电子病历系统用户操作基础手册.doc
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1、电子病历系统用户操作手册 一、 电子病历功效特点1、 病历引用:指书写病历过程中能够调用目前病人其它已书写病历。医生在书写过程中可降低医生编辑病历时所消耗时间,提升工作效率。2、 病历评分:当医生书写完病历后,可查看目前病历评分(系统自动评分),评分判定标准严格根据省病历评分标准。(如缺乏手术统计,则此病历评分时将扣除对应分数)3、 续打功效:打印病历时假如只打印了上班部分内容,下次接着这份病历可选择此功效进行续打。如:病程统计书写了一页中一段,放入已打印病历选择后面内容继续打印。避免浪费纸张。4、 病历选打:此功效和续打功效类似,区分于:此功效可选择病历中某段或某个字进行选打。如:病历在打印
2、过程中出现打印机卡纸。或某个地方未打印完全,可使用此功效进行选打操作。5、 检验结果引用:指病人在住院过程中所做检验结果调入,医生在书写病历过程中可在病历中直接调入目前病人所对应某项或多项检验结果进行调入。此功效大大降低了犯错几率而且加紧了医生病历书写速度。6、 知识库(结构化):结构化病历是由结构化数据源组成(如:病人基础信息、体格情况等),对病历中部分可变元素进行结构化。如:平素体质(及良/通常/稍差等)。而且医生修改其中一个元素后其它对应元素自动刷新,无需进行多个病历反复修改。此功效大大降低了医生书写病历时间,而且提升了病历质量。7、 病历质控:最对病历质量所设计系统,针对病历质量控制。
3、关键分成两大类:1、时限质控:时限质控即为病历书写时限,如:入院统计必需要在二十四小时内完成,程序可设置病人入院后10小时或15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序时候提醒其进行编辑此病历,也可设置数次提醒,假如在二十四小时内任未书写此病历则病历将会被锁住,无法再进行编辑,假如任需对其编辑,则应该向质控部门进行申请解锁,方能编辑。2、一票否决病历:即为乙一下病历,如:1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序不让其打印。弹出提醒,病历未书写完成。2、缺乏医生署名:程序实现CA认证,在医生书写完成某段或某份病历后程序自动插入书写人署名。3、缺省病历,如:此病人医嘱中出现手术医嘱时,假如在病
4、人出院时缺乏手术统计,则护士站在办理出院申明时自动提醒此病人存在未打印病历。8、 教授病历模板:教授病历关键针对类似病重病人进行病历调入功效,如:病人甲患肺炎,病人乙也患一样病,此病重为常见时,则医生可保留一份病人甲病历,在病人乙出现时,可选择病人甲病历进行调入。可降低医生大量书写时间。9、 经典病历:经典病历类似于教授模板,区分和,经典病历可针对某页常见病历进行调入。经典病历调入后病人基础信息和诊疗等元素不会被覆盖,可降低医生修改时间。如:经典病历内容为张三调入李四病历后,病历名字仍然为李四。10、 临床路径生成病历:指此病重为常见一个可治愈性疾病,诊疗方法及其诊疗经过全部有明文要求或在院内
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