重症监护室护理工作制度.doc

重症监护病房护理工作制度
（一）ICU 护理质量与安全管理组织
1.护理部应加强对ICU 护理质量的控制及管理，成立ICU 护理质量管理组织。
其组成由护理部和ICU 护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）
和医院质量管理委员会领导下开展工作。
2.主要职责与权限是：对ICU 护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的
ICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。
2.1 职责：
2.1.1 研究全院ICU 护理质量管理情况，审定ICU 护理质量管理的规章制
度。
2.1.2 建立会议制度，定期研究、解决ICU 护理质量方面的重大事项，遇
有紧急问题随时召集会议。
2.1.3 组织ICU 护理的会诊及病例讨论
2.1.4ICU 护理问题鉴定：
a.对本院ICU 发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做
出处理决定提供依据。
b.对于ICU 发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员
会。
2.2 权限：
2.2.1 实施ICU 护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促
进全院ICU 护理水平的不断提高。
2.2.2 对各ICU 制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行
考评。
（二）ICU 护士准入制度
1. ICU 护士准入条件（新上岗）
1.1 具有护士执业资格
1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。
1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训
1.4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。。
2.ICU 护士独立工作准入资格
2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。
2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。
2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临床技能考核。
2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通
过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。
（三）ICU 病房护理管理制度
1.ICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协
助。
2.ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。
3.ICU 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变
化。急救护理措施准确及时。
4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。
5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。
6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。
7.ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。
8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。
9.ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。
10. 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们
亲近病人。
（四）ICU 护理工作制度
1. ICU 护理工作基本要求
1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通
畅，准确记录24 小时出入量。
1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。
1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。
1.4 随时做好各种应急准备工作。
2. ICU 护理交接班基本要求
2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。
2.3 交班内容及要求：
2.3.1 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤
状况等。
2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。
2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注
意改进的问题，一般不超过15 分钟。
3.ICU 护理查对制度
3.1 对所有的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”
填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人
核对。
3.2 对用药严格执行三查七对制度。
3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患
者提出疑问应及时查清方可执行。）
3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必
须问清后方可执行。）
3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。
3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方
可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。
4.ICU 患者转科（院）制度
4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待
病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。
4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科
室的主班护士
4.2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。
4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，
无褥疮。
4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明
插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。
4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。
4.2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。
4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤
及各种管道情况。
4.2 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。
4.3 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，
保证各种管路通畅。
4.4 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁
交接班，由交、接双方填写交接记录。
5.ICU 病人外出检查制度
5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。
5.2 检查全程须有医护人员陪同。
5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必
要时备好抢救药物及用物。
5.4 在离开ICU 前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项
目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。
5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保
暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。
5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。
5.7 检查完毕返回ICU 后，护士妥善安置病人并做好详细记录。
6.仪器设备管理制度
6.1 所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。
6.2 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修
理。
6.3 保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。
6.4 仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调
配。
6.5 科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故
障排除方法等，做到熟练掌握。
6.6 医院设备科对ICU 抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记
录。
7 抢救制度
7.1 病室内必须有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）
7.2.各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。
7.3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列顺序。
7.4.抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救器材、药品的作用功能和使用方法。
7.5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等，并及时提供诊断依据。
7.6 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。
7.7 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7.8 严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药
等要详细交班。
7.9 及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。
7.10 抢救完毕后，做好终末料理及消毒，用后物品及药品及时补充，向下登记抢救过程与病人转归情况。
8. 消毒隔离制度
8.1 工作人员进入监护室按规定着装。
8.2.医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
8.3.接触病人或操作前后都要洗手。接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套严禁戴手套接触非污染区域和用品。
8.4.清洁及污染工作区域划分明确。监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。
8.5.每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。每日用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。
8.6.每日清扫床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。
8.7.治疗室、换药室、病房每月进行空气培养1次，每季度对工作人员进行一次洗手培养。
8.8. 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。
8.9.合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。
8.10.专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。
8.11.氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。
8.12.吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。
8.13.在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。
8.14.定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应
的隔离措施。
8.15传染病病人消毒隔离应做到：
1）穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。
2）戴双层橡胶手套。
3）正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。
4）单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。
9.毒麻药品管理制度
9.1.病室应设置毒麻药品专橱、转屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，动用后有医师开出处方，向药房领回。
9.2.领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，交接班应认真按数清点。
9.3.定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安剖必须有原装盒保存。
9.4.毒麻药品应设有交接班本，用后登记并保存安剖备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。
9.5.调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。
9.6.用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量。
9.7.负责毒麻药品的保管人员调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。
10.ICU 护理记录书写规范
10.1 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。
10.2 文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当
用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原
来的字迹。
10.3 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。
10.4 护理记录单均用蓝黑签字笔书写。
10.5 记录内容：
10.5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、
护理措施和效果。
10.5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。
10.5.3 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。
10.6 生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分
钟。
10.7 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。
10.8 抢救后六小时内完成护理记录。
10.9 专科观察记录按科内统一规定记录。
11.告知制度
11.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。
11.2 特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）
家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。
11.3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、
合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。
11.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
11.ICU 护士紧急替代制度
11.1 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。
11.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便
进行班次的调整。
11.3 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报
护理部并请求人员支援。
11.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。