某三甲专科医院2016—2020年医疗纠纷赔付案例分析.pdf

|H o s p i t a l Ma n a g e me n t F o r u m|J a n.2 0 2 4 V o l.4 1 N o.0 12 8P a t i e n t R e l a t i o n s h i p某三甲专科医院 20162020 年医疗纠纷赔付案例分析CaseAnalysisofMedicalDisputeClaimsataTertiarySpecializedHospitalfrom2016to2020 宗纪勇ZONG Ji-yong 孙士伟SUN Shi-wei 陈淑婷CHEN Shu-ting 周超ZHOU Chao摘要 Abstract 目的 通过对安徽省某三甲肿瘤医院 20162020 年发生的医疗纠纷案件进行分析，提出预防和减少医疗纠纷发生的对策。方法 收集该院 20162020 年 52 例已赔付医疗纠纷案例，对其发生情况、科室分布、产生原因以及解决途径进行统计分析。结果 该医院医疗纠纷发生率总体呈下降趋势，纠纷科室集中在外科手术科室，主要通过协商调解或诉讼途径解决纠纷。结论 做好医务人员医疗纠纷防范培训和事后考核，加强医患沟通，建立医疗风险分担机制有利于预防和减少医疗纠纷。Objective Based on the analysis of medical disputes cases in a tertiary cancer hospital in Anhui province from 2016 to 2020,countermeasures were proposed to prevent and reduce the occurrence of medical disputes.Methods A total of 52 cases of paid medical disputes in the hospital from 2016 to 2020 were collected,and the occurrence,department distribution,causes and solutions were statistically analyzed.Results The incidence of medical disputes in the hospital was generally on the decline,and the dispute departments were concentrated in the surgical departments,which were mainly resolved through consultation and mediation or litigation.Conclusion Medical disputes can be prevented and reduced by training and post-assessment for medical staffs,strengthening doctor-patient communication,and establishing a medical risk sharing mechanism.关键词Keywords：医患关系 Doctor-patient relationship；医疗纠纷 Medical dispute；赔付分析 Claims analysis作者单位：安徽省肿瘤医院 Anhui Provincial Cancer Hospital 安徽省医学情报研究所 Anhui Medical Information Research InstituteEmail:eternal_通讯作者：周超基金项目：中国科学技术大学附属第一医院西区青年基金项目，编号：2020YJQN023、2022YJQN026中图分类号：R197.5；文献标识码：ADOI:10.3969/j.issn.1671-9069.2024.01.007随着社会发展及人们维权意识提高，医疗纠纷呈逐年增长趋势1-2，且医疗损害责任纠纷案件赔付金额也在逐渐增加。在国家颁布民法典最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释医疗纠纷预防和处理条例等法律法规及司法解释后，规范了医疗纠纷处置程序，明确了医疗损害责任纠纷案件中法律依据，最终保障了医患双方权益。本研究回顾性分析 20162020 年安徽省某三甲肿瘤专科医院的医疗纠纷案例 52 例，探讨医疗纠纷的成因及解决途径，提出预防医疗纠纷的相关意见和建议，以期降低和减少医疗纠纷的发生率。资料与方法1.资料来源。选择安徽省某三甲肿瘤专科医院 20162020 年间 52 例已赔付医疗纠纷案例进行分析。本研究中所涉“医疗纠纷”是指医患双方因在医院诊疗活动引发的争议，已经调解赔付或经诉讼程序赔付的纠纷。2.研究方法。对安徽省某三甲专科医院 20162020 年医疗纠纷案例进行描述性分析，包括 5 年间医疗纠纷赔付例数、科室分布、产生原因以及医疗纠纷解决途径。医院管理论坛|2 0 2 4年 1月 第 4 1卷 第 1期|2 9医患关系结果1.赔付例数。20162020 年期间，医院已赔付医疗纠纷案例 52 人次，逐年依次分别为 15 人次、11 人次、10 人次、12 人次、4 人次，结果显示总体赔付例数逐年降低较为明显。以医疗纠纷赔付例数为分子，对应年份的出院人次为分母，医疗纠纷发生率逐年降低。见表 1。2.医疗纠纷发生科室分布。在各科室中，外科手术科室发生医疗纠纷的比例最高，占比 63.46%；非手术科室医疗纠纷人次，占比 28.85%；医技科室发生纠纷人次的比率最低，占比 7.69%。该院外科最容易发生医疗纠纷，且赔付额度较高，2020 年度受到新冠感染事件影响，医院住院手术人次有所下降，医疗纠纷明显减少和降低。见表 2。表1已赔付医疗纠纷情况年份已赔付医疗纠纷(人次)出院人次发生率()2 0 1 61 53 6 2 4 90.4 1 3 82 0 1 71 14 1 6 2 30.2 6 4 32 0 1 81 04 5 0 8 60.2 2 1 82 0 1 91 26 1 2 7 10.1 9 5 92 0 2 045 9 8 7 80.0 6 6 83.医疗纠纷产生原因。从医疗纠纷产生原因分析，围手术期管理的医方因素，以及未达到患方预期效果的患方因素，两者合并占比较高，所以提高临床医师的医疗技术诊疗水平和加强医患沟通尤其重要。医疗意外和安全事件时有发生，也是导致医疗纠纷的原因，但占比不高；因未按规定及时书写病历或者病历质量不合格也是导致医疗纠纷发生的不可忽视原因之一。见表 3。表2已赔付医疗纠纷发生科室分布科室类别2 0 1 6 年 2 0 1 7 年 2 0 1 8 年 2 0 1 9 年 2 0 2 0 年 合计百分比(%)外科手术科室9651 033 36 3.4 6非手术科室545101 52 8.8 5医技科室1101147.6 9表3医疗纠纷发生原因统计发生原因例数占比(%)技术缺陷(误诊、漏诊)23.9并发症、技术水平1 83 4.6医疗意外(心脑血管、栓塞)61 1.5未达到预期效果1 83 4.6安全事件(跌倒)23.9其他(病历缺陷等)61 1.54.医疗纠纷主要解决途径。依据医疗纠纷预防和处理条例和规定，医疗纠纷解决途径：(1)医患双方自行协商；(2)申请人民调解；(3)申请医疗事故争议行政处理；(4)民事诉讼；(5)法律法规规定的其他途径。经过统计，20162020 年 5 年期间已赔付案例以双方自行协商、人民调解、民事诉讼程序三种途径解决，其中非诉途径解决 41 例，占比78.85%。该院医疗纠纷主要还是以协商解决为主，通过民事诉讼途径仅占21.15%。见表4。表4医疗纠纷解决途径年份自愿协商人民调解民事诉讼2 0 1 6 6 5 42 0 1 71 0 0 12 0 1 8 3 4 32 0 1 9 3 7 22 0 2 0 0 3 1合计2 21 91 1讨论医疗纠纷发生与医疗机构医疗技术、质控管理、医患沟通等多因素有关3。探讨医疗纠纷特点、产生原因，并提出相应建议，对提升医院医疗质量与安全有着重要作用。1.医疗纠纷的特点。20162020年期间，虽然我院出院人次大幅增加，但医疗纠纷赔付例数总体呈减少趋势，医疗纠纷发生率由4.138/万人下降至 0.668/万人，该数据在华东地区最低1。说明我院医疗质量与医疗安全在稳步提升，这与医院医疗纠纷预防与处置能力提升和实施医疗纠纷责任追究机制等措施有关。外科手术科室发生纠纷的概率最高，占比 63.46%，这与林雪玉4等人的文献报道结果相一致。肿瘤外科手术治疗往往是主要的、获益大、治愈率高的治疗手段，但有较大诊疗风险和效果不确定性，加上患方期望值过高，希望患者能治愈或延长生存期，因此发生医疗纠纷概率也随之变大。医技科室发生纠纷概率最低，占比 7.69%，主要以有创伤|H o s p i t a l Ma n a g e me n t F o r u m|J a n.2 0 2 4 V o l.4 1 N o.0 13 0P a t i e n t R e l a t i o n s h i p操作、治疗方案不当等方面等引起的医疗纠纷。2.医疗纠纷产生原因。我院以收治肿瘤患者为主，医疗纠纷产生原因集中在肿瘤外科手术并发症和医患沟通环节的医方因素，以及未达到患方预期治疗效果的患方因素。医疗意外和摔倒事件相对占比较少。2.1 围手术期管理存在一定问题。围手术期是手术治疗的全过程，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。院方未能妥善处理围手术期是造成医疗差错从而引起纠纷的导火索。医院必须完善术前检查，严格执行术前病例讨论制度，请专家会诊或参加多学科会诊(multi-disciplinary treatment，MDT)，即由临床多学科专家进行共同讨论，为患者制定个性化诊疗方案讨论，避免漏诊或误诊。术中应尽到注意义务及风险防范义务，避免手术部位临近神经、组织器官损伤等。手术医师应充分重视手术常见并发症的预防，减少手术并发症的发生、降低并发症的影响和提高手术疗效。另外，在决定手术后，医患双方着重关注手术过程是否顺利，往往忽略术后护理和病情变化。有部分患者会有心脑血管意外，麻醉意外、栓塞等病情导致死亡，在病情变化时是否引起重视，以及是否及时对症处理都会影响治疗结果走向。术后感染、出血，术后并发症(感染、出血、功能受损)发生、术后恢复不佳甚至死亡等是造成医疗纠纷的主因5。2.2 患方期望过高，对治疗结果不满意。患者及家属对疾病的认知存在误区，认为进了医院就进入了保险箱。在对非医疗行为相关原因导致医疗纠纷的 17 例中，主要原因集中在院内摔倒、收费管理、药品管理、预约流程、医院基建等方面。3.医疗纠纷解决的途径。根据合肥市医患纠纷预防与处置暂行办法规定，赔付金额在 2 万元以上的，公立医疗机构不得自行协商解决。医疗机构对索赔金额 10 万元以上的医患纠纷，应当先进行医疗损害鉴定，明确责任。无论是双方协商还是人民调解，非诉途径占比达 78.85%，院内调解和人民调解相对于司法诉讼，具有调解程序简单，不需要承担额外费用等特点。患方普遍认为司法途径耗时长、成本高、心理负担重，最终未必能达到预期效果。如果医方认为双方责任划分分歧差距过大，或者患方要求不合理和诉求过高，会倾向引导患方走司法途径进行解决。建议医疗质量与安全管理是医院管理核心，医疗纠纷反映质控水平。医疗纠纷在诊疗过程中每个环节都可能产生，医护人员是否充分沟通告知，疾病的鉴别诊断，病情变化时是否处理及时得当等情况都可能产生投诉和纠纷，我们应当防微杜渐。1.加强培训和考核。严格落实医疗质量安全核心制度，开展临床技能培训和考核。围绕医疗质量与安全，医患沟通等内容开展岗前培训、医疗质量安全大会、钉钉学习等多形式的培训。适时对新出台法律法规和部门规章制度进行人员培训，定期对既往典型案例进行分析，职能部门对容易发生纠纷的地方进行总结和提出改进措施，有针对性地建立防范措施，加强薄弱环节和重点科室的整改和质控。对产生医疗纠纷的责任人和责任科室，实施责任追究制度，可考核科室医疗质量得分，并对其予以一定比例的经济处罚。对赔付金额或责任比例较大的医疗纠纷，从晋升、进修、评选等方面考核责任人，以期提高科室和个人对医疗纠纷问题的重视。2.落实知情告知，加强医患沟通。我国民法典明确规定医务人员应履行告知义务，保障患者知情权。医疗文书中知情同意书应说明医疗风险、替代医疗方案等情况，取得患者或授权人明确同意。医疗机构应加强医护人员沟通技巧的培训，沟通时应注重语气、态度，使双方有共同战胜疾病的目标，避免成为对立面6，体现对肿瘤患者的人文关怀。良好的沟通对防范医疗纠纷、缓解医患矛盾有着重要的作用。3.医疗风险分担机制。国家鼓励医疗机构购买保险，积极推进该院参加医疗责任保险，保险作为一种第三方力量，可以使医疗纠纷调解和赔付机制有效结合，将医疗纠纷的处理从医疗机构内部转移到外部，保险机构按照法律法规进行调解、处置和理赔，保障正常的医疗秩序。进行病情复杂、高风险的大手术，医疗机构应当鼓励患方自愿购买医疗意外保险来分担手术风险，如果发生手术并发症等情况，由保险公司按程序进行赔付7。保险公司充分发挥了保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，形成纠纷调解和保险理赔相互结合、良性互动的良好局面，完善“三调解一保险”机制建设。此外，还应重视患者病程记录。患者病历是医疗质量安全核心制度的重要组成，加强病历管理对于医疗质量的提高及患者满意度的提升至关重要8。严格的病历管理，对医患双方都是一种保护，对于减少医疗纠纷的发生具有重要的意义。综上所述，通过落实核心制度，加强三基技能培训，重视医患沟通，学习法律法规和部门规定制度，可预防医疗纠纷发生。医疗机构应按照医疗机构投诉管理办法要求，实行三级投诉管理机制，科室应及时做好纠纷排查化解工作。医疗机构应成立医患关系办公室，专职、专业化处理医疗纠纷，加强患者病程和病历记录监管，建立长效医疗质量管理机制，维护医院医疗秩序正常运行。(下转第 27 页)医院管理论坛|2 0 2 4年 1月 第 4 1卷 第 1期|2 7医院运营善员工薪酬的有效策略。2.创新优化公立医院薪酬结构。结合绩效考核建立内部分配制度，创新优化薪酬结构的目的是建立符合医疗服务行业特点的薪酬制度。首先，合理确定医院员工工资总额，处理好医院发展与医院员工利益之间的关系。其次，在薪酬结构设计上提高医务人员的合法、阳光收入，体现医务人员的知识价值，提升员工固定薪酬比例，平衡医院的短期绩效激励与中长期发展激励，将原浮动绩效做调整，分拆为学科发展绩效和运营绩效两部分：一方面，学科发展绩效(相对固定，体现中长期发展激励)，推动科室的学科建设和人才建设，进而促进医院中长期发展。另一方面，运营绩效(相对浮动，体现即时激励)，按工作量核算，结合疾病诊疗难度与风险、运营成本、月度 KPI(关键绩效指标)制定。第三，与绩效考核充分结合。一是在学科发展绩效评价方面，采取科室价值评价和岗位价值评价。其中，科室价值评价标准可参照国家教育部学科评估指标体系、国家卫健委临床重点专科建设项目评分标准和国家三级公立医院绩效考核标准制定。岗位价值评价采用海氏岗位价值评价对岗位价值进行评估，包括工作经验、知识技能、专业难度、软性能力、环境特点、权责、影响、工作沟通、工作复杂性和工作强度。二是在运营绩效方面，采取“工作量+运营成本+KPI”相结合的方式。其中，工作量绩效以工作量为主，体现多劳多得、优绩优酬；运营成本可作为运营绩效主要考核部分，引导医生注重成本管控；管理绩效(KPI)按照各科室医疗质量和运营效率指标进行评价。用公式方式表达，即运营绩效=(工作量绩效-运营成本)管理绩效。运营绩效的设计过程中，管理绩效(KPI)指标可参照国家三级公立医院绩效考核和医院重点战略和工作导向进行设计。3.构建以政策为导向的薪酬体系。公立医院薪酬管理体系需要从医院发展战略、服务定位、行业平均薪酬状况等方面进行全面考虑，以适应公立医院的发展需要。因此，公立医院在设计薪酬管理体系时需要着重考虑薪酬制度原则与策略，自上而下对医院发展战略进行分解，包含水平策略和结构策略两个方面，结构策略包括高稳定薪酬模式(通常固定薪资 60%)，高弹性薪酬模式(通常固定薪资 40%)，以及调和型薪酬模式(通常固定薪资约等于 50%)。根据管理学薪酬体系设计理论，结合公立医院行业特点，公立医院薪酬管理体系设计包含五个步骤：(1)岗位价值评估。对不同科室医护技人员岗位及职责进行评估，确定岗位相对价值排序。(2)市场薪酬调查。了解公立医院所在地区的行业薪酬、福利信息，调查行业相关数据，并进行分析。(3)确定薪酬结构。结合岗位评估结果，确定不同模式下的薪酬结构，即固定工资、奖金、福利的比例。(4)确定薪酬水平。根据行业薪酬调查、内部薪酬结构数据以及医院的实际情况，确定各岗位薪酬水平。(5)薪酬管理。建立适合医院的薪酬管理制度、薪酬变动流程。公立医院应逐步探索，建立以医疗服务价值为基础、以绩效为导向的薪酬管理体系。薪酬确定方面，需要着重考虑各科室医护技人员的岗位价值，依靠科学的价值评价数据，对各科室医护技人员的工作绩效进行客观公正的评价，对作出贡献者予以奖励。在薪酬结构上，通过建立在医疗服务价格基础上的薪酬结构，与绩效考核相结合，合理设置绩效工资比例，从而强化薪酬的激励导向作用。参考文献1 王延中,侯建林.我国公立医院薪酬制度存在的问题及改革建议 J.中国卫生经济，2015,34(1):5-8.2 张春瑜.中国三级公立医院医生薪酬、期望薪酬和薪酬满意度的多水平空间分析 D.北京:中国医学科学院北京协和医学院，2019.3 王晓敏.大学生抗生素合理使用知识行为调查及其干预研究 D.浙江：浙江大学，2018.(上接第 30 页)参考文献1 宋可玉,董圣洁,施贞夙,等.2008-2020 年我国三级甲等医院医疗诉讼案例患者损害研究 J.中国医院管理，2023,43(7):46-52.2 董圣洁,施贞夙,李国红.我国三甲医院医疗损害责任纠纷现况分析J.中国医院，2020,24(4):26-29.3 曹凯,姜柏生.肿瘤患者医疗纠纷的特征、成因与对策 J.南京医科大学学报(社会科学版)，2019,19(4):295-298.4 林雪玉,李雯.1552 例医疗纠纷调查分析 J.中国医院，2015,19(2):61-62.5 周雪,倪杰,龚志忠.北京某三甲医院医疗纠纷高危因素及根因分析J.医学与哲学，2021,42(2):41-45.6 宋静,刘卫东,荣超,等.“沟通缺陷”引发医疗纠纷之对策与预防思路基于某三甲医院典型案例的分析 J.医学与法学，2020,12(1):57-59.7 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