妇产科内镜诊疗关键技术风险评估及应急专项预案.doc
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1、妇产科内镜诊断技术风险评估及应急预案风险防范:1、加强业务知识学习。加强妇产科内镜技术培训,夯实基本,不断学习对内镜医师选拔,实行严格准入制度、督导制度和 规范化培训制度。注重基本训练,严格按照内镜手术分级培训原则进行学习实践。2、严格管理内镜有关手术器械与设备,并且保证设备、器械良好工作状态。要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备使用状况,及时排查器械设备工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械重复使用现象。3、严格掌握内镜手术指征。术前充分评估患者状态,排除手术禁忌证,内镜医师应当在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性基本上,对患者制定个体化手术方案。特殊体质及合并症患者术前在有关科室会诊基
2、本上,共同讨论手术方式。4、围手术期与患者充分沟通。充分与患者沟通,评估患者心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通。从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。特别是腹腔镜手术CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等影响是关注重点。对于耐受能力减少患者,要尽量缩短手术时间,简化手术过程,将CO2气腹对机体影响降至最低。手术中也许发生风险及并发症及其防治办法:一、气肿.1、皮下气肿最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管重复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。体现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或减少气腹压力,无需其她特殊解决,术后发现局限性皮下气肿
3、亦无需特殊解决。皮下气肿多在2天左右吸取。2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。初期发现可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁构造。3、大网膜气肿穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿,此种状况无碍,气肿不久消除。4、纵隔气肿因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿积极脉周边或食管裂孔通过横膈所致。老年
4、女性多见,患者体现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑,应及时停止手术和气腹,维持循环系统稳定。防止办法是在不影响手术前提下,恰当减少气腹压力和缩短手术时间。二、气胸发生在选用上腹腔为穿刺点时,较少见。患者体现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音削弱、甚至纵隔移位。一旦发气愤胸,应及时停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓和,观测即可;如症状加重,行胸腔闭式引流。三、气体栓塞发生率极低,一旦发生却是致命。血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因而,在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要安全办法。少量CO2进入血循环可被吸
5、取或被排出,临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,患者体现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型磨轮样杂音,此时应及时停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注射地塞米松,普通可迅速缓和。四、心肺功能异常气腹先后,患者心率和血压均有升高,这些变化无记录学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增长手术危险性。因而,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。五、高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应及时查找因素,与否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损
6、血管进入血液。同步增长机械通气,但CO2排出不适当过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。六、术后肩痛普通以为与残存CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经关于,大概34天后残存气体吸取可缓和。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并发症。膈下积血也许是术后肩痛重要因素。七、损伤。涉及机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常用;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1、腹壁动静
7、脉损伤在插入气腹针或套管时最易损伤,多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指引辅助套管安放可避免损伤。深层腹壁血管普通不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖构造异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,普通将套筒保持原处压迫可止血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切口,游离并结扎出血血管。腹壁血管损伤术中未发现者,术后可体现为套管穿刺区激烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎扯破血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管导致大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避免。2、髂血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛导致,
8、放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可浮现休克。应及时开腹,压迫腹积极脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。3、其她血管损伤大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛导致,也可因气腹针或套管插入损伤。虽然出血多,通过双极电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。4、肠管损伤多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊,及时行腹腔镜下肠修补,术后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时剖腹修补。注入0.
9、9%氯化钠液沉没肠管观测有无气泡产生,但不见气泡不能以为肠管无破损。肠管电损伤,存在继发性穿孔也许,穿孔所致化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可浮现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔诊断根据,由于气腹后腹腔内残存气体也许在数天后才完全吸取。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝或电切时避开肠管,肠管电损伤是
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