临终癌症患者安宁疗护中营养管理的循证证据总结.pdf

论著临终癌症患者安宁疗护中营养管理的循证证据总结向玉琼罗听薇宋青青张娜蒋思珊张智强朱丽辉(湖南中医药大学护理学院,湖南长沙 ;湖南省儿童医院心血管内科,湖南长沙 ;湖南省肿瘤医院护理部,湖南长沙 )摘要【目的】检索并评价国内外关于临终癌症患者安宁疗护中营养管理的相关证据,为临床工作者提供循证依据.【方法】根据证据资源“S”模型进行文献检索,检索时间为建库至 年 月,由名研究员对纳入文献进行质量评价及证据提取.【结果】共纳入 篇文献,提取 条循证证据,其中A级推荐 条,B级推荐条.构建营养支持团队是临终癌症患者营养管理的坚实基础,提供药物干预与非药物干预是临终癌症患者营养管理的关键环节,采取肠内、肠外营养是临终癌症患者营养管理的补充手段.【结论】临床工作人员可参考临终癌症患者安宁疗护中营养管理的循证证据,并充分考虑患者及家属的个人意愿,为患者制定个性化的营养支持方案.关键词肿瘤/外科学;临终关怀医疗;循证医学A nE v i d e n c e b a s e dS u mm a r yo fN u t r i t i o n a lM a n a g e m e n t i nH o s p i c eC a r ef o rT e r m i n a l l yI l lC a n c e rP a t i e n t s X I ANG Y u q i o n g,L U O T i n g w e i,S ONG Q i n g q i n g,e ta l(S c h o o lo f N u r s i n g,H u n a nU n i v e r s i t yo fC h i n e s eM e d i c i n e,C h a n g s h aH u n a n )A b s t r a c t【O b j e c t i v e】T os e a r c ha n de v a l u a t er e l e v a n te v i d e n c eo nn u t r i t i o n a lm a n a g e m e n t i nh o s p i c ec a r ef o rt e r m i n a l l y i l lc a n c e rp a t i e n t sb o t hd o m e s t i c a l l ya n di n t e r n a t i o n a l l y,p r o v i d i n ge v i d e n c e b a s e ds u p p o r tf o rc l i n i c a lw o r k e r s【M e t h o d s】Al i t e r a t u r e s e a r c hw a s c o n d u c t e db a s e do n t h e e v i d e n c e r e s o u r c e S m o d e l,w i t ha s e a r c hp e r i o df r o md a t a b a s ee s t a b l i s h m e n t t oD e c e m b e r T w or e s e a r c h e r se v a l u a t e d t h eq u a l i t yo f t h e i n c l u d e d l i t e r a t u r ea n de x t r a c t e de v i d e n c e【R e s u l t s】At o t a l o f a r t i c l e sw e r e i n c l u d e d,a n d e v i d e n c ew e r ee x t r a c t e d,i n c l u d i n g A l e v e l r e c o mm e n d a t i o n sa n dB l e v e l r e c o mm e n d a t i o n s B u i l d i n gan u t r i t i o ns u p p o r t t e a m w a sas o l i df o u n d a t i o nf o r t h en u t r i t i o nm a n a g e m e n t o f t e r m i n a l l y i l l c a n c e rp a t i e n t s P r o v i d i n gm e d i c a t i o na n dn o nm e d i c a t i o n i n t e r v e n t i o n sw a sak e y l i n k i nt h en u t r i t i o nm a n a g e m e n t o f t e r m i n a l l y i l l c a n c e rp a t i e n t s,a n da d o p t i n ge n t e r a l a n dp a r e n t e r a l n u t r i t i o nw a sas u p p l e m e n t a r ym e a n so fn u t r i t i o nm a n a g e m e n t f o r t e r m i n a l l yi l l c a n c e rp a t i e n t s【C o n c l u s i o n】C l i n i c a ls t a f f c a nr e f e r t ot h eb e s te v i d e n c eo fn u t r i t i o n a lm a n a g e m e n t i nh o s p i c ec a r e f o r t e r m i n a l l y i l l c a n c e rp a t i e n t s,a n df u l l yc o n s i d e r t h ep e r s o n a lw i s h e so fp a t i e n t sa n dt h e i r f a m i l i e s t od e v e l o pp e r s o n a l i z e dn u t r i t i o n a l s u p p o r tp l a n s f o rp a t i e n t s K e yw o r d sN e o p l a s m s/S U;H o s p i c eC a r e;E v i d e n c e B a s e dM e d i c i n e 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 ()全球癌症病死率呈快速增长的趋势,据统计,年我国新发癌症病例数约为 万例,死亡约 万例.研究显示,超过 的癌症患者死于营养不良而非终末期肿瘤,营养不良是癌症患者临终期的常见症状之一,患者主要表现为厌食、恶病质等,严重影响患者的舒适度与生活质量.因此,对处于生命末期的癌症患者在实施安宁疗护的同时,采取有效的营养管理措施,不仅有利于满足其生理需求,而且还可以帮助患者舒适、平静过完人生最后的阶段.目前,国内外有关癌症患者营养管理的研究较多,但尚缺乏针对临终癌症患者安宁疗护中营养管理相关的指导标准.本研究通过检索国内外相关文献,进行整合并遴选出循证证据,以期为临床工作者实施高质量营养管理提供循证依据.医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A p r ,V o l ,N o 基金项目湖南省卫生健康高层次人才支持计划(湘卫人发 号);湖南省护理学会立项课题(HNKY );湖南省科学技术厅项目(Z K )通信作者,E m a i l:q q c o m 资料与方法循证问题确立根据P I P O S T模式提出循证问题.P(p o p u l a t i o n):证据应用目标人群为临终癌症患者;I(i n t e r v e n t i o n):干预方法为营养管理、肠内营养、肠外营养等;P(p r o f e s s i o n a l):证据应用人员为医务人员、营养师、患者家属;O(o u t c o m e):结局指标为营养不良严重程度、生活质量等;S(s e t t i n g):证据应用场所为肿瘤病房、危重症病房、家庭环境等;T(t y p eo f e v i d e n c e):证据类型为临床指南、临床决策、系统评价、专家共识等.检索策略根据循证资源“S”模型,采用自上而下的检 索策 略,依 次 检 索U pT oD a t e、BM JB e s tP r a c t i c e、J B I图书馆、C o c h r a n e图书馆、美国肿瘤护理学会、欧洲肿瘤学会、欧洲安宁疗护协会、加拿大安宁疗护医师协会、欧洲临床营养与代谢学会、英国国家卫生和临床优化研究所、苏格兰校际指南网、加拿大安大略注册护士协会、循证医学数据库、医脉通、P u b m e d、W e bo f s c i e n c e、M e d l i n e、Em b a s e、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库.中文检索词:“癌症/肿瘤”“临终期/终末期/安宁疗护/临终关怀/姑息治疗/缓和治疗”“营养管理/营养支持/饮食管理/饮食干预/肠内营养/肠外营养”.英文 检 索 词:“o n c o l o g y/c a n c e r/t u m o r/n e o p l a s m”“e n do fl i f e/p a l l i a t i v ec a r e/d e a t h b e dc a r e/h o s p i c ec a r e/t e r m i n a lc a r e”“n u t r i t i o nt h e r a p y/d i e tt h e r a p y/n u t r i t i o n a l s u p p o r t/d i e t i n t e r v e n t i o n/p a r e n t e r a ln u t r i t i o n/e n t e r a ln u t r i t i o n”.检 索 时 间 为 建 库 至 年 月.证据纳入及排除标准纳入标准:研究对象为临终癌症患者;研究内容涉及临终癌症患者营养管理、肠内营养、肠外营养的内容;结局指标为营养不良严重程度、生活质量等;文献类型为临床指南、专家共识、临床决策、系统评价等.排除标准:非中文和英文的文献;指南的解读;文献质量评价为C级.文献质量评价由名接受过系统循证学课程的研究者对纳入文献进行独立评价,当发生意见分歧时,请循证专家进行评价,最终形成一致结论.文献质量评价标准:指南的评价采用 临床指南研究与 评 价 系 统(A p p r a i s a lo fG u i d e l i n e sf o rR e s e a r c ha n dE v a l u a t i o n,AG R E E)进行质量评价,包括个领域 个条目.专家共识、系统评价、随机对照试验采用澳大利亚J B I循证卫生保健中心对应的评价标准()进行质量评价.证据汇总与等级划分证据的提取与汇总由名研究人员(其中名为具有癌症管理背景的护理管理人员)独立进行,当发生意见分歧时,请循证专家进行评估.证据内容一致或互补时进行合并,当证据内容不一致时,遵循循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先、国内指南优先的原则进行提取.采用澳大利亚J B I循证卫生保健中心的证据与分级及证据推荐级别系统()对纳入证据进行分级.根据J B I的F AME结构,将证据推荐强度分为A级(强推荐)及B级(弱推荐).结果纳入文献的基本情况本研究共纳入 篇文献进行分析,文献筛选流程图见图,纳入文献基本情况见表.图文献筛选流程图表纳入文献的基本情况纳入文献文献来源文献类型文献主题发表年份(年)C h a n gU pT oD a t e临床决策舒缓医疗中的症状评估 E d u a r d o等 U pT oD a t e临床决策舒缓治疗中常见非疼痛症状的处理概述 E d u a r d o等 U pT oD a t e临床决策舒缓治疗中厌食和恶病质的评估及治疗 N C C N N C C N指南肿瘤患者缓和医疗临床实践指南 C r a w f o r d等 E S MO指南癌症患者临终关怀的临床实践指南 A r e n d s等 E S MO指南癌症患者恶病质管理的临床实践指南 A r e n d s等 E S P E N指南癌症患者营养指南 A l d e r m a n等 P u b m e d专家共识晚期癌症患者采用营养管理的专家意见 B a c h m a n n等 P u b m e d专家共识终末期癌症患者姑息治疗的营养标准 H a l l等 P u b m e d系统评价无法治愈的癌症门诊患者的联合运动和营养康复 R a n d i等 P u b m e d系统评价肠外营养治疗对晚期癌症患者的影响 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A p r ,V o l ,N o 续表纳入文献的基本情况纳入文献文献来源文献类型文献主题发表年份(年)R a i j m a k e r s等 P u b m e d系统评价癌症患者终末期应用人工营养和人工补液的效果 B o u l e u c等 P u b m e d随机对照试验肠外营养对晚期癌症恶病质患者健康相关生活质量的影响 注:N C C N为美国国家综合癌症网络;E SMO为欧洲肿瘤学会;E S P E N为欧洲临床营养与代谢学会纳入文献的质量评价结果临床决策本研究共纳入篇临床决策,分别为C h a n g、E d u a r d o等 参考文献,总体质量较高,准予纳入.指南本研究共纳入篇指南 ,整体质量高,准予纳入,见表.表指南质量评价结果(n)指南标准化百分比()范围和目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性 领域数(个)领域数(个)推荐级别N C C Nc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e s i no n c o l o g y p a l l i a t i v ec a r e AC a r eo f t h ea d u l tc a n c e rp a t i e n ta t t h ee n do f l i f e:E S MOc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e s AC a n c e rc a c h e x i a i na d u l tp a t i e n t s:E SMOC l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e s AE S P E Ng u i d e l i n e so nn u t r i t i o ni nc a n c e rp a t i e n t s A 专 家 共 识本 研 究 共 纳 入篇 专 家 共识 ,除 条目评为“否”外,其 余 条 目 均 评 为“是”,整体质量较高,准予纳入.系统评价本研究共纳入篇系统评价 ,H a l l等 的条目被评为“不清楚”,条目被评为“否”,R a n d i等 的条目被评为“不清楚”,R a i j m a k e r s等 的条目被评为“不清楚”,其他条目评价结果均为“是”,文献整体质量较高,准予纳入.随机对照试验本研究共纳入篇随机对照试验,其中条目评为“否”,条目和条目评为“不清楚”,质量较高,准予纳入.最佳证据汇总通过对纳入文献的证据进行遴选与汇总,最终形成临终癌症患者安宁疗护中营养管理的 条最佳证据,见表.表临终癌症患者安宁疗护中营养管理的最佳证据证据维度证据内容质量等级推荐强度团队管理证据:推荐组成多学科医疗团队(包括医生、营养师、护士、药剂师及其他医疗保健专业人员),与患者及家属共同做出营养相关的决策 A营 养 风险 筛 查与评估证据:询问患者的日常饮食情况,估算出患者的热量摄入;询问患者是否受到食欲缺乏的困扰,判断是否需要治疗B证据:营养状况的评估内容,包括体重及体重变化、身体成分、食物摄入(重点包括能量和蛋白质)、全身炎症程度等,A证据:筛查营养不良的常用工具,包括患者自评主观整体评定量表,微型营养评定量表,营养不良通用筛查工具、简化营养食欲问卷、营养风险筛查N R S 评估表,A证据:评估食欲的常用工具,包括厌食/恶病质治疗的功能评估、主观全面营养评估表、简易垂直VA S测量,A证据:评估食欲缺乏的影响因素,包括身体症状因素(慢性乏力、恶心、呕吐、吞咽困难、疼痛、口干、便秘、厌食、腹痛等),精神因素(疲劳、抑郁等),其他因素(药物等),A证据:定期(视病情每两周、每月或每个月)重复进行营养评估 A续表临终癌症患者安宁疗护中营养管理的最佳证据证据维度证据内容质量等级推荐强度药物干预证据:醋酸甲地孕酮,改善食欲,推荐从最低有效剂量(m g/d)开始,逐步增加剂量,最大剂量 m g/d,周 内食 欲 未 改 善,则 停 用 该 药物 ,A证据:糖皮质激素,改善食欲,推荐使用泼尼松 m g/d,或 等 效 剂 量 的 地 塞 米 松m g/d,分次给药,A证据:甲氧氯普胺,出现早饱症状的患者清醒时每h给予 m g,可逐步增加剂量至最大剂量 m g/d B证据:联 合疗 法,可 推 荐布 洛 芬 联 合 甲 地 孕酮,或肉碱(g/d)塞来昔布(m g/d)甲地孕酮 B证据:可考虑使用大剂量维生素B、高纯度鱼油和胃肠动力药等延缓疾病进展 B非药物干预证据:推荐患者与家属在餐桌前一同进食,享受品尝食物的愉悦感 A证据:若患者食欲不佳,在遵循患者意愿的前提下,可鼓励少量进食,或使用食欲刺激剂 A证据:应停止或减少特定饮食(例如低盐饮食),以顾及患者的食物偏好 A证据:对于可以进食的患者,推荐少食多餐,食用热量较高的食物,如鸡蛋、营养补充液,或进食几乎不需要准备的膳食,如可微波炉加热的食品,并适当给予餐前休息,A证据:推荐至少给予 k c a l/(k gd)能量,至少提供g/(k gd)蛋白质,并根据需要调整方案 A证据:推荐脂肪的给予能量占非蛋白质热量的一半 A证据:若出现味觉障碍可通过下述方法处理,包括减少红肉摄入并适当增加乳制品,肉类腌制后再进行烹饪,并充分调味以掩盖腥味,盛给患者适温而非烫的食物,尝试酸味食物,鼓励患者进餐时摄入液体,进餐时应避免出现浓烈的烹饪气味 A证据:营养师应尽可能满足患者估计的蛋白质和热量需求,并劝告患者不要使用可能有害的膳 食 补 充剂 以 及未 经 证 实的 或 极 端的 饮 食方式,A医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A p r ,V o l ,N o 续表临终癌症患者安宁疗护中营养管理的最佳证据证据维度证据内容质量等级推荐强度证据:患者在条件允许的情况下,可适当进行运动干预,可每周进行次阻力运动以及适度的有氧(耐力)训练,有助于摄入足够的蛋白质和提高患者的总体健康,但应由物理治疗师或经过充分培训的专业人员参与模式(有氧、阻力、柔韧性)、频率、强度和持续时间以及评估时间点方案的制定,A证据:推荐给予患者及家属心理指导与社会支持,A肠内、肠外营养证据:当患者不能经口摄入营养物质时,根据患 者 及 家 属 意 愿,可 采 取 肠 内、肠 外 营养,A证据:对于经过严格挑选,如晚期癌症导致的高级别肠梗阻或吸收不良、生存期以月计算且功能状态良好的患者,在医护人员与患者及家属详细商议后,可考虑短期尝试肠外营养支持,A证据:对于预期生存期少于个月、K a r n o f s k y评分 分或体能状态评分分的患者,不推荐进行营养,仅在营养支持有望稳定或改善患者的生活质量,患者主观上希望采用这种营养支持模式,客观上口服营养补充也不足时,可考虑使用肠内、肠外营养,A证据:对于预期生存期少于数周或数天的患者,应减少营养干预的侵入性,并提供饮食咨询和口服补充剂 ,A证据:应定期重新评估肠内外营养的疗效,若危害大于获益,则应停止,且当死亡即将来临时,先前启用的任何营养支持都应停止 ,A证据:无论肠内或肠外营养治疗,均需监测患者的出入液量、血电解质水平,关注有无水肿或脱水的症状和体征,并及时调整补充剂量,根据病情选择肠内或肠外的补充途径.对血流动力学不稳定的患者,禁用肠内、肠外营养,对终末期肝肾功能衰竭和严重胆汁淤积的患者,禁用肠外营养 A 讨论构建营养支持团队是临终癌症患者营养管理的坚实基础安宁疗护多学科团队主要由医生、护士、社会工作者合作完成症状管理、情感支持等内容,以患者最有益的原则为出发点,尽可能满足患者及家庭的需求,因此,还可将患者及家属纳入.营养师应充分发挥自身作用,为患者制定有针对性的个性化营养方案,并为患者及家属提供及时有效的营养指导与咨询,保障临终癌症患者的基本营养需求.实施营养风险筛查与评估是临终癌症患者营养管理的必要前提临床对临终癌症患者进行营养筛查旨在了解患者的整体营养情况,以便实施营养支持策略,维持基本的生理需求.目前,常用的临终癌症患者营养不良筛查工具较多,推荐应用患者自评主观整体评定量表、微型营养评定量表、营养不良通用筛查工具、营养风险筛查N R S 、简化营养食欲问卷评估表.患者自评主观整体评定量表在所有年龄段的癌症患者中均进行过验证,但其需要花费一定时间且需要由训练有素的人员完成;营养不良通用筛查工具已在癌症患者中得到验证,且可预测住院时间和病死率.但现阶段仍没有任何筛选工具被公认为是在临终癌症患者中检测营养不良的最佳方法,故未来需继续开展相关研究,以确定其“金标准”.同时,评估临终癌症患者的营养状况,重点评估可通过干预措施解决影响患者营养状况的因素,包括身体症状因素、心理因素等,制定个性化的干预措施.提供药物干预与非药物干预是临终癌症患者营养管理的关键环节临床决策与指南,中,推荐用以刺激食欲的药物,以醋酸甲地孕酮与糖皮质激素为主,其中醋酸甲地孕酮可对癌症患者的食欲和总体体重有轻度改善的作用,但对总体生存质量、去脂体重和提高生存率并无作用,且可能导致水肿、血栓栓塞现象等不良反应,临床中应用时应注意观察患者用药后反应,一般周内食欲未改善,则可停药.针对出现早饱症状的患者,可采用促胃动力药.在非药物干预中,推荐患者与家人同桌就餐,有利于患者的社交,且推荐少食多餐,选择热量较高的食物,保证患者最低营养需求.指南提出,对癌症患者采用适当的体育锻炼,有利于调节肌肉代谢,并保持患者的机体功能,从而改善营养摄入情况.但在临床实际情况中,应充分考虑患者的实际身体情况及意愿,且该过程需有专业的物理治疗师全程参与.采取肠内、肠外营养是临终癌症患者营养管理的补充手段多学科团队应定期评估患者是否符合营养支持的适应证,并制定个性化方案,在患者不抵制的情况下通过口服途径为患者提供食物,但临终癌症患者由于疾病等各种原因,导致无法进食或较长时间内经口进食无法满足身体需求时,应根据患者及家属意愿,选择营养支持方式.此外,医护工作者应充分向家属解释其适应证及并发症,并定期评估肠内、肠外营养的疗效,探讨符合患者的最佳治疗方案.针对预期生存期少于个月、K a r n o f s k y评分 分或体能状态评分分的临终癌症患者,多项研究不推荐进行肠内、肠外营养,因为终末期癌症患者可能无法正常代谢肠内、肠外营养,可增加患者消化系统的代谢负担,从而导致感染和加速死亡等一系列风险,影响生命质量,.同时,肠内、肠外营养对患者而言也是一种心理与身体的双重折磨,并给家庭带来一定的经济负担.本研究较为全面地总结了临终癌症患者安宁疗医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A p r ,V o l ,N o 护中营养管理的循证证据,可为临床工作者提供循证依据.建议临床工作者对证据进行临床转化时,可结合我国的国家政策、文化背景以及经济水平,并充分考虑患者及家属的个人意愿,制定个性化的营养支持方案,评估其促进因素及阻碍因素,审慎、合理地将证据应用于临床,改善临终癌症患者的营养状况,从而改善患者临终生活质量.参考文献X I ACF,D ONGXS,L IH,e t a l C a n c e r s t a t i s t i c s i nC h i n aa n dU n i t e dS t a t e s,:p r o f i l e s,t r e n d s,a n dd e t e r m i n a n t sJC h i nM e dJ(E n g l),():石汉平,贾平平我国肿瘤营养事业的发展与挑战J首都医科大学学报,():张帅,许国栋,陈红霞,等晚期癌症患者居家安宁疗护需求评估量表的编制及信效度检验J护理学杂志,():朱政,胡雁,邢唯杰,等不同类型循证问题的构成J护士进修杂志,():D I C E N S O A,B AY L E YL,HAYN E SRB A c c e s s i n gp r e a p p r a i s e de v i d e n c e:f i n e t u n i n gt h e Sm o d e l i n t oa Sm o d e lJE v i dB a s e dN u r s,():B R OUWE R S M C,KHO M E,B R OWMAN G P,e ta lA G E R E E:a d v a n c i n gg u i d e l i n e d e v e l o p m e n t,r e p o r t i n ga n de v a l u a t i o n i nh e a l t h c a r eJCMA J,():e e THE J OANNA B R I G G SI N S T I TUT E C r i t i c a la p p r a i s a lt o o l sE B/O L h t t p:/j o a n n a b r i g g s o r g/c r i t i c a l a p p r a i s a l t o o l s 王春青,胡雁J B I证据预分级及证据推荐级别系统(版)J护士进修杂志,():C HAN G T A p p r o a c ht os y m p t o ma s s e s s m e n ti np a l l i a t i v ec a r eE B/O L()h t t p s:/w w wu p t o d a t e c n/c o n t e n t s/a p p r o a c h t o s y m p t o m a s s e s s m e n t i n p a l l i a t i v e c a r e E D UA R D O B,RONY D O v e r v i e wo fm a n a g i n gc o mm o nn o n p a i ns y m p t o m s i np a l l i a t i v ec a r eE B/O L()h t t p s:/w w wu p t o d a t e c n/c o n t e n t s/o v e r v i e w o f m a n a g i n g c o mm o n n o n p a i n s y m p t o m s i n p a l l i a t i v e c a r e E D UA R D O B,R ONY D A s s e s s m e n ta n d m a n a g e m e n to fa n o r e x i aa n dc a c h e x i ai np a l l i a t i v ec a r eE B/O L()h t t p s:/w w w u p t o d a t e c n/c o n t e n t s/a s s e s s m e n t a n d m a n a g e m e n t o f a n o r e x i a a n d c a c h e x i a i n p a l l i a t i v e c a r e NA T I ONA L C OMP R EHE N S I V E C AN C E R N E TWO R KN C C Nc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e si no n c o l o g y p a l l i a t i v ec a r eE B/O L()h t t p s:/w w w n c c n o r g/p r o f e s s i o n a l s/p h y s i c i a n_g l s/p d f/p a l l i a t i v e p d f C R AWF O R D GB,D Z I E R ANOWS K IT,HAU S E R K,e ta l C a r eo f t h ea d u l tc a n c e rp a t i e n ta t t h ee n do f l i f e:E S MOc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e sJE SMO O p e n,():A R E N D SJ,S T R A S S E RF,GON E L L AS,e t a l C a n c e r c a c h e x i ai na d u l tp a t i e n t s:E S MOc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e sJE SMOO p e n,():A R E N D SJ,B A C HMANNP,B A R A C O SV,e t a l E S P E Ng u i d e l i n e so nn u t r i t i o ni nc a n c e rp a t i e n t sJC l i n N u t r,():A L D E RMANB,A L L ANL,AMANO K,e ta l M u l t i n a t i o n a lA s s o c i a t i o no fS u p p o r t i v eC a r ei nC a n c e r(MA S C C)e x p e r to p i n i o n/g u i d a n c e o n t h eu s e o f c l i n i c a l l ya s s i s t e dn u t r i t i o ni n p a t i e n t s w i t ha d v a n c e dc a n c e rJS u p p o r tC a r eC a n c e r,():B A C HMANN P,MA R T I MA S S OUD C,B L AN C V I N C E N T M P,e ta l S u mm a r yv e r s i o no ft h es t a n d a r d s,o p t i o n sa n d r e c o mm e n d a t i o n s f o r p a l l i a t i v eo r t e r m i n a l n u t r i t i o ni na d u l t sw i t hp r o g r e s s i v ec a n c e r()JB rJC a n c e r,(S u p p l):S S HA L LCC,C OOKJ,MA D D O C K SM,e t a l C o m b i n e de x e r c i s ea n dn u t r i t i o n a l r e h a b i l i t a t i o n i no u t p a t i e n t sw i t h i n c u r a b l ec a n c e r:as y s t e m a t i cr e v i e wJS u p p o r tC a r eC a n c e r,():T O B B E RU PR,THO R E S E N L,F A L KME R U G,e ta lE f f e c t so f c u r r e n t p a r e n t e r a l n u t r i t i o n t r e a t m e n t o nh e a l t h r e l a t e dq u a l i t yo fl i f e,p h y s i c a lf u n c t i o n,n u t r i t i o n a ls t a t u s,s u r v i v a l a n da d v e r s ee v e n t se x c l u s i v e l yi np a t i e n t sw i t ha d v a n c e dc a n c e 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