电子病历系统建设专业方案与专项计划.doc

岑巩县人民医院
电子病历系统建设方案和计划

第一章  总则
 第一条 目标
为促进我院电子病历应用和发展，规范电子病历使用行为，
维护电子病历实施各方当事人正当权益，依据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理要求》、《病历书写基础规范》及配套文件结合实际情况制订制度。
 第二条  适用范围和实施步骤
本制度适适用于电子病历当事人在本院内利用电子病历进行各
类医疗活动。
第三条 主管部门及其职责
岑巩县县医院医务科是本院电子病历主管部门。其关键职责是： 一、制订并实施电子病历管理规范和发展计划；
二、负责医疗机构实施电子病历审批工作；
三、指导协调电子病历实施；
四、监督、稽查电子病历使用；
五、保障电子病历实施过程中信息安全和当事人权益。
第四条 医疗机构电子病历管理部门职责
一、落实实施国家相关电子病历法规和要求；
二、制订本单位电子病历工作各项规章制度；
三、确保电子病历安全运作；
四、负责对本单位或所属单位工作人员业务培训。
第五条 实施标准
参与电子病历活动当事人应该遵守相关法律、行政法规遵守老实信用标准。
第二章 电子病历实施基础要求

第六条 医疗机构申请实施电子病历时应含有以下基础条件
1、含有确保电子病历实施技术设施。
2、含有确保电子病历实施多种安全方法。
3、专业人员取得电子病历使用资格。
4、法律、法规要求其它条件。
第七条 医疗机构义务
实施电子病历科室应遵照以下义务：
一、实施电子病历医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;
不得以垄断手段或其它非法方法损害电子病历当事人正当权益。
二、实施电子病历科室必需高度重视电子病历安全问题，建立对应安全管理制度和安全稽核制度。
第八条 电子病历系统运行要求
一、 电子病历系统必需在相关诊疗环境或诊疗区域内使用。
二、 用于电子病历计算机系统必需符合《中国计算
机信息系统安全保护条例》相关安全性、稳定性要求。三、电子病历系统必需采取国家审定安全保密产品。
四、电子病历系统术语、编码等应符合国家行业标准。
五、电子病历系统运行时间必需正确时间统计必需完整。
第九条 认证制度
本院电子病历活动身份有效证实实施数字认证制度。凡参与电子病历活动科室、电子病历备份站点应该到在院电脑中心给予认证同时电子病历当事人也应对其身份进行数字认证。
第十条 电子病历签字
一、 实施电子病历科室应该采取电子、手工签字以确保电子病
历有效性。
二、 电子病历采取电子、手工签字生效标准。

第三章 电子病历建立
第十一条 建立标准
一、电子病历建立应符合卫生部《医疗机构病历管理要求》、《病历书写基础规范》及配套文件要求。
二、电子病历建立应符合国家信息安全管理要求。
三、电子病历建立应根据要求程序进行。
四、 建立电子病历医务人员应取得卫生部门书写病历资格。
五、医务人员应确保所撰写电子病历真实性。
第十二条 书写要求 
医疗机构建立电子病历必需满足下列要求
一、电子病历书写应该客观、真实、规范、完整。
二、电子病历书写应该使用汉字医学术语、通用外文缩写无正式汉字译名症状、特征、疾病名称等能够使用外文。中医术语使用应依据相关国家标准、规范实施。  
第十三条 病历签收
一、医务人员根据要求书写电子病历后应使用手工签字进行确定。
二、实习医务人员、试用期医务人员书写电子病历应该经过本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改经电子签字后方可生效。
第十四条 完成时限
一、医务人员应在要求时间内完成电子病历书写。
二、因抢救急危患者未能立即书写病历相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
第十五条 电子病历交换要求
电子病历能够在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研 和教学 活动 不 得违反国家 保密和法 律相关隐 私权保护 要求。电子病历交换应满足下列要求：
一、电子病历接收方必需提交相关证实。
二、现有电子病历系统应该和主管部门提供交换平台含有良好兼容性。
三、电子病历交换采取主管部门提供标准代码进行。
第十六条 知识产权保护
实施电子病历医疗机构应该保护自己和她人知识产权。未经当事人许可任何人不得以任何方法非法使用她人电子病历也不得向第三人泄露她人电子病历。
第七章 法律责任
第十七条 法律义务
电子病历系统建设和应用 应该遵守国家法律、行政法规和其它相关要求。任何组织或个人不得利用电子病历系统从事危害国 家利益和公民正当权益活动不得危害其它电子病历系统安全。 第十八条 法律责任
一、凡违反国家法律法规 违反本措施要求伪造、破坏或私自销毁电子病历依据国家相关法律追究行为人对应法律责任。
二、泄露患者隐私造成严重后果 依法负担对应赔偿责任。
三、侵犯她人知识产权 依法负担对应赔偿责任。
以上行为情节严重 组成犯罪 应依法追究其刑事责任。
第十九条 相关法律纠纷处理
电子病历当事人认为医疗机构电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其正当权益造成侵害有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。
第八章 附则
第二十条 定义
本措施下列术语含义电子病历系指使用计算机信息技术建立、存放、传输和调用数字化医疗统计。电子病历应包含传统病历全部信息并能够等同实现传统病历全部功效。电子病历当事人系指使用电子病历患者或其权利关系人、医疗机构和电子病历系统运 作服务商。电子署名系指在电子病历中以电子形式所含、所附或在逻辑上和电子病历有联络数据它可用于判别和电子病历相关署名持有些人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书系指为了证实电子署名真实性而签发、用来确定某一特定电子署名持有者有 效身份或其它特点统计。
第二十一条 电子病历分步实施
在还未含有安全实施电子病历条件医疗机构能够使用电子病 历率先实现医院内部医疗信息无纸化传输和医疗信息共享但病历 文书必需根据要求时间定时打印根据手写病历管理要求归档保留。在该阶段打印病历文件和手写病历含有相同法律效力但电子病历无法律效力。当条件成熟后 可根据本管理措施逐步过渡到电子病历。 第二十二条 解释
本制度由岑巩县县医院医务处负责解释。