） 凡符合就诊医院所开列的药品费（自费药品除外）、化验费、治疗费、医疗过程中的检查费，经专人审核后，凭据到财务资金部报销。
（二） 按照基本医疗保险相关规定：甲类药品纳入报销，乙类药品自付10%，丙类药品全部自费；大型仪器检查治疗和单项检查、治疗费用在200元
（含）以上的项目，个人负担8%。
（三） 在指定的医院就诊所开外购药方，必须有该医院的外购章，只限在本市内医疗定点药店购买。无外购章购药及指定医院以外，购药不予报销。
（四） 外埠探亲期间突发疾病，不能回京治疗的，必须在当地县级以上医疗保险定点医院急诊就医；出国、出境发生的医疗费用总公司不予报销。
（五） 一次报销医疗费用在1000元以上的，经专人审核后，须经总部总裁办审核批准，并报主管财务领导审批同意后，方可报销。
（六） 医疗费自费范围
1.在规定就诊范围以外的医疗单位就诊及自请大夫治疗购买药品的费用；
2.挂号费、就诊路费、急救车费、出诊费、会诊费等就诊费用；
3.非因病所进行的身体检查，如：入托、入学、游泳等；婴幼儿保健费、预防服药、接种及在学校的各种检查费用等；
4.医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、优质优价（指医院开设的特殊门诊）费、气功费；
5.镶牙、装假眼（假肢）、配眼镜、拄杖、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、助听器、药瓶、药锅、中药药引子费（如鸡肉、酒、糖、蜂蜜、茶、水果）等费用；
6.各种整容、矫形、健美器具的一切费用；
7.自费药品，按卫生部保健局、北京市卫生局《关于印发（北京市公费医疗报销规定）的通知》及其他有关规定执行；
8.因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故等，造成伤残所发生的一切费用。
9.超过财务资金部规定的报销时间的单据。
（七） 有冒名就医用药、自费药品冒报、已退出统筹不交医疗证继续使用、弄虚作假者，一经发现除有关费用不予报销并退回报销款外，还要取消其参加医疗统筹的资格。
（八） 违反国家计划生育有关政策和规定的职工，其子女不得参加统筹医疗。

第五章 其他医疗费用报销

第九条 总部女职工计划生育有关费用，按照北京市生育保险有关规定执行。
第十条 总部员工因工负伤发生的医疗费用，按照北京市工伤保险管理办法的有关规定执行。
第十一条 总部员工因公出国，在国内发生的检查费、接种疫苗费由总公司报销；在国外发生的医疗费用原则上不予报销；对突发急病、重病，无法回国就医的，其在国外发生的医疗费用经总公司领导批准后，可由总公司报销
90%。

第六章 报销程序

第十二条 离休人员的医疗费、职工子女统筹医疗费由离退休人员办公室指定专人审核，职工所在部门负责人签字后，送财务资金部报销；总部其它员工需要由总公司报销医疗费用的，由人事劳资部、财务资金部共同审核后，按规定报销。