临床药师参与乳腺癌多学科协作诊疗实践.pdf

.:.():.():.晏远智马开利.利妥昔单抗致间质性肺炎 例.医药导报():.临床药师参与乳腺癌多学科协作诊疗实践周佳琦刘浩然王俊苏颖杰(.江苏省南通市第一人民医院药剂科南通.复旦大学附属妇产科医院药学部上海.安微省六安市中医院临床药学室六安.上海交通大学医学院附属仁济医院药学部上海)摘 要 目的 总结临床药师在乳腺癌多学科协作诊疗()工作中的实践经验为药师参与乳腺癌 提供参考 方法 结合典型案例分析合并症患者抗肿瘤方案的选择、药物相互作用的评估、不良反应的处理和抗骨转移方案的优化等评估临床药师在乳腺癌 中的重点工作内容和效果 结果临床药师在乳腺癌 中给予合理的用药建议协助医师制定出最佳的治疗方案保障患者合理用药 结论临床药师融入 团队中与各学科形成优势互补有助于为患者提供个体化的综合治疗方案关键词 临床药师乳腺癌多学科协作诊疗中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()乳腺癌是全球女性最常见的癌症也是导致女性癌症死亡的首要原因 乳腺癌是异质性很强的一种恶性肿瘤单一的治疗方法和手段不容易奏效单一学科诊疗模式已不能满足乳腺癌的诊疗需求 多学科协作诊疗()是目前国际公认的肿瘤治疗主流模式通过整合不同领域专家的诊疗理念和技术优势为乳腺癌患者提供最佳的个体化诊疗方案 肿瘤专科临床药师作为医疗团队中的一员已在胃肠间质瘤、鼻咽癌和难治性癌痛等 中发挥着重要作用 笔者结合典型案例总结肿瘤专科临床药师在乳腺癌 实践为药师参与乳腺癌 提供参考 合并症的乳腺癌患者抗肿瘤方案选择乳腺癌患者生存期较长合并症较多 对于有合并症的乳腺癌患者用药风险进一步增加 因此如何收稿日期 修回日期 基金项目南通市卫健委科研项目()南京医科大学康达学院科研项目()作者简介 周佳琦()女江苏南通人药师硕士研究方向:抗肿瘤药物临床药学:电话:通信作者 苏颖杰()女黑龙江人副主任药师硕士研究方向:抗肿瘤药物临床药学 电话:从众多的药物中选择合适的治疗方案需要权衡乳腺癌预后、合并症以及身体状况等综合考虑 中临床药师可为这些特殊患者的个体化治疗提供合适的治疗建议在取得疗效的同时保证用药安全.乳腺癌合并肾衰竭患者治疗方案的选择 患者女 岁已绝经右乳腺癌(期 型)患者右乳癌手术后同时因肾衰竭目前规律进行血液透析中为制定手术后辅助治疗方案进行 讨论 型乳腺癌对化学治疗(化疗)反应较差且患者存在复发危险因素(淋巴结 个阳性、肿瘤)有辅助化疗指征可选择的药物包括蒽环类药物、环磷酰胺、紫杉类、氟尿嘧啶等如(蒽环类环磷酰胺)或(紫杉类环磷酰胺)方案 药师建议使用紫杉类药物 紫杉醇和多西他赛主要在肝脏代谢经胆汁排泄极少通过肾脏排出均可安全用于肾功能不全患者 且两者的药动学几乎不受血液透析的影响能以标准剂量安全用于血液透析患者对该患者化疗后内分泌治疗药物药师推荐循证证据相对充分的阿那曲唑建议在血透日后服用标准剂量的阿那曲唑 内分泌治疗对于激素受体阳性的乳腺癌患者至关重要阿那曲唑是绝经后患者初始治疗的首选药物之一 高达 的阿那曲唑由肝脏代谢并医药导报 年 月第 卷第 期排泄到粪便只有 由肾脏排泄 肾功能不全血透患者的阿那曲唑的血药浓度与肾功能正常患者相似无需调整剂量 团队讨论采纳该方案后患者未出现明显不良反应目前规律随访中无复发迹象.乳腺癌合并心房颤动患者治疗方案的选择患者女 岁右乳腺癌(期 阳性/阳性型)既往有高血压、心房颤动病史 评估心功能情况心脏 超:轻度三尖瓣返流左房内径增大伴轻度二尖瓣返流左心室射血分数():动态心电图:全程均示心 房 颤 动 最 快 心 率 次 最 慢 心 率 次 患者右乳癌手术后合并心房颤动、高血压为制定手术后辅助治疗方案进行 讨论患者淋巴结阴性但肿瘤直径 因此具有手术后化疗指征 由于并存高血压和心房颤动等多种心血管高危因素应选择心脏毒性较低的药物治疗方案常用蒽环类药物、环磷酰胺和曲妥珠单抗等具有明显的心脏毒性其中化疗 方案不推荐用于心脏基础疾病患者 紫杉醇联合曲妥珠单抗可用于低危 期、阳性患者且该方案出现心功能不全比例较低对存在心血管风险的患者具有一定的安全性 但患者合并高血压和心房颤动应用紫杉醇前使用地塞米松预处理可能造成患者血压和心律控制不佳高血压、心律失常等多种心血管不良反应与糖皮质激素有关 与紫杉醇普通制剂比较白蛋白紫杉醇不含可能导致心律失常的溶媒聚氧乙烯蓖麻油也无需地塞米松预处理不良反应相对更小药师推荐白蛋白紫杉醇联合曲妥珠单抗的辅助化疗方案同时心内科医师予比索洛尔控制心室律、利伐沙班抗凝 化疗期间患者耐受性良好心房颤动控制较好无心功能不全症状发生治疗 个月后复查心脏 超 药物相互作用的评估与方案调整药物相互作用是多药联合治疗癌症普遍存在的问题可能降低抗肿瘤疗效或增加不良反应 因此了解药物相互作用机制有助于治疗的决策 中需要临床药师专业分析评估药物相互作用以确定最佳治疗方案.阿帕替尼与依维莫司的相互作用评估患者女 岁右乳腺癌(期肝、骨转移 型)三线治疗后评估为疾病进展()经 讨论:医师考虑换用阿帕替尼或安罗替尼依维莫 司 阿 那 曲 唑 临 床 药 师 考 虑 依 维 莫 司 是 底物强效 抑制剂如酮康唑、克拉霉素等可显著增加依维莫司的血药浓度即使减量使用其药物浓度时间曲线下面积和峰浓度仍升高数倍 阿帕替尼为强效 抑制剂 底物硝苯地平与其联用时药物浓度时间曲线下面积和峰浓度分别升高 和 不宜联合使用 临床药师建议调整为安罗替尼虽然安罗替尼为中度 抑制剂但联合使用时可将依维莫司剂量减.氟维司群与抗血管生成药物的相互作用评估患者女 岁乳腺癌(期多处淋巴结、骨、肝转移 型)二线治疗后评估为 讨论:医师考虑采用抗血管生成药阿帕替尼或安罗替尼或贝伐珠单抗联合氟维司群的方案药师分析联合用药的相互作用氟维司群虽主要经肝脏代谢非 途径占主导地位 是唯一参与氟维司群代谢的同工酶但同时使用 抑制剂或诱导剂并不改变该药的药动学故无需调整氟维司群剂量此外氟维司群也不抑制任何主要的 同工酶包括、和 因此对主要经 代谢的阿帕替尼以及主要经 和 代谢的安罗替尼也无影响 贝伐珠单抗的代谢与消除与内源性 相似即主要通过人体包括内皮细胞的蛋白水解分解代谢而不是通过肾脏和肝脏的消除故与氟维司群也无不良相互作用 医师最终选择阿帕替尼联合氟维司群的方案 药品不良反应处理抗肿瘤药物毒性大、安全范围窄 严重的不良反应不仅影响患者生活质量、延迟治疗时间甚至可能威胁患者生命 临床药师在 中可协助处理药品不良反应和调整治疗方案保障患者用药安全.肾损伤的处理患者女 岁已绝经乳腺癌(期肺、脑转移 阳性/阳性型)患者于 年 月发现乳腺癌伴肺转移一线治疗后使用曲妥珠单抗联合来曲唑维持治疗 年 月发现脑转移行全脑放疗后于 月 日行二线吡咯替尼联合卡培他滨治疗同时继续曲妥珠单抗和来曲唑治疗 年 月 日查肾功能提示肌酐 月 日肌酐升高至 讨论治疗方案是否需要调整 药师根据文献报道约 的乳腺癌患者吡咯替尼联合卡培他滨治疗会出现血肌酐升高但通常为轻中度 该患者予二线治疗 个月后出现肌酐升高可能与吡咯替尼和卡培他滨有关卡培他滨可引起急性肾损伤而 靶向药物尚无肾毒性的报道分析判断患者肌酐升高与卡培他滨相关的可能 性大 药师认为吡咯替尼和来曲唑主要在肝脏代谢非肾排泄患者目前肌酐 肌酐清除率(.)曲妥珠单抗的群体药动学分析显示肾功能不全不影响该药的使用当前药物治疗方案相对安全 无需调整用法但卡培他滨及其代谢物主要经肾脏排泄(.)综合患者目前的肾功能情况及不良反应发生的原因暂时停用卡培他滨后续根据肌酐复查情况调整用药 停用卡培他滨 周后肌酐逐渐恢复至正常.血小板减少的处理患者女 岁乳腺癌(期脑、骨、肝、眼眶转移 阳性/阳性型)因肝转移于 年 月 日起行三线治疗予顺铂紫杉醇曲妥珠单抗周疗方案化疗同时服用吡咯替尼治疗前血小板 计数()化疗 次后 年 月 日复查血常规提示血小板 度降低()予重组人血小板生成素()治疗后未见好转月 日 月 日 患者既往因恩美曲妥珠单抗()导致血小板度降低停药及予 升血小板治疗后好转 对于目前的血小板下降医师提出是否可予以丙种球蛋白()冲击治疗肿瘤化疗相关性血小板减少症()是肿瘤治疗中常见的不良反应目前临床上的主要干预措施包括输注血小板和给予促血小板生长因子其中促血小板生长因子包括 和重组人白细胞介素()丙种球蛋白治疗免疫性血小板减少症()有效但未推荐其用于 虽然部分化疗药物如奥沙利铂可导致继发性 但患者目前采用的药物尚无导致 的报道且药源性 通常发生在新用药的 周内本例患者发生血小板下降距离首次用药已超过 周发生 的可能性小因此药师认为不适宜采用丙种球蛋白冲击治疗 与单药治疗比较 和 联合应用可进一步提升血小板计数缩短血小板恢复所需时间 患者 单药治疗效果不佳药师认为鉴于目前血小板 可以考虑 联合 升血小板治疗同时指出小样本研究报道显示血小板生成素受体激动剂对 有治疗作用相关专家共识也推荐使用 月 日起 组予 和 .升血小板治疗 后血小板逐渐升高 月 日 暂停升血小板治疗 月 日 恢复至正常 抗骨转移方案的优化骨转移是乳腺癌最常见的转移 然而医师往往容易忽视患者骨转移治疗药物的调整 药师可在乳腺癌 中以优化抗骨转移方案为工作切入点提供辅助治疗方案.骨转移进展患者的方案优化 患者女 岁已绝经乳腺癌(期骨转移 型)患者于 年 月诊断为左乳腺癌伴骨转移化疗同时予唑来膦酸每月 次抑制骨破坏期间骨病灶稳定 年 月发现右乳转移予二线治疗后评估疗效为部分缓解()骨病灶好转 年 月患者、较前明显升高骨扫描、颈部 和胸部 提示颈椎、胸骨、胸腰椎多发骨转移 经 讨论考虑患者骨转移进展医师拟予依西美坦或氟维司群行内分泌治疗并继续每月唑来膦酸治疗方案 药师考虑患者 年就开始使用唑来膦酸至今目前骨转移进展 地舒单抗在延缓和预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件()方面优于唑来膦酸 在发生 或骨转移进展后更换为地舒单抗较继续使用双磷酸盐可降低后续 的再发生风险 如果乳腺癌患者在使用双膦酸盐治疗期间发生 可以使用地舒单抗代替 建议换用地舒单抗治疗骨转移 医师采纳建议予每月 次地舒单抗治疗骨转移目前患者骨病灶稳定无 发生.骨转移稳定患者的方案优化 患者女 岁已绝经乳腺癌(期骨、肝转移 型)患者于 年 月行右乳癌手术 年 月出现骨转移每月予唑来膦酸 次抗骨吸收治疗 年 月肝转移因肝脏病灶持续进展已行五线治疗 讨论中药师注意到患者自 年起每月使用唑来膦酸 次抑制骨破坏期间骨病灶一直较为稳定 年 月改为每 个月 次此次评估骨转移灶仍与前评估结果相仿遂建议将唑来膦酸降级为每 周给药 次 唑来膦酸获准给药剂量和方案为 次 、每 周 次 然而现已有充分的证据支持较低频率的给药方案 对于乳腺癌骨转移患者延长给药间隔至每 周 次与每 周 次同样安全有效 目前美国国立综合癌症网络()指南推荐唑来膦酸的最佳给药间隔为每 周 次欧洲肿瘤内科学会()指南和美国临床肿瘤学会()医药导报 年 月第 卷第 期指南同样支持这一给药方案可以代替每月 次的方案 我国相关指南则推荐对于骨转移病变稳定的乳腺癌患者连用 年后可以将药物改为每 周给药 次 本例患者已连用唑来膦酸近 年现骨转移灶稳定因此可延长给药间隔至每 周 次 医师采纳建议 个月后评估骨病灶稳定 结束语我国乳腺癌 成员通常包括乳腺外科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像科和检验科随着多学科治疗的不断发展整形科、营养科、心理科、康复科、中医科等专家也逐渐加入到乳腺癌 中 然而临床药师在乳腺癌 中的作用和影响鲜有报道 以上案例表明临床药师与各学科专家形成优势互补可在乳腺癌 中充分发挥专业优势以特殊患者治疗药物选择、药物相互作用评估、不良反应管理以及辅助治疗优化为切入点为乳腺癌患者个体化的综合治疗提供合理的用药建议从而保障患者用药安全、有效参考文献 .:.():.沈坤炜李宏为.乳腺癌的现代治疗模式:多学科综合诊治.外科理论与实践():.周毅吴星烨李娟等.药师在胃肠间质瘤多学科诊疗团队中的作用.中国药学(英文版)():.许蒙杜琼余波等.临床药师参与 例重离子同步化疗的鼻咽癌患者多学科诊疗实践.中国临床药学杂志():.梁蔚婷王剑马宇翔等.临床药师在难治性癌痛多学科诊疗团队中的实践与体会.中国临床药学杂志():.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会()乳腺癌诊疗指南().北京:人民卫生出版社:.:(.)/.().:/./.:.():.:.():./.().:/./?.陈素华刘红张艳华.紫杉烷类抗肿瘤药物相关心血管毒性报告及文献分析.中国新药杂志():.诺华制药公司瑞士分公司依维莫司片使用说明书.进口药品注册证号:.():.江苏恒瑞医药股份有限公司.甲磺酸阿帕替尼片使用说明书.批准文号:.氟维司群注射液使用说明书.进口药品注册证号:.江苏恒瑞医药股份有限公司.马来酸吡咯替尼片使用说明书.批准文号:.:.():.:().():.徐瑞华石远凯冯继锋等.中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(年版).中国医学前沿杂志(电子版)():.中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组.肿瘤治疗相关血小板减少症的临床管理专家共识.肿瘤():./.().:/./?.:.():.():.:.():.:.:.():.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(年版).中国癌症杂志():.梁寅寅陈文均.乳腺癌多学科团队实践进展.中国护理管理():.医师药师联合门诊及“三级随访法”对中/重度癌性疼痛患者疗效及安全性的影响李亚张寅斌张莉余静洁谢姣李莎张抗怀张淑群(西安交通大学第二附属医院.药学部.肿瘤科西安)摘 要 目的 评价医师药师联合门诊及“三级随访法”对门诊中、重度癌性疼痛(癌痛)患者镇痛治疗效果的影响 方法 纳入某三甲医院 年 月 年 月诊断为中、重度癌痛并使用阿片类药物治疗的门诊患者医师药师联合门诊(简称联合门诊)组患者 例和普通医师门诊(简称普通门诊)组患者 例比较 组患者治疗前和治疗 周后镇痛疗效、不良反应、遵医嘱用药、联合用药情况等 结果 治疗 周后联合门诊和普通门诊患者使用等效吗啡日剂量分别为、数字评分法()评分均显著下降(.)联合门诊 评分下降幅度大于普通门诊(.)联合门诊联合用药比例高于普通门诊(.)且不良反应发生率更低(.)遵医嘱用药比例更高(.)结论 医师药师联合癌痛门诊遵循癌痛综合治疗原则、个体化治疗原则并采用“三级随访法”对患者进行居家用药管理可提高患者的镇痛疗效降低不良反应发生率是一种值得借鉴和推广的癌痛管理模式关键词 癌性疼痛医师药师联合门诊三级随访法居家用药中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一在晚期肿瘤患者中疼痛发生率高达 正在接受抗肿瘤治疗患者中有 出现疼痛约/的患者在完成根治性治疗后仍出现疼痛症状 疼痛显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和生活质量并收稿日期 修回日期 基金项目吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金项目(.)白求恩求索药学科研能力建设项目()作者简介 李亚()女山东菏泽人主管药师硕士研究方向:各种急慢性疼痛管理:电话:通信作者 张淑群()女吉林长春人主任医师博士研究方向:乳腺癌的分子生物学机制和早期诊断及治疗电话:且严重干扰抗肿瘤治疗的实施 癌性疼痛(简称癌痛)控制不佳不仅给患者及家属带来了巨大的精神负担也给医疗体系带来了巨大的成本负担 同时疼痛也是癌症患者紧急就诊的最常见原因之一我国自 年启动“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动以提高住院患者的癌痛管理水平 尽管近年来在癌痛治疗方面取得显著进展但癌痛控制不足的现象仍普遍存在尤其是门诊患者常常得不到充分治疗 研究显示医师药师联合门诊可促进慢病患者合理用药如医师药师联合开展高血压、癫痫等慢病诊疗是必要且可行的 目前医师药师联合癌痛门诊较少工作模式尚待完善 笔者探讨医师药师联合癌痛门诊工作模式并提出采用“三级随访法”对患者进行居家用药管理评价其对中、重度癌痛门诊患者医药导报 年 月第 卷第 期