骨科优势病种中医诊疗专项方案.doc

衡阳市中医医院骨科优势病种诊断方案
腰椎间盘突出症诊断方案

一、 中西医病名
中医病名：腰痛病
西医病名：腰椎间盘突出症
二、诊断原则
（一）症状及体征
1、腰痛和下肢放射痛是该病重要症状。腰痛常发生于腿痛之前也可两者同步发生;可有外伤史也可无明确之诱因。疼痛具备如下特点：
2、脊柱侧弯畸形：
　　左：髓核突出位于神经根内前方脊柱向患侧弯如向健侧弯则疼痛加剧
　　右：髓核突出位于神经根外前方脊柱向健侧弯如向患侧弯则疼痛加剧
　　3、脊柱活动受限：
　 4、腰部压痛伴放射痛：
　　椎间盘突出部位患侧棘突旁有局限压痛点并伴有向小腿或足部放射痛此点对诊断有重要意义
　　5、直腿抬高实验阳性：
　　由于个人体质差别该实验阳性无统一度数原则应注意两侧对比患侧抬腿受限并感到向小腿或足放射痛即为阳性有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛系因患侧神经受牵拉引起此点对诊断有较大价值
　　6、神经系统检查：
　　腰3-4突出(腰4神经根受压)时可有膝反射减退或消失小腿内侧感觉减退腰4-5突出(腰5神经根受压)时小腿前外侧足背感觉减退伸及第2趾肌力常有减退腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时小腿外后及足外侧感觉减退第345趾肌力减退跟腱反射减退或消失神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩
（二）影像学检查：
　 　1、X线检查：需拍腰骶椎正侧位片，必要时加照左右斜位片，常有脊柱侧弯有时可见椎间隙变窄椎体边沿唇状增生，X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症根据，但可借此排除某些疾患，如腰椎结核骨性关节炎骨折肿瘤和脊椎滑脱等。
2、CTMRI检查：椎管造影、CT扫描和磁共振等特殊检查可明确诊断及突出部位。
（三）中医辨证分型：
1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
二、治疗办法
（一）药物治疗
病变急性期可予非甾体消炎镇痛、甘露醇加地塞米松脱水消肿治疗。
中医中药辩证治疗
1、寒湿：散寒行湿、温筋通络。方用甘姜苓术汤加减。
2、湿热：清热利湿、舒经通络。方用四妙散加减。
3、血瘀：活血化瘀、理气止痛。方用桃红四物汤加减。
4、肝肾亏虚：补益肝肾、通络止痛。方用独活寄生汤加减。
（二）牵引治疗、推拿治疗、针灸治疗
　　牵引重要以机械力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘内压，使突出物对神经压迫稍减轻。
（三）物理治疗
物理治疗涉及电疗、红外线照射、热疗等办法，和推拿、针灸等治疗目基本相似。就是以缓和病人临床症状为主。
（四）硬膜外阻滞疗法
硬膜外阻滞治疗分两种应用办法，一种为椎管内阻滞，一种为神经根阻滞。在激素作用下，可以减轻和消除神经根无菌性炎症和水肿；麻醉药物则为止痛，麻醉神经使其敏感性减少。
（五）针刀疗法
小针刀是以针刀这种手术器械，在腰腿痛患者痛点上进行广泛剥离松解，再注射入局部麻醉药物加激素药物，起到消炎止痛作用。
（六）开放手术治疗
常规开放手术涉及：全椎板切除、半椎板切除、椎体融合术等。手术目是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目。　　
（七）微创介入治疗
经皮穿刺腰椎间盘切吸术：经皮穿刺切吸可以明显减少椎间盘内压，减少突出椎间盘内容，从而减轻或消除突出物对神经压迫症状。该办法长处在于手术过程中损伤较小，对于椎间盘膨出、突出有效。
胶原酶化学溶解疗法：胶原酶可以溶解髓核蛋白多糖，解除了突出物对硬膜囊及神经根压迫，从而达到治疗目。
臭氧注射疗法：臭氧具备极强氧化能力和极高还原电位对神经及神经根周边产生炎性组织液和细胞媒介成分致痛物质，产生分解、中和作用。臭氧还原后直接改进局部动脉压迫、静脉瘀滞缺氧状况。
射频纤维环成型术：作用机理加温后导致胶原纤维收缩。修复扯破椎间盘。
（八）内镜治疗
　　手术切口小，组织创伤小，出血少，神经根减压彻底，不扰乱脊柱稳定性，安全系数大。且后遗症少，术后恢复快，住院时间短，手术过程同开放式一致，易于掌握和操作。
三、治疗办法选取原则
尽量选取非损伤系统保守治疗办法，在保守治疗无效（6个月以上）状况下可以考虑其她治疗。
　　随着椎管狭窄、黄韧带肥厚状况，应当选取常规手术。
　　年老体弱者尽量不要考虑有损伤治疗，应当进行保守治疗及微创治疗。
　　膨出和轻度突出普通采用保守治疗或者微创治疗；严重突出和脱出应当选取开放手术治疗。
四、疗效评估
1.治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。
2.好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改进。
3未愈：症状、体征无改进。

膝关节骨关节炎诊断方案
（一）中西医病名：
中医病名：膝痹病
西医病名：膝关节骨关节炎
定义：膝关节骨关节炎（keen osteoarthritie.KOA）又称膝关节病、退行性膝关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎，是最常用一种慢性、退行性骨关节疾病。其病理特点为关节软骨变形、破坏、软骨下骨硬化，关节边沿和软骨下骨反映性增生，骨赘形成。从生物力学角度以为本病主线因素是关节内、外力平衡失调，力线变化。只要将关节内、外不良应力得以纠正则本病可获痊愈。而该病在中医属“骨痹、痹证”范畴，《内经》最早阐述了它病因病机，惯用补益肝肾、活血通络、散寒除湿、益气养血等办法治疗
（二）诊断根据：
1.常用于中老年人群（50岁以上），膝关节疼痛病史；
2.关节活动时有骨响声；
3.晨僵＜30分钟；
4.膝关节检查骨性肥大；
5.X线检查骨质增生、骨赘形成；
6.关节炎实验室检查符合骨性关节炎
（三）其她方面：
1. 常用于中老年人群，偏胖，中老年妇女多见，普通有典型膝半蹲位一次受伤或重复损伤史，或长期穿高跟鞋史；
2. 髌骨压痛，髌周压痛，伸膝抗阻实验阳性，单足半蹲实验阳性，髌骨活动度小，髌股研磨实验阳性，扣髌实验阳性，股四头肌萎缩，膝关节屈伸或受限；
3. 少数患者可浮现髌上囊积液，髌骨抽动痛常为阳性，脂肪垫增生肥大而伴压痛，挤压痛及膝过伸痛；
4. X线见膝关节间隙变窄（内侧多见），软骨下骨硬化及囊样变形，髌股关节消失或变窄，关节内可有游离体，外观可见膝内侧关节边沿增生、胫骨平台内外髁及髁间嵴增生明显，可同步伴有骨质疏松征象；
5. 关节液化验：清晰，粘稠，多形核白细胞＜2×106/L。
（四）中医证候诊断原则：
1. 肝肾亏虚：关节疼痛，胫膝酸软。活动不利，运动牵强，舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。
2. 湿热痹阻：关节疼痛肿胀积液，活动受限，随着疼痛、灼热，下肢沉重酸胀，舌红，苔黄腻，脉滑数。
3. 痰瘀交阻：关节疼痛，肿胀肥厚感，痿弱少力，骨节肥大，活动受限，舌质偏红，或舌胖质淡，苔薄或薄腻，脉滑或弦细。
4. 风寒湿痹：肢体、关节酸痛，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，9得热痛减，遇寒增剧，活动时加重，舌苔薄白，脉弦紧或涩。
（五）膝关节炎症状分级量化表
症状
轻
中
重
夜间疼痛或不适
偶有疼痛或不适
时有疼痛
屡屡疼痛
晨僵或起床后疼痛加重
有不适感，稍活动后消失
有时疼痛，活动后减轻
疼痛明显，活动后不减轻
行走时疼痛或不适
长途行走后浮现（≥1Km）
短途行走后浮现
（＜1Km）
一行走就疼痛，行走后加重
从坐位站起时疼痛或不适
有轻度疼痛或不适
疼痛或不适明显，便无需协助
疼痛明显，需要协助
最大行走距离（可以伴痛行走）
＞1KM，但有限
300～1KM
＜300M
寻常活动
偶有困难
时有困难
不能
登楼梯
能
困难
不能
下楼梯
能
困难
不能
下蹲弯曲膝关节
能
困难
不能
崎岖路面行走
能
困难
不能
（六）治疗
1. 手法治疗：揉、按、推、拿膝部肌肉如腓肠肌、腘绳肌，提拉股四头肌腱、拉髌、提髌、旋髌，或术者以五指提拿髌骨，并尽量将髌骨上下左右滑动，或术者一手握膝，另一手握踝，以膝关节为轴心，行顺时针或逆时针旋转各10～20次后,再瞬间拉直关节,每日1～2次。手法后行双下肢牵引30分钟，持续7～15天
2. 药物治疗：外敷及口服消炎镇痛治疗、保护关节软骨用药、改进病情药物等。可予以局部关节内药物灌洗或关节腔内注射玻璃酸纳。
3. 中医辨证施治：
（一）肝肾亏虚型：补益肝肾，强膝健骨，方用独活寄生汤加减。
（二）湿热痹阻型：清热利湿，舒筋止痛，方用四妙汤加减。
（三）痰瘀交阻型：祛瘀化痰，除痹止痛，方用桃红四物汤加减。
（四）风寒湿痹型：祛风通络，散寒除湿，方用桂枝芍药汤加减。
4. 物理治疗：微波，超短波，激光，中药熏蒸，中药离子导入等均可视状况选用。
5. 小针刀治疗：可对髌周软组织及附着点粘连行针刀松解，使膝关节动态平衡得到恢复。一周一次，可做3～5次。
（七）疗效评估：
1. 治愈：症状与体征消失，膝关节活动功能正常，治疗后3～6个月拍片复查，可见髌股间隙、股胫间隙对照治疗前有不同限度增宽，能胜任寻常行走与劳动。
2. 好转：症状与体征基本消失，膝关节活动功能基本恢复，能短距离行走，能参加普通活动。
3. 无效：通过系统治疗后，症状与功能无明显改进，或有不同限度加重。

骨质疏松症并椎体病理性骨折诊断方案
（一）中西医病名
中医病名：骨瘘
西医病名：骨质疏松症并椎体病理性骨折
定义：骨质疏松性骨折（脆性骨折）指患骨质疏松症后，因骨密度和骨质量下降导致骨强度减低，受到轻微暴力甚至在寻常活动中即可发生骨折，属病理性骨折，是骨质疏松症最严重后果。常用骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。
（二）、诊断根据：
（1） 临床体现：腰背部疼痛和脊柱畸形，另一方面是身高变矮，驼背，呼吸系统障碍等，严重者骨折损伤神经平面如下浮现截瘫。
（2） 体格检查：局部有压痛及叩击痛，积极转侧及弯腰不能或明显受限，甚者外观可浮现腰背部后凸畸形，严重者鞍区可浮现感觉异常、下肢感觉及肌力异常。
（3） 辅助检查：脊柱正侧位X线是诊断骨质疏松骨折非常重要手段。X线平片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变、双凹变形等是诊断重要根据。CT检查：有助于在横断面上理解骨折限度和椎体周边状况，特别是骨折椎体后方骨突显示有助于手术椎管减压评估，椎体先后壁完整性显示有助于椎体成形术骨水泥流向评估。MRI检查：MRI有助于做出诊断，拟定病变新鲜限度及范畴，周边软组织累及状况。BMD检测（骨密度检测）：骨密度测定普通采用DXA法，可以拟定骨质疏松限度，T值不不大于-2.5即可诊断骨质疏松。
（4） 实验室检查：血清碱性磷酸酶（ALP）、血清骨钙素（BCP）、血甲状旁素（PTH）、VitD、降钙素、性激素等异常均有一定指向意义。
中医辨证分型：
（1） 气滞血瘀：有明显外伤病史。关节疼痛，痛有定处，痛处拒按，筋肉挛缩，舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉涩。
（2） 肝肾亏虚：腰膝酸软无力，驼背弯腰，活动受限，形体消瘦，或眩晕耳鸣，或无心烦热，或失眠多梦，舌淡苔白，脉沉细。
（三）．中西医治疗办法：
涉及骨质疏松症自身治疗和骨折治疗。
（1）非手术治疗（保守治疗）
1. 对症治疗：卧床休息，腰部体位垫维持正常生理曲度平卧床休养1-3月，床上轴线翻身，恰当予以消炎镇痛类药物以及物理治疗，以缓和疼痛，减轻肌肉痉挛。
2．降钙素或双伦磷酸盐制剂使用：可以提高骨密度、改进骨质量、增强骨生物力学性能，对减少骨质疏松性骨折发生率有明显作用。
3．合理使用钙剂：钙吸取重要在肠道，故钙剂补充以口服效佳。
4．活性维生素D3：不但可以增进骨形成和骨矿化，增长骨量，减少再骨折风险，并且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。
5．其她：戒烟限酒，适度控制体重，坚持寻常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼，恰当户外活动，增长日照，采用防止跌倒各种办法，防止性对的用药。
（2）手术治疗
1. 前路钢板或后路椎弓根螺钉内固定系统：重要针对少数有神经压迫症状骨质疏松性椎体骨折。
2. 经皮穿刺椎体成形术（PVP术）和后凸成形术（PKP术）、网袋技术。
对于椎体压缩限度明显（高度丢失不不大于1/3）、椎体后壁没有破坏，或为多节段骨折、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者，可以考虑微创手术治疗。经皮椎体成形术和后凸成形术是当前建议采用微创手术治疗办法，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理弧度和初期活动等目。经皮椎体成形术和后凸成形术，应在X线密切监视下进行，手术医生必要通过正规培训，手术技术规范化，避免发生骨水泥渗漏等重要并发症。对于多椎体压缩骨折，需依照临床详细状况选取治疗节段。术后常规卧床1-3天，腰围护腰下床不负重行走。
椎体成形术禁忌症涉及：椎体压缩达百分之八十以上；椎体后壁浮现骨折和损坏；骨碎片进入脊髓；成骨性转移瘤缺损；不能纠正凝血障碍；身体状况不能承受急诊减压手术。
（3） 中药治疗：
1. 气滞血瘀：治以活血化瘀，方用桃红四物汤加减。
2. 肝肾亏虚：治以补益肝肾，方用独活寄生汤加减。
（四）、疗效评估
1．治愈：压缩椎体大某些恢复正常形态，骨折愈合，胸腰部无不适，截瘫消失，功能完全或基本恢复。
2．好转：骨折愈合，胸腰痛基本消失，胸腰段外观及椎体形态较治疗前改进，截瘫好转。
3．未愈：局部疼痛，局部畸形无变化，截瘫无改进，功能障碍。

颈椎病诊断方案
（一）、中西医病名：
中医病名：项痹病
西医病名：颈椎病   
定义：颈椎椎间盘组织退行性变化及其继发病理变化累及其周边组织构造（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），浮现相应临床体现为颈椎病。
（二）、诊断根据
1. 普通原则：
（1） 临床症状与影像学（颈部Ｘ光片、CT、MRI）体现一致可确诊。
（2） 有典型临床体现而影像学正常，应除外其他疾病方可作出诊断。
（3） 仅有影像学体现而无典型临床症状，诊断不成立。
2. 病理分型：
（1）颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线片示：颈椎生理弧度在病变节段变化。
（2）神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉削弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉实验、压头实验阳性。
1）颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。 CT及MRI可见椎体后赘生物及神经根管变窄。
2） 除外颈椎外可致上肢疼痛为主疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。     
（3） 脊髓型：初期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段如下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。
1）Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。行CT、MRI或脊髓造影理解脊髓压迫状况。
2） 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
（4） 椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重
1）旋颈实验阳性。
2） Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。
3） 多伴有交感神经症状。
4） 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕、基底动脉供血不全。
5） 行椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。以明确诊断并以此决定与否手术。
（5） 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变体现，椎动脉造影阴性。
中医辨证分型：
4. 中医辨证分型
1）风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
2）气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。
3）痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
4）肝肾局限性：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。
5）气血亏虚：头晕目眩，面色苍白。心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。
（三）、中西医治疗办法
  颈椎病绝大多数应采用非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。
1. 非手术治疗：
（1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。
（2） 理疗。
（3） 围领或颈托。
（4） 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。
（5）中药辨证施治：
风寒湿痹型：祛风散寒，除痹止痛。方用蠲痹汤加减。
气滞血瘀型：活血祛瘀，通络止痛。方用桃红四物汤加减。
痰湿阻络型：祛湿化痰，舒经通络。方用温胆汤加减。
肝肾局限性型：补益肝肾，强筋健骨。方用独活寄生汤加减。
气血亏虚型：补中益气，调和气血。方用补中益气汤加减。
2. 手术治疗：
  适应于脊髓型或其他几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。
 （1） 前路术式：目是彻底减压、稳定颈椎。
 （2） 后路术式：目是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部构造损伤。
（四）、疗效评估
1.治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。
2.好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改进。
3.未愈：症状无改进。