老年性贫血的诊疗进展.pdf

临临床床医医学学老年性贫血的诊疗进展和予馨金晶纯(中国医科大学附属第一医院.重症医学科.输血科沈阳):/通信作者:金晶纯:.中图分类号:文献标识码:文章编号:()摘要:老年人由于生理功能退化而易罹患多种疾病其贫血发生率很高 血常规、铁代谢指标、骨髓检测、促红细胞生成素测定等常规实验室检测有助于贫血的诊断、病因鉴别及治疗指导 但老年性贫血的实验室诊断标准及治疗策略与成年人贫血并不完全一致有其特殊性需要特别注意 虽然针对病因的药物及输血治疗可以改善大部分老年性贫血患者的临床症状但仍有部分病因混杂或病因不明的老年性贫血患者预后不良 未来深入开展针对这部分老年性贫血的病因查找及新开发药物的应用研究有助于改善老年性贫血的治疗效果关键词:贫血老年人病因实验室检测治疗输血 .:.:.:老年人因生理功能的退化易罹患多种疾病老年性贫血是其中最常见的一种 老年性贫血是指循环单位容积内血红蛋白()水平、红细胞计数及血细胞比容低于相同年龄、性别和地区正常值 目前我国健康老年人的 和红细胞正常值尚无统一标准 世界卫生组织定义男性老年人的 值为/女性为 /与世界卫生组织的老年性贫血判定 阈值不同我国目前临床仍沿用成年人贫血的 阈值(男性 /、女性 /)与成年人相比老年人对贫血的耐受性不同:老年人慢性轻度贫血就可以有明显的临床表现急性出血即使出血量不大成年人可以代偿老年人则可能不能代偿 因此对于老年人不能仅通过 水平评估是否需要输血等治疗干预老年性贫血大部分继发于慢性疾病其临床表现与成年人贫血类似也可表现为淡漠甚至抑郁、反应迟钝或认知障碍等但这些非特异性症状容易被慢性疾病掩盖而不易早期诊断和治疗因此老年性贫血是最容易被忽视的健康问题 同时老年性贫血和慢性疾病相互影响老年性贫血的存在与医学综述 年 月第 卷第 期 恶化严重影响基础性疾病的治疗和患者的预后与老年人疾病易感性、致残、死亡等不良预后风险相关 因此需要早期识别及干预、及时诊断和治疗贫血的病因鉴别是指导治疗的前提实验室检测为病因的鉴别提供可能但老年人由于生理和病理特点某些实验室指标的诊断阈值有别于成年人贫血且老年人因为年龄和生理特点药物及输血治疗也与成年人不同难治性老年性贫血是老年患者预后不良的重要原因有些病因并不完全清楚常规治疗效果不佳而新机制的研究及相应新开发药物的应用可能会改善这部分老年性贫血患者的治疗效果 现就老年性贫血的诊疗进展予以综述以为其诊断、治疗提供参考 老年性贫血的分类及发病机制.老年性贫血的分类 目前老年性贫血多依据形态学和病因学进行分类 与成年人贫血一样老年性贫血在形态学上分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、单纯小细胞性贫血、小细胞低色素性贫血从病因学上主要分为慢性病贫血()(如慢性感染、慢性炎症)、营养性贫血如缺铁性贫血()、巨幼细胞性贫血()及不能解释的老年性贫血()此外各种慢性病、各系统治疗药物、各种原因失血等可继发贫血.老年性贫血的发病机制 是指排除溶血、出血、肾病、肝病、内分泌疾病及肿瘤浸润骨髓等原因由慢性感染、慢性炎症、恶性肿瘤等引起的贫血又称炎症性贫血 多表现为轻度正细胞正色素贫血或正细胞低色素贫血 其发病机制为:炎症细胞因子水平增高促使单核巨噬细胞系统吞噬破坏红细胞增多抑制促红细胞生成素()产生降低对 反应性诱导肝细胞分泌铁调素增多等营养性贫血的发生主要由于老年患者本身的生理功能退化(胃酸减少、胃黏膜萎缩等)、罹患胃肠疾病和消化道肿瘤、饮食不当、药物(如缓泻剂、新霉素、苯妥英钠、甲氨蝶呤)影响 如果营养性贫血是由于体内的储存铁耗竭引起的则称为 常表现为小细胞贫血或小细胞低色素贫血而维生素 和叶酸缺乏引起细胞 合成障碍所致的贫血称为典型表现为大细胞性贫血 营养性贫血重在预防应关注老年人饮食的合理与营养均衡性尽量不使用会引起贫血的药物对老年人的胃肠道疾病要预防和及时治疗尽管上述病因与机制已被发现但仍有很大一部分(约)老年性贫血无法解释这类贫血被称为 其 水平约为 /主要为正常细胞性贫血 轻度(少数中度)孤立性贫血是低风险骨髓增生异常综合征()初始阶段的首发症状以克隆性造血障碍(克隆白细胞增生)为特征 这部分患者的贫血发生与肾功能无关与性腺退化、激素水平低(老年男性睾酮 /)有关 雄激素水平降低可导致患者 水平降低骨髓干细胞对 反应性降低 另外维生素 缺乏、低水平的炎症反应、少数未被识别的铁缺乏也是致病因素 综上对于以贫血为首发症状的老年人如果没有上述慢性病及营养物质缺乏要警惕 发展的可能除血常规检查外应进行骨髓涂片、活检、染色体及基因检查以期早期或追踪发现 老年人因生理功能退化、免疫力降低由各种慢性病引起的继发性贫血比较常见 除慢性病中普遍存在的炎症常导致贫血外特有的病理变化也是贫血发生的重要原因:如肾病主要引起 分泌减少肝病(重型肝炎多见其次是酒精性肝硬化)常继发再生障碍性贫血和细胞变形性损害内分泌疾病(甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、性腺疾病等)可产生多种自身抗体导致红细胞破坏和 生成减少心血管疾病(最常见的是慢性充血性心力衰竭)一方面因心排血量减少使肾灌注不足另一方面因常应用抗凝剂而可能引起慢性镜下出血糖尿病中胰岛淀粉素在糖尿病肾病患者肾组织中可有广泛的沉积致肾脏损伤导致 产生及反应性均降低同时高血糖抑制缺氧诱导因子诱导的红细胞生成合并骨髓微血管病变循环中存在抑制骨髓造血的异常物质(色氨酸代谢产物、糖基化异常物质)、控糖饮食不当造成的营养不良、降糖药物的影响等也参与糖尿病贫血的发生血液系统疾病(如再生障碍性贫血、溶血性贫血、铁粒幼细胞性贫血)可直接引发红细胞生成减少及破坏增加医学综述 年 月第 卷第 期 而造成贫血 老年性贫血的实验室检测及诊断.老年性贫血的实验室检测与成年人贫血一样血常规也是老年性贫血诊断的常规检测项目而铁代谢及其他指标的检测有助于进行贫血原因的鉴别及治疗指导 通过血常规的 和平均红细胞体积等参数可以初步推断贫血的原因也可进一步通过铁代谢、骨髓穿刺或活检、检测等进行病因鉴别这为老年性贫血的药物治疗提供了指导铁代谢指标包括血清铁、血清铁蛋白()、转铁蛋白饱和度()、总铁结合力、锌原卟啉、可溶性转铁蛋白受体()、铁调素、网织红细胞 含量等 其中 是储存铁的指标是隐性 最好、最可靠的指标 和总铁结合力在缺铁和铁利用障碍时有很好的相关性两者在 时升高铁治疗后恢复正常水平 锌原卟啉是合成 的中间产物在 时升高 在 时低于正常参考值只有在铁耗竭后才开始升高并与缺铁程度呈正相关其增加幅度大于 下降幅度有较高特异性 对慢性病伴缺铁与单纯缺铁的鉴别也有意义:慢性病伴缺铁时其水平低于单纯但仍明显高于 患者 铁调素是肝脏合成的调控从肠道吸收铁及巨噬细胞释放铁的关键因子其水平升高可阻断铁的吸收和释放同时受铁代谢状况影响如果储存铁缺乏铁调素合成分泌减少 据报道铁调素可用于评价静脉铁剂治疗效果网织红细胞 含量可直接反映新生红细胞中 合成情况在铁缺乏早期即可异常是诊断缺铁的敏感指标.老年性贫血的实验室诊断 实验室诊断要点:患者已存在慢性感染、慢性炎症、恶性肿瘤的前提下实验室发现以下检测指标异常提示存在 血常规:轻度正色素正细胞性贫血严重小细胞或低色素贫血类似 多见于风湿性关节炎、局限性肠炎等铁代谢:血清铁下降、为 /且 /且 /且 (提示存在非铁缺乏)骨髓铁染色:骨髓细胞内铁低于正常细胞外铁高于正常低色素红细胞百分比(正常 /)有助于在 患者中检出伴发的铁限制性红细胞生成 实验室诊断要点血常规指标:男性 /女性 /平均红细胞体积 平均红细胞血红蛋白含量 平均红细胞血红蛋白浓度 /红细胞大小不一细胞中心淡染区扩大 铁代谢指标:是鉴别铁缺乏相对敏感和特异的指标 年轻人 的经典 阈值不适用于老年人多数学者认为老年人 的 阈值为/更符合实际情况慢性病合并 时一般 /但合并心力衰竭时 /且 ./其他指标:红细胞游离原吥啉、血锌原卟啉、血清 水平升高骨髓可见低平均红细胞血红蛋白浓度、小细胞增多铁染色可见细胞内外铁均减少尤其以细胞外铁明显 老年人 主要需要与 相鉴别 实验室诊断要点:外周血大卵圆红细胞增多(平均红细胞体积 )中性粒细胞核分叶过多血小板减少 骨髓红细胞系统呈典型巨幼细胞改变粒细胞系统和巨核细胞系统呈巨幼样变和分叶过多 血清叶酸./、血清维生素 /)肌酐增高(提示潜在慢性肾脏病)亚临床 的实验室指标表现高通量基因检测技术可以进一步提高亚临床 的诊断慢性系统性疾病继发性贫血常伴有慢性炎症或感染常伴随铁、维生素 或叶酸缺乏可以通过铁代谢、血清维生素 或叶酸测定实验查找贫血的原因同时对各系统器官功能(特别是肝肾功能、医学综述 年 月第 卷第 期 内分泌系统功能、心功能、胰岛功能等)进行评价并加以改善对治疗贫血非常有益 老年性贫血的药物治疗病因治疗是营养性贫血、慢性系统性疾病继发性贫血的基础和前提 其中药物治疗作为首选治疗方法红细胞输注治疗仅适用于急性或贫血症状严重急需改善氧供时 和慢性系统性疾病继发性贫血的治疗原则同营养性贫血一样基础疾病的治疗是纠正贫血的关键措施 这两类贫血常伴发 或 因此治疗应遵循以下流程:如发现贫血首先进行病因去除或治疗(如肾功能改善、心功能改善)同时通过维生素 和叶酸检测、铁代谢相关试验评价患者的造血原料储备及利用情况 在铁代谢方面:如果储存铁缺乏 /和(或)/和(或)/和(或)的患者 治疗并发菌血症、肿瘤细胞生长、急性心血管事件发生的危险性增高罹患肿瘤和冠心病、术后长期制动、高凝状态、有静脉血栓史的老年人尤应引起注意慢性轻度老年 首选口服二价铁剂如硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁以及乳化铁剂 应用铁剂后网织红细胞开始上升 达高峰可用于早期疗效判断 周后复查 以评估疗效如 增加/或以上则铁剂治疗有效 如不能耐受标准剂量低剂量铁治疗(每日 元素铁或每隔一天 )是一种有效的治疗方法可显著减少不良反应发生 维生素 有助于铁吸收可配伍铁剂使用 多在用药后 个月恢复正常但仍需继续服用铁剂约 个月补足储存铁对于无法通过口服补铁、不耐受铁剂的胃肠道不良反应、口服治疗效果不佳、胃肠肿瘤切除术后或伴有胃肠基础疾病、中重度老年性贫血患者可应用蔗糖铁、羧基麦芽糖铁(如伴有慢性心力衰竭和慢性肾脏病时)、异麦芽糖酐铁等肌内注射或静脉输注能够更快地升高 水平可更快地满足患者铁需求并减少输血量 轻度 患者可每周 次给予静脉铁 大约 周 水平恢复正常重度 患者可每周 次给予静脉铁 共用 周如 升高 /可再连续给药或隔日 次肌内注射聚麦芽糖铁 如治疗 周后 水平明显升高可连续给药 注射或静脉补铁要注意过敏、活化已感染的病毒(如人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、丙型肝炎病毒和单纯疱疹病毒 型)的副作用 建议对于同时感染这些病毒的癌症患者在静脉注射铁前需谨慎除铁剂外对化疗的肿瘤患者、慢性肾脏病、低风险 引起的老年性贫血患者还可应用促红细胞生成剂如重组人 等长效 类似物 在 治疗中加入铁剂的疗效已被证实但也有相反意见 对于铁剂是否联合 虽然现存相悖的研究结果但主流观点仍推荐铁剂与 联合治疗国内外也有诸多推荐联合应用的指南 需要注意的是:开始 治疗前应排除绝对性铁缺乏(/、岁的中度贫血需要纠正特别是有冠心病、肺部疾病、慢性肾脏病等基础性疾病时目前对于老年患者仍适合限制性输血策略研究认为:当 /时输注红细胞无明显益处当 为 /时可根据患者年龄、贫血发生的快慢、心肺代偿功能、机体代谢率情况等进行综合评估是否需要输注红细胞 对于老年患者维持 水平在 /以上相对较安全鉴于上述输血指征对病情稳定的轻度慢性贫血患者临床医师应积极查找贫血的病因并予以药物治疗对于无严重系统病史的 /的急性贫血无症状、无急性冠状动脉综合征的血流动力学稳定、铁剂及 治疗无效的 /的慢性贫血建议输血 目标值为 /老年人常伴有心脑血管疾病当 降低导致血氧含量下降心脏不能代偿性增加心搏出量时因冠状动脉狭窄导致心脏负荷增加而心肌氧耗增加容易发生心肌缺血故老年人围手术期输血指征应放宽至 岁时放宽至 /提高术中对失血耐受性 术中大量输血要注意血液加温(切勿超过 )和肢体保暖 慢性贫血患者以少量多次输血为原则一次以 为宜以症状改善为疗效评价依据而不考虑原 值 老年人心功能生理性或病理性退化输液量过多或输血速度过快容易发生循环超负荷要注意每日进出体内的总液体量平衡如有必要可以采用半坐姿输血、四肢保暖或使用利尿剂输血速度控制在 /左右更安全 老年患者肾代谢能力生理或病理性肾功不全容易发生输血时离子紊乱特别是高钾血症要注意监测离子和酸碱平衡 保存时间长的血液由于红细胞自然代谢和储存损伤血液中钾离子、氨离子、乳酸偏高老年人宜输注保存期较短的血液输血不良反应对老年人影响更大宜输注洗涤红细胞、滤除白细胞的红细胞或辐照的滤除白细胞的红细胞 老年人由于罹患心血管疾病及代谢类疾病深静脉血栓发生风险高大量输血后要关注静脉血栓的预防及监测 小 结老年性贫血由于病因复杂特别是多数老年性贫血继发于慢性病并常被基础性疾病掩盖不易早期发现因此老年性贫血的定期筛查成为提高医学综述 年 月第 卷第 期 老年性贫血发现率的一项社会措施老年性贫血与不良事件有明确相关性因此其早预防、早诊断、早治疗对改善患者预后尤为重要 老年性贫血多数与基础性疾病共存单一治疗难以取得理想治疗效果应联合应用贫血原因治疗、药物治疗及输血治疗等治疗方式 值得注意的是老年人对输血不良事件的反应性及应对能力差输血仅作为应急及最后选择措施并应加强输血安全管理 未来应对老年性贫血进行深入探索以为其诊断和治疗提供新思路参考文献 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