建设综合重点工程竣工全面验收备案表.doc

监督登记号：
备 案 号：

建设工程完工验收立案表

工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段

建设单位：靖 州 县 建 设 局

湖 南 省 建 设 厅 制
年 月 日
目 录

1、建设工程完工综合验收立案表（备-1）…………………………（ 页）
2、工程完工验收汇报（备-2）………………………………………（ 页）
3、工程质量评定汇报（备-3）………………………………………（ 页）
4、工程施工质量验收申请汇报（备-4）……………………………（ 页）
5、工程完工验收申请汇报（备-5）…………………………………（ 页）
6、房屋建筑工程质量保修书（备-6）………………………………（ 页）
7、商品房屋住宅工程质量确保书（备-7）…………………………（ 页）
8、商品房屋住宅工程使用说明书（备-8）…………………………（ 页）
9、单位（子单位）工程质量完工验收统计（施-1）………………（ 页）
10、单位（子单位）工程质量控制资料核查统计（施-4）………（ 页）
11、单位（子单位）工程安全和功效检验资料核查及
关键功效抽查统计（施-3）……………………………………（ 页）
12、单位（子单位）工程观感检验统计（施-14）……………………（ 页）
13、桩基质量验收统计（施-10）………………………………………（ 页）
14、地基质量验收统计（施-9）……………………………………（ 页）
15、地基和基础工程质量验收统计（施-6）………………………（ 页）
16、主体工程质量验收统计（施-7）………………………………（ 页）
17、建筑工程施工安全监督评定书（湘安监统编-1）……………（ 页）
18、建设工程质量监督汇报（监-6）………………………………（ 页）
19、施工许可证……………………………………………………………（ 页）
20、施工图设计文件审查意见……………………………………………（ 页）
21、公安消防、计划和环境保护等部门出具认可文件
或准许使用文件………………………………………………………（ 页）
22、建筑节能、室内环境检测汇报………………………………………（ 页）
13、法规、规章要求必需提供其它文件………………………………（ 页）
湘质监统编
备—1
靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段工程
竣 工 验 收 备 案 表
共4页第1页
建设单位名称
靖 州 县 建 设 局
立案日期

工程名称
靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
工程地点
靖州县后山溪污水处理厂——大桥头泵站
建筑规模、造价
9880米、1541.88269万元
结构类型
管道埋设、管道基础、管道挡土墙
工程用途
污水处理
开工日期
3月10日
完工验收日期
9月30日
施工许可证号
怀13—140202
施工图审查意见

勘察单位名称

资质等级

设计单位名称
湖南省建筑材料研究设计院
资质等级
甲级
施工单位名称
衡阳市禹班建设工程有限责任企业
资质等级
市政二级
监理单位名称
怀化市监理企业靖州分企业
资质等级
二级
工程质量监督机构名称
靖州县建筑工程质量监督管理站
本表一式三份，建设单位、立案机关、房屋产权行政主管部门各一份。
共4页第2页
竣

工

验

收

意

见
勘察
单位
意见

单位责任人：

（署名、公章）
年 月 日

设计
单位
意见

单位责任人：

（署名、公章）
年 月 日

施工
单位
意见

单位责任人：

（署名、公章）
年 月 日

监理
单位
意见

单位责任人：

（署名、公章）
年 月 日

建设
单位
意见

单位责任人：

（署名、公章）
年 月 日

共4页第3页
工程
完工
验收
立案
文件
目录

1、工程完工验收汇报；
2、工程施工许可证；
3、施工图设计文件审查意见；
4、单位工程质量综合验收文件（含施工单位出具工程施工质量验收申请汇报、监理单位出具工程质量评价汇报等）；
5、市政基础设施相关质量检测和功效性试验资料；
6、计划、公安消防、环境保护等部门出具认可文件或准许使用文件；
7、施工单位签署工程质量保修书；
8、商品住宅《住宅质量确保书》和《住宅使用说明书》；
9、法规、规章要求必需提供其它文件。

立案

意见

靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段工程完工验收立案文件已于 年 月 日收讫，文件 。

（公章）
年 月 日

立案机关责任人

立案经办人

注：表中 内填写齐全或基础齐全，不齐全或其它原因不能立案
共4页第4页
立案机关处理意见：

（公章）
年 月 日

湘质监统编
监—10
靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段工程
施工质量验收申请汇报

靖州县建设局（建设单位）：
由我企业负担施工 靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段 单位工程，现已按该工程设计及施工协议约定内容要求完成（甩项分部分项工程及其原因见后）。经企业审查，质量控制（确保）资料及其见证取样检等签证手续基础齐全、真实、实物工程分项分部划分和质量评定基础正确，观感得分率为 95 %。依据国家现行建设工程质量检验评定标准要求质量等级条件，我企业自评该单位工程质量等级为 合格 ，为此特请你单位在 年 9 月 30 日前组织完工验收。其《单位工程质量综合评定》、《单位工程质量控制（确保）资料核查统计》和《单位工程观感质量检验评定表》分别见湘质监统编施—5、施—6、施—7表，全部工程技术资料已按相关要求要求整理成册，随汇报送来核查。
甩项分部分项工程及其原因：

项目经理签字： 施工单位法人代表签字：
施 工 单 位（章）
总监理工程师签字： 年 月 日

本申请汇报一式四份，建设、监理、施工、质监站各一份

怀市质监增编
备 — 2

工程完工综合验收
申 请 报 告

靖州县 建设工程质量监督站：
由我单位建设靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段工程，质量验收合格。根据城市配套基础设施和公共设施要求已完成公安、消防、人防和环境保护等部门检测汇报及验收合格，工程完工综合验收要求文件基础齐全，我单位已组织了相关责任主体单在 8 月 30 日对该工程进行综合验收预验，经整改已合格。为此特请你单位立即组织完工综合验收，并确定验收日期。全部工程技术资料及完工综合验收要求含有文件已按相关要求整理成册，随汇报送来核查。

建设单位责任人签字： 建设单位（章）

总监理工程签字： 年 月 日

本申请汇报一式五份，建设单位、施工单位、立案机关、房屋产权行政主管部门、城建档案机构各一份。

怀质监统编
备—2

建设工程完工验收汇报

工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
建设单位：靖 州 县 建 设 局
设计单位：湖南省建筑材料研究院
施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任企业

怀化市建设工程质量监督站制

共4页 第1页
工 程
竣 工 验 收 报 告

靖州县建筑工程质量监督站（立案机关）：
我单位建设靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段单位（子单位）工程，由 勘察，湖南省建筑材料研究设计院设计，衡阳市禹班建设工程有限责任企业施工，怀化监理企业靖州分企业监理。依据施工图设计文件，该工程为管道敷设、管道基础、管道挡土墙，总长度1450米，总造价91.0万元。该工程于 年 3 月 10 日开工， 年 9 月 27 日由建设单位牵头，勘察、设计、施工、监理等单位和其它相关方面教授组成验收组（委员会），建设单位刘道贵同志担任验收组长（主任），其验收情况汇报以下：
一、实施基础建设程序情况：

序号
程序内容
实施程序情况
1
有没有可行性研究汇报及立项审批文件、计划许可证等
有
2
地质勘察汇报、施工设计图纸（含变更）是否齐全，有没有施工图设计文件审查意
齐全
3
有没有施工、监理中标通知及其协议和施工许可证等
有
4
在工程施工中，参建各方是否尽职尽责完成协议约定内容要求
参建各方能尽职尽责完成协议约定内容要求
5
其它：

共4页 第2页
二、该单位工程质量总体评价：
验收组（委员会）在验收会上听取了建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程协议履约情况和在工程建设各个步骤实施法律、法规和工程建设制性标准情况，审阅了这些参建单位提供工程档案资料，查验了工程实体质量，对该单位（子单位）工程建筑施工及设备安装质量和各管理步骤等方面作出总体评价以下：
1、该工程从立项至完工验收，符合/基础符合中国《建设工程质量管理条例》要求基础建设程序；
2、依据勘察、设计、施工、监理单位所负担任务和其单位资质、现场执业人员资格相符合/基础符合，质量确保体系、责任制度完善/较完善、落实/较落实，和在工程施工过程中实施强制性标准、工作质量、服务态度等情况综合评价：勘察单位质量行为端正/较端正/不端正；工作管理水平高/较高/低；设计单位质量行为端正/较端正/不端正；工程管理水平高/较高/低，监理单位质量行为端正/较端正/不端正，工程管理水平高/较高/低。
3、验收组（委员会）经过检验监理单位出具质量评价汇报后，对该单位（子单位）工程质量控制（确保）资料进行了核查和关键功效、观感质量抽查，认为该单位（子单位）工程共 3 个分部（子分部）工程，其质量控制（确保）资料和安全、功效检验测试汇报等齐全/基础齐全/欠齐全；符合/基础符合/欠符合规范要求；关键使用功效抽查符合/基础符合/欠符合要求要求，观感质量好/通常/差；按要求需要公安、消防、环境保护部门出具准许使用文件也已办理。
依据国家《建设工程施工质量检验统一标准》GB50300-要求要求，同意该单位（子单位）工程完工验收。该单位（子单位）工程质量控制（确保）资料核查统计、安全和功效检验资料核查及功效抽查统计、观感质量验收检验统计和质量完工验收统计，见附后怀质监统编施—2、施—3、施—4和施—1表。
共4页 第3页
三、参与完工验收单位、人员及验收组（委员会）组员身份情况以下表：
参与单位名称
姓名
职务/职称
参与单位名称
姓名
职务/职称

验 收 组 （ 委 员 会 ） 成 员 身 份 情 况
工作单位
姓名
职务/职称
工作单位
姓名
职务/职称

注：1、聘用教授姓名：
2、监督站监督完工验收人员姓名：
建设单位（章）
年 月 日
抄报：监督站
共4页 第4页
湘质监统编
监—12

共4页第1页
建设工程质量监督汇报

目 录：
1、工程基础情况表
2、工程质量评价表
3、监督结论及文字说明
4、其它材料

工 程 名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
监督登记号： — 02
监 督 单位：靖 州 县 建 设 工 程 安 全 监 督 站

20 年 月 日

工 程 基 本 情 况
共4页 第2页
工程名称
靖州县污水处理设施建设管网工程
结构类型及层数
管道敷设
工程地址
污水处理厂——大桥头中途挖开泵站
工 程 类 型

工程规模
91.0万元
工程开工时间
3月10日
完工验收时间
9月27日
工程施工
许可证号

工程计划
许可证号

监督登记号

单 位 名 称
法人代表
项目责任人
联络电话
联络电话
建设单位
靖州县建设局
姚祖品
周 承

勘察单位

设计单位
湖南省建筑材料研究设计院

监理单位
怀化监理企业靖州分企业

施工单位
衡阳市禹班建设工程有限责任企业
何桔华
刘华林

项目监督人员
姓 名
专 业
证 件 号 码
监督工程师
谭文杰

监督组组员
陈新康

实施质量监督起止时间：
工 程 质 量 评 价 表
共4页 第3页
工程完工技术资料核查意见

各责任主体质量行为及责任制检验情况

历次监督抽查
质 量 情 况

结构及功效监督关键部位抽测 情 况

施工过程出现
质量问题整 改 情 况

工程完工验收
情 况

对工程质量缺点处理意见

监 督 结 论 及 文 字 说 明
共4页 第4页
项目监督组意见：

项目监督组组员签字： 项目监督工程师签字：
年 月 日
建设工程质量监督机构审核意见：

单 位 公 章
年 月 日
备注：

注：监督结论及文字说明，应依据监督情况明确该工程含有立案条件或基础含有立案条件或不含有立案条件，不含有案条件，要说明原因；含有或基础含有立案条件，其质量等级核定仍按国家现行质量检验评定标准实施。

湘安监统编—1

建筑工程施工安全监督
评 定 书

证书编号：
监督编号： --05
工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
建设单位：靖 州 县 建 设 局
施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任企业
项目经理：刘 华 林
安 全 员：阳 伟

湖南省建筑工程安全监督站制
怀化市建筑工程安全监督站复制

填 写 说 明

一、建设工程项目完工时，施工单位填写自评后，由安全监
督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入完工验收立案文件。
二、第1页由施工单位填写；第2页由安全监督机构填写。
三、安全监督机构、施工单位应将多个阶段各次安全评价“建筑施工安全检验汇总表”作为评价分附件一并保留。
四、施工单位自评意见、安监机构完工评价结论应包含关键内容：有没有安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面着重表述。

工 程 概 况
工程名称
靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段

结构层数
地上 层
地下 层
建设单位
靖州县建设局
建筑面积
工程造价
M2
91.00 万元
工程地点
大桥头泵站----污水处理厂后段
项目经理
姓 名
刘华林
证书号

施工单位
衡阳市禹班建设工程有限责任企业
安全员
姓 名
阳伟
证书号

监理单位
怀化监理企业靖州分企业
施 工
许可证号
怀13--140202
开工日期
3月 10 日
完工日期
9 月 30 日
施
工
单
位
自
评
序号
自检
日期
形象
进度
得分
其汉字明
施工得分
序号
自检
日期
形象
进度
得分
其汉字明
施工得分
1

2

3

4

5

各次检验
平均得分

其汉字明施工
平均得分

自评等级

施工单位自评意见

（公章） 年 月 日
监理单位意见

（公章） 年 月 日
建设单位意见

（公章） 年 月 日
事
故
情
况
时 间
事故类别
伤亡情况
直接经济损失
经 办 人

安
监
机
构
各
次
检
查
记
录
开工前条件审查
时 间
参与审查人员
基础情况
结 论

序号
检验日期
形象进度
检验
得分
其汉字明施工得分
评定等级
检验人员
1

2

3

4

5

各次检验平均得分

其汉字明施工平均得分

竣
工
评
定
结
论

评定等级：
（公章）

安监员 监督站
（签字） 责任人： 年 月 日

湘质监统编
监—8

靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段工 程
质 量 评 价 报 告

靖州县污水处理设施建设管网 工程完工验收组（委员会）：
受靖州县建设局（建设单位）委托监理，由衡阳市禹班建设工程有限责任企业承包施工靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段，自 年 3 月 10 日开以来，我单位根据该工程监理计划，对工程实体质量采取了旁站、巡视和平行检验等形式进行监理；对关键建筑材料、构配件和砼、砂浆等均实施了见证取样送检；并根据国家强制性标准或操作工艺，对分部分项工程或工序立即进行了验收签认，现依据建设单位要求（其甩项分项分部工程注明于后），该工程已基础完工，且施工单位对已完工工程质量进行了自检自评。在此基础上，我单位按国家现行工程质量检验评定标准要求要求进行了核查，认为该单位工程（甩项除外）质量等级可达成 合格 其《单位工程质量综合评定表》、《单位工程质量控制（确保）资料核查统计》、《单位工程观感质量检验评定表》、《单位工程安全和功效检验资料核查及关键功效抽查统计》分别见湘质监统编施-5、施-6、施-7和施-8表。
注：甩项分部分项工程以下：

总监理工程师签字：
年 月 日
监理单位法人代表签字：
年 月 日
监理单位（章）
年 月 日

湘质监统编
施—5
单位工程质量综合评定表

工程名称： 建筑面积： 平方米
施工单位： 结构类型： 层
项
次
项 目
施工企业
自评情况
监理（建设）单位
评 价 情 况
1
分项工程质量
评 定 汇 总
地基和基础共 分项，优良率 %；主体共 分项，优良率 %；楼地面分 分项，优良率 %，门窗共 分项，优良率 %；建筑幕墙共 分项，优良率
%，装修共 分项，优良率 %；屋面共 分项，优良率 %；暖卫燃气共
分项，优良率 %；电气(强电)安装共
分项，优良率 %；自动控制(弱电)共
分项，优良率 %；通风空调共 分项，优良率 %；电气安装共 分项，优良率 %。

2
分部工程质量
评 定 汇 总
共 3 分部，其中优良 3 分部，优良率
100 %；主体分部质量等级：合格 装修分部质量等级： 安装关键分部质量等级：合格

3
安 全、功 能 检
验 测 试 报 告
地基、基础 份 符合要求 份
主体结构 份 符合要求 份
关键设备 份 符合要求 份

4
质量控制（保
证）资料核查
共 4 项，其中符合要求4 项，经判定符合要求 4 项

5
关键使用功效
检 查 结 果
共检验 2 项，符合要求 2项，经返工处理符合要求 项

6
观感质量评定
应得： 分 实得： 分
得分率： %
应得： 分 实得： 分
得分率： %
7
自评等级：
企业技术责任人：
企业经理：

施工企业（公章）
年 月 日
评价等级：
总监理工程师：
监理（建设）单位法人代表：

监理（建设）单位（章）
年 月 日
注：除地基基础及主体分部工程外，其它分部和分项工程质量验收统计，可采取湘质监统编施—13及施—12表格式。

湘质监统编
施—6
单位工程质量控制
（确保）资料核查统计

工程名称： 施工单位：
序号
项目
资料文件名称
份
数
检验
批数
施工企业
审查情况
监理（建设）单位核查情况
1
建

筑

图纸会审、变更设计及洽商统计

2
工程定位测量、放线、沉降观察统计

3
钢材
出厂质量证实书

见证取样送检书

现场抽样试验汇报

4
水泥
出厂试验汇报

见证取样送检书

现场抽样试验汇报

5
砼
配合比试验汇报

预拌砼站试验汇报

见证取样送检书

现场抽样试验汇报

6
砂浆
配合比试验汇报

见证取样送检书

现场抽样试验汇报

7
砖
出厂试验汇报

见证取样送检书

现场抽样试验汇报

8
防水材料
出厂试验汇报

见证取样送检书

现场材料抽样试验汇报

现场砼、砂浆抽样试验汇报

9
焊接见证取样试验汇报

现场焊接抽样试验汇报

焊剂焊条出厂试验汇报

焊工上岗证及施焊接统计

10
构件
生产工艺试验资料

现场静载检测试验汇报

11
地基触探试验统计

12
基

桩
砼、钢筋见证取样送检书

砼、钢筋试验汇报

静荷载试验汇报

动测检验汇报

钻芯取样试验汇报

13
隐蔽工程验收统计

14
砼、大型构件吊装、新材料、新工艺施工统计

15
地基基础、主体结构检验及见证检测文件

16
分项、分部工程质量验收统计

17
单位工程完工质量验收统计

18
工程质量事故及事故调查处理文件

19

20

21

续表
湘质监统编
施—6

工程名称： 施工单位：
序号
项目
资料文件名称
份
数
施工企业
审查情况
监理（建设）单位核查情况
1
暖
卫
和
燃
气
图纸会审、变更设计及洽商统计

2
材料、配件出厂质量证实书及进场检验汇报

3
管道、设备强度试验、严密性见证试验统计
及监督抽检汇报

4
隐蔽工程验收统计

5
系统清洗、灌水、通水、通球见证试验统计
及监督抽检汇报

6
施工统计

7
分项、分部工程验收统计

8

1
电

气
图纸会审、变更设计及洽商统计

2
材料、设备出厂质量证实书及进场检验汇报

3
设备调试见证统计

4
绝缘接地、电阻测试见证统计及监督抽检汇报

5
隐蔽工程验收统计

6
施工统计

7
分项、分部工程验收统计

8

1
通
风
和
空
调
图纸会审、变更设计及洽商统计

2
原材料出厂质量证实书及进场检验汇报

3
管道试验及调试检测见证统计

4
隐蔽工程验收统计

5
施工统计

6
分项、分部工程验收统计

7

1
电

梯
图纸会审、变更设计及洽商统计

2
设备出厂质量证实书及开箱检验见证统计

3
隐蔽工程验收统计

4
施工统计

5
接地、绝缘电阻测试见证统计

6
负荷试验、安全装置检验见证统计

7
分项、分部工程验收统计

8

施工企业审查意见：

审查人： 企业（章）
企业总工程师： 年 月 日

监理（建设）单位核查意见：

核查人： 监理（建设）单位（章）
项目总监理工程师： 年 月 日

注：①本表适适用于工业和民用建筑安装工程，有特殊要求工程，可据实增加检验项目；②本表所列资料文件应齐全、无缺项、漏项、内容符合相关规范和专门要求要求；③试（检）验汇报或统计书内容应齐全、正确、真实，抄件应附原件复印件，并注明原件存放单位，有抄件人、抄件单位签字和盖章；④表内出厂质量证实书按进场 同一批（炉、偏）号为一份；试验汇报及见证取样送检书按同一编号为一份，测试、试验统计按每个系统或每个回路等工艺各为一份；验收意见、统计等按同一个验收批为一份；验收批数栏内质量说明书、取样送检书、抽样试验汇报等应按进场批数、抽取样组数计算。

湘质监统编
施—8
单 位 工 程 安 全 和 功 能
检验资料核查及关键功效抽查统计

工程名称： 施工单位：
序号
项目
资料文件名称
份
数
监理（建设）
核查意见
验收组（委员
会）抽查结果
1
建

筑
屋面淋水试验统计

2
地下室防水效果检验统计

3
有防水要求房间蓄水试验统计

4
建筑物垂直度、标高、全高测量统计

5
抽气（风）道检验统计

6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测汇报

7
建筑物沉降观察测量统计

8
节能、保温测试统计

9
防护栏杆及外窗台高度检验统计

10

1
暖
卫
和
燃
气
给水管道通水试验统计

2
暖气管道、散热器压力试验统计

3
卫生器具满水试验统计

4
消防管道、燃气管道压力试验统计

5
排水干管通球试验统计

6

1
电

气
照明全负荷试验统计

2
大型灯具牢靠性试验统计

3
避雷接地电阻测试统计

4
线路、插座、开关接地检验统计

5

1
通风空调
通风、空调系统试运行统计

2
风量、温度测统计

3

1
电
梯
电梯运行统计

2
电梯安全装置检测汇报

监理（建设）单位检果结论：

检验人员署名： 监理（建设）单位（章）
年 月 日

验收组（委员会）抽查结论：

抽查人员署名：
验收组（委员会）组长（主任）署名：
年 月 日

注：1、检验意见及结论由监理（建设）单位填写，属非协议内工程功效检验项目；应填写“无”；属协议内工程功效检验项目，应填写其检验范围，是全数检验测试，还是按要求抽查检验测试。2、抽查结果及结论由验收组（委员会）填写，抽查项目由验收组（委员会）商确定。

湘质监统编
施—2