经阴道分娩后卵巢静脉血栓2例个案报道.pdf

云南医药2 0 2 4年第45卷第1期2讨论肠气囊肿病最开始被DuVernoy报道，发病率约0.3%，多见于中青年男性，该病累及全消化道但以结肠和小肠多见。该病临床症状不典型，缺乏特异性，可腹痛、血便、肠梗阻等，也可无明显症状。多数患者经保守治疗恢复良好，个别患者需手术治疗。本例患者经结肠镜、超声内镜、腹部CT、术后病检才最终确诊，提示该病临床表现和影像特征均不特异。2.1 PCI 的病因和发病机制原发性PCI多为接触三氯乙烯后发病，此类患者约占15%。继发性PCI 多继发于其他疾病，包括：（1)肠道因素；（2）免疫因素；（3）抗肿瘤药物的应用；（4）肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病；（5）其他，如糖尿病、-葡萄糖苷酶抑制剂的应用等 2 。PCI的发病机制尚存争议，多种病因与气体异常积聚有关 3 如：（1）肠壁通透性增加；（2）肠道细菌感染；（3）肺部疾病；（4）营养不良；（5）淋巴管损伤；（6）化学物质：分子靶向药物使PCI概率增加，与增加肠道不良反应，免疫屏障受损、缺陷相关。2.2PCI 的临床表现该病缺乏特异性的临床表现，多为腹痛、腹泻等非特异性症状。当胃、十二指肠或小肠发生气囊肿时，患者多表现为腹胀及呕吐，当结肠发生肠气囊肿时，常表现为腹泻及血便。但患者出现较为严重的症状如肠梗阻、肠穿孔等较少。较大囊肿引起的囊肿嵌顿、肠扭转、肠套叠等不良并发症者同样少见 。据报道，升结肠、横结肠好发肠单发气囊肿，临床症状多为腹痛、腹泻；升结肠、降结肠、乙状结肠主要见肠多发气囊肿，多表现为腹痛、肿瘤标记物升高2 。本研究中，与上述研究一致，肠多发气囊肿主要见于升结肠、横结肠。2.3PCI 的诊断目前诊断标准尚不统一。诊断方法包括 4：（1)119.腹部CT检查发现肠壁囊状、小气泡状、条状甚至串珠状、葡萄状气体密度影，单独或混合出现；（2）结肠镜下可见单发或多发囊性结构突向肠腔；（3）超声内镜，有研究推荐将超声内镜作为无创诊断的首选方法；（4）在显微镜下多核巨细胞围绕囊腔分布在黏膜下层、肌层及浆膜下层是PCI的典型表现。2.4PCI 的治疗PCI的现行疗法尚不统一，包括 5：（1）原发性PCI患者应当立即脱离三氯乙烯环境，若患者无症状或有基础疾病者，仅需对症处理；（2）轻症患者首选内科保守治疗；（3）经中医辩证治疗；（4）高压氧疗；（5）针穿排气、活检钳夹破、无水酒精注射、内镜下高频电切等；（6）对于保守治疗无效或伴随消化道梗阻的病人，需积极手术干预，使肠道功能得到恢复，就必须进行外科手术。总之，PCI属病因、发病机制尚不清楚的罕见病，患者多因腹胀、腹泻等非特异性症状就诊，诊断主要依靠腹部CT、超声内镜和结肠镜检，必要时术中活检证实。可酌情采用高压氧、药物、内镜和手术治疗。早发现、早确诊、早治疗是改善患者预后的关键。参考文献：1 Ling F,Guo D,Zhu L.Pneumatosis cystoides intestinalis:acase report and literature review J.BMC Gastroenterol,2019,19(1):176-181.2康文全,付剑云.肠气囊肿症的诊治进展 J.医学综述，201521(9):1622-1625.3 Tsujimoto T,Shioyama E,Moriya K,et al.Pneumatosis cys-toides intestinalis following alpha-glucosidase inhibitor treat-ment;a case report and review of the literature J.World JGastroenterol,2008,14(39):6087-6092.【4马春笋.肠气囊肿症1例 J.云南医药,19 9 4（6）：49 0.5冯煜森,刘慧，王丽娟,等.肠气囊肿症影像表现2 例 J.中国医学影像学杂志，2 0 19,2 7（5）：37 1-37 3.短篇与个案经阴道分娩后卵巢静脉血栓2 例个案报道徐娅茹，冯媛，张毓倩（曲靖市第一人民医院妇科，云南曲靖6 550 0 0）【关键词经阴道分；卵巢静脉血栓；产褥期中图分类号 R714.6 卵巢静脉血栓（ovarianvein thrombosis，O V T）罕见而隐暨，多见于产褥期，发生率约1/12 0 0 1/600。因0 VT的临床表现缺乏特异性诊断，常被延收稿日期：2 0 2 3-0 6-13作者简介：徐娅茹（19 9 5）女，硕士，医师，从事妇科工作2 余年。通信作者：冯媛，E-mail：139 8 8 9 6 2 153 16 3.c o m文献标志码 B文章编号 10 0 6-4141(2 0 2 4)0 1-0 119-0 2误，错过最佳治疗时间窗将导致危及生命的严重后果。本院成功救治2 例顺产后卵巢静脉血栓的患者，现报告如下。1201临床资料病例1：产妇王XX，2 1岁，因“顺产后2 d发热伴下腹痛1d。”人院，患者2 d前于外院经阴道顺产1子，分娩顺利。产后44h无明显诱因发热，最高达38.8，产后46 h出现持续下腹疼痛并向腰背部放射。人院查体：体温：38.9，脉搏：9 9 次/min，呼吸：2 3次/min，血压：116/7 2 mmHg，妇检右附件区扪及一长约7 cm条索状包块，活动可，压痛明显。相关检查提示：降钙素原：1.8 7 ng/mL；C 反应蛋白200mg/L；超敏 C反应蛋白 5mg/L；D-二聚体10mg/L。腹部彩超示：右下腹实质稍低回声区（大小约7.7*2.9 cm），性质待查。CT提示：右侧卵巢静脉血栓并右侧卵巢静脉周围渗出。静脉血管造影示：右侧卵巢静脉及引流静脉迁曲增宽内见血栓形成，周围渗出；肺动脉CT血管造影（CT angiography，C T A）及下腔静脉计算机断层扫描静脉成像（Computedtomographyvenography，C T V）未见明显异常。明确OVT诊断后予“低分子肝素钙9 0 iu/KG”、q 12 h 皮下注射抗凝，“头孢他啶2 g静滴、q8h抗感染。4d后发热、腹痛消失，继续抗感染2 d，复查感染指标较前好转，5d后出院。出院后继续口服“利伐沙班片2 0 mg/d，3个月”，3月后返院复查CT未见异常。病例2：产妇邵XX，2 5岁，因“顺产后6 d，右下腹疼痛4d。”人院，患者2 0 2 2 10-130 0：2 0 在当地医院足月顺产一活女，分娩过程中胎盘粘连，行人工剥离胎盘，分娩后少许阴道流血。产后41h无明显诱因出现持续性下腹痛，伴发热，最高温38.6，予对症支持治疗后症状未见好转，产后2 d腹痛症状加重，腹部超声提示右侧附件区囊性团块，考虑卵巢囊肿。腹部CT示右侧附件区改变，出血可能。于产后4d行剖腹探查术，术中见自右侧输卵管下阔韧带增厚延伸至后腹膜，长9 cm，厚约4cm，考虑右侧卵巢静脉血栓形成可能，遂关腹。产后6 d至本科室进一步治疗，相关检查示：C-反应蛋白 2 0 0 mg/L；超敏C反应蛋白 5mg/L；D-二聚体5.8 9 mg/L。盆腔核磁检查示：右侧附件区考虑卵巢水肿，右侧卵巢静脉曲张、栓子。肺动脉CT血管造影CTA未见明显异常。明确OVT诊断后予“头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g”q12h抗感染，“低分子肝素钙9 0 iu/KG”，q 12 h 皮下注射抗凝，2 d后发热、腹痛明显好转，1周后腹痛症状消失出院，出院后继续口服“利伐沙班2 0 mg/d”，随访至今恢复良好。2讨论伴随剖宫产率增加，OVT的发生率近年来有升高，但经阴道分娩的孕产妇发生概率极小。OVT更多见于流产、手术创伤、恶性肿瘤和有家族史的患者。孕期妇女血液处于高凝状态，易产生血液停滞，若内皮损伤的的风险增加，如子宫内膜炎或泌尿道感染，云南医药2 0 2 4年第45卷第1期则容易发生产后静脉血栓 2 。且产后右旋子宫压迫右侧卵巢静脉，导致右侧卵巢静脉局部受压扩张 3，且右侧卵巢静脉缺乏静脉瓣，因此产后卵巢静脉血栓常发生于右侧。患者常见症状为疼痛、发热、腹部包块三联征 4，部分患者还伴有心悸、乏力、恶心、呕吐等症状。与尿路感染、肾结石、阑尾炎常常难以鉴别。病例2 因诊断不明确而盲目行剖探查术，将给患者造成生理、心理及经济上的伤害。OVT的特殊检查：观察产妇产前及产后的血浆D-二聚体水平，若产后血浆二聚体水平不降反升，且上升幅度大于2，应警惕血栓形成 5。超声可见腹主动脉或下腔静脉旁管状条形低回声，从左侧或有右侧卵巢外侧延续至左侧肾静脉或下腔静脉，但超声易受肠气干扰，与操作医生也有重要的关系。CT及核磁在卵巢静脉血栓的诊断中敏感性更高，可从多层面判断血栓的总体情况。血管造影则为卵巢静脉血栓诊断的金标准，当超声、CT及核磁都无法诊断时，应及时完善血管造影检查。OVT的治疗原则：合并发热患者尽早实施抗凝抗感染 。抗凝药物常用低分子肝素、肝素、华法林、阿司匹林、利伐沙班，低分子肝素治疗急性期后可改用口服抗凝药物继续维持治疗，建议产后抗凝治疗应维持36 个月 7 ，期间密切监测凝血功能，根据多学科会诊意见及时调整用药及剂量。由于OVT患者往往血培养阴性，抗生素治疗选择广谱、活性强药物，直至患者发热症状消失至少48 h，且白细胞下降。OVT的危害：未能及时确诊OVT，血栓沿盆腔内静脉延伸至下腔静脉可导致肺动脉栓塞，2 5%未经治疗的OVT患者出现肺动脉栓塞，死亡率高达4%4。早期发现并及时治疗OVT，则患者预后良好。OVT的治疗相对容易，难点是早期诊断。参考文献：1王秋明,武海英，王焕萍.阴道分娩后卵巢静脉血栓一例 J.中华围产医学杂志,2 0 18,2 1（11)：7 7 7-7 7 9.2林晓.产后卵巢静脉血栓2 例并文献复习.中国乡村医药，2022,29(20):37-38.3费正东，彭爱琴，谢卫峰，等.超声诊断产后卵巢静脉血栓性静脉炎的临床价值，中国临床医学影像杂志，2021,32(1):37-39.4 Harris K,Mehta S,Iskhakov E,et al.Ovarian vein thrombosisin the nonpregnant woman:an overlooked diagnosis J.TherAdv Hematol,2012,3(5):325-328.5王爱华,杨奕梅,宋英，等.孕产妇分娩前后D二聚体变化特点及影响因素研究.云南医药，2 0 2 1,42（3）：4.6温建东,刘春美,刘小玉.抗凝药物与活血化淤药物联用对静脉插管晚期卵巢癌患者伴静脉血栓的疗效评价.抗感染药学,2 0 16,13(4):8 7 0-8 7 1.7 Riva N,Calleja-Agius J.Ovarian Vein Thrombosis:A Narra-tive Review.Hamostaseologie,2021,41(4):257-266.