静脉曲张合并May-Thurner综合征的相关治疗方案.pdf
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1、血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024静脉曲张合并May-Thurner综合征的相关治疗方案崔淼森,杨涛,郝斌山西医科大学第三医院(山西白求恩医院 山西医学科学院 同济山西医院)血管外科,山西 太原 030032摘要:May-Thurner综合征也称为髂静脉压迫综合征(IVCS)或Cockett综合征,是一组与静脉回流障碍相关的症状,其发生率为14.0%55.6%,临床相关表现包括静脉曲张、腿部色素沉着、静脉溃疡等。目前,临床上对静脉曲
2、张合并May-Thurner综合征患者的治疗方案包括静脉曲张热消融手术、髂静脉支架置入术、髂静脉支架置入术联合静脉曲张热消融手术、压力治疗等,但尚未形成统一标准,本综述对以上4种治疗方式的相关内容进行分析,以期在保证患者疗效的同时获得更好的预后。关键词:May-Thurner综合征;静脉曲张;髂静脉支架置入;静脉曲张热消融术;压力治疗中图分类号:R543 文献标识码:A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.11Related treatment plan for varicose veins combined with May-Thuner syndro
3、meCui Miaosen,Yang Tao,Hao BinDepartment of Vascular Surgery,the Third Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi Bethune Hospital,Shanxi Academy of Medical Sciences,Tongji Shanxi Hospital,Taiyuan 030032,Shanxi,ChinaAbstract:May-Thurner syndrome also known as iliac vein compression syndrome(IVCS)o
4、r Cockett syndrome,it is a group of manifestations associated with impaired venous return,occurring in 14.0%to 55.6%of patients,the clinically relevant manifestations include varicose veins,leg pigments,and venous ulcers.Currently,the clinical treatment options for patients with varicose veins compl
5、icated with May-Thurner syndrome include thermal ablation of varicose veins,iliac vein stent implantation,iliac vein stent implantation combined with thermal ablation of varicose veins,pressure therapy,but no unified standard has been formed.This review analyzes the relevant content of the above fou
6、r treatment methods,in order to ensure the curative effect of patients while obtaining a better prognosis.Key words:May-Thurner syndrome;varicose vein;iliac vein stent placement;thermal ablation of varicose vein;stress therapy 基金项目基金项目山西省基础研究计划项目(202303021212337)作者简介作者简介崔淼森,住院医师,主要从事血管外科相关疾病的研究,山西医科
7、大学第三医院(山西白求恩医院 山西医学科学院 同济山 西医院)通信作者通信作者郝斌(Hao Bin,corresponding author),主任医师、教授、硕士研究生导师,E-mail:May-Thurner综合征也称为髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)或Cockett综合征,是由于左髂静脉受到右髂动脉和骶尾椎骨结构的压迫而导致髂静脉狭窄、闭塞、静脉管腔粘连,最终引起的一组与静脉回流障碍相关的症状,大多数病变发生在左髂静脉,但也可累及右髂静脉。既往研究显示,May-Thurner综合征发生率为14.0%55.6%,约25%的May-
8、Thurner 综合征有中度至重度狭窄(50%)1,患者可能会出现急性发作性(活动相关)左下肢沉重和肿胀或静脉跛行2-4,也可能会进展为慢性静脉功能不全,表现为静脉曲张、腿部色素沉着 综述 176血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期或静脉溃疡5-6。然而,下肢静脉曲张患者与May-Thurner综合征之间的关系尚不明确。下肢静脉曲张患者通常合并May-Thurner综合征,尤其是临床表现-病因学-解剖学-病理生理学(clinical etiology anatomy pathophysiology,CEAP)分级为C4级以上的患者中,这表明May-Thurner
9、综合征可能与静脉曲张共存。目前临床上对静脉曲张合并May-Thurner综合征患者的治疗方式尚未形成统一标准,治疗方式的选择多取决于术者的经验。目前对静脉曲张合并May-Thurner综合征的治疗方案有静脉曲张热消融手术、髂静脉支架置入术、髂静脉支架置入术联合静脉曲张热消融手术、压力治疗等。本文对以上4种治疗方式的相关内容进行综述,以期在保证疗效的同时获得更好的预后。1 静脉曲张热消融手术对于静脉曲张CEAP分级为C6级、髂静脉压迫程度 70%且合并May-Thurner综合征患者单独进行静脉曲张热消融手术,术后溃疡愈合率较低,溃疡愈合时间较长。Yang等7研究了157例CEAP分级为C6级且
10、髂静脉压迫程度 70%患者的术后溃疡愈合率及溃疡愈合时间,其中,64例患者进行了静脉内激光消融(endovenous laser ablation,EVLA),93例患者进行了静脉内激光消融联合支架(endovenous laser ablation with stenting,EVLAS),平均随访22个月,主要结局指标为术后12个月累积溃疡愈合情况,即术后12个月内腿部静脉性溃疡(venous leg ulcer,VLU)愈合所需的时间,并对每条治疗肢体进行分析。如果治疗的肢体发生了不只一个溃疡,则只有当所有溃疡都愈合时才认为该肢体没有溃疡,溃疡愈合定义为完全再上皮化。使用彩色双功能超声检
11、查评估深静脉系统和浅静脉系统,包括大隐静脉和小隐静脉系统。使用计算机断层扫描静脉造影(computed tomography venography,CTV)评估患者髂静脉卡压情况,结果显示,EVLAS组和EVLA组患者术后12个月时的累积溃疡愈合率分别为86.8%和65.6%,差异有统计学意义(P 0.05);EVLAS组患者溃疡愈合所需的平均时间为(4.22.9)个月,短于EVLA组患者的(5.73.9)个月(P=0.001),EVLA组患者溃疡愈合时间明显更长;两组患者中超过50%的溃疡在术后6个月内愈合,随访期内EVLAS组患者总体溃疡愈合率为82.8%(77/93),与EVLA组患者的
12、68.8%(44/64)比较,差异有统计学意义(P 0.05);EVLAS组患者静脉临床严重程度评分(venous clinical severity score,VCSS)为8.3分,与EVLA组患者的11.7分比较,差异有统计学意义(P 0.05)。CEAP分级为C3C6级、髂静脉压迫程度 50%的静脉曲张且合并May-Thurner综合征患者单独进行静脉曲张热消融手术,静脉高压相关的症状发生率与静脉曲张的复发率较高。Yin等8对207例CEAP分级为C1C6级且髂静脉压迫程度 50%的患者术后疼痛、肿胀和生活质量改善情况进行分析,其中86例患者进行EVLA,121例患者进行EVLAS,平
13、均随访21.3个月,结果显示,EVLA组患者的静脉曲张复发率较高,EVLAS组患者疼痛、水肿和溃疡的发生率显著降低,生活质量显著改善(改善包括缓解疼痛、水肿和疲劳以及增加体力活动),对于深静脉反流,髂支架置入后无明显改善。欧 洲 血 管 外 科 学 会(European Society for Vascular Surgery,ESVS)指南9推荐,对于需要治疗的浅静脉功能不全患者,建议首选静脉内热消融治疗,其治疗效果优于高位结扎/剥离和超声引导泡沫硬化治疗;对于腿部活动性静脉溃疡和浅静脉功能不全的患者,建议早期进行静脉内热消融,以加速溃疡愈合10-13;对于浅表静脉功能不全且下肢静脉溃疡已愈
14、合的患者,建议对功能不全的静脉进行治疗,以降低溃疡复发的风险;对于髂静脉压迫程度 50%且合并症状性静脉曲张的患者,选择该方式前应仔细评估,应积极联合髂静脉支架手术治疗14-16。2 髂静脉支架手术治疗对于CEAP分级为C4C6级、髂静脉压迫程度 70%的静脉曲张且合并May-Thurner综合征患者单独进行髂静脉支架手术,术后肢体疼痛和肿胀改善,淤滞性皮炎的减轻,但溃疡愈合不良。Guo等17的研究分析了58例CEAP分级为C4C6级且髂静脉压迫程度 70%的患者术后静脉临床严重程度评分改善情况,其中37例患者进行单独髂静脉支架置入术,21例患者进行了髂静脉支架置入联合静脉曲张手术,平均随访1
15、5个月,评估结果包括术前和术后临床症状以及双功能超声检查的支架通畅性,采用CEAP分级对慢性静脉疾病(chronic venous disease,CVD)进行分级,采用VCSS评价疗效,结果显示,两组患者髂静脉支架置入术成功率均为100%,髂静脉支架置入组患者的1、2年支架通畅率分别为92.9%、100%,与联合组患者的96.6%和100%比较,差异均无统计学意义(P 0.05);两组患者CVD相关症状的改善情况比较,差异有统计学意义(P 0.05);髂静脉支架置入组患者的VCSS为(4.641.72)分,低于联合组患者的(11.891.82)分(P 0.01)。随访结果显示,与髂静脉支架置
16、入组患者相比,联合组患者肢体疼痛、静脉曲张、淤滞性皮炎、溃疡和生活质量均有显著改善,髂静脉支架置入组患者疼痛评分177Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024从4.41分降至2.52分,联合组患者则从4.71分降至0.53分(P 0.05);髂静脉支架置入组患者未观察到下肢静脉曲张的改善,联合组94.7%的患者无静脉曲张;髂静脉支架置入组和联合组患者的淤滞性皮炎缓解率分别为26.9%、90.5%,静脉溃疡愈合率分别为16.7%、87.5%,生活质量改善率分别为(23.793.92)%和(39.004.72
17、)%,差异均有统计学意义(P 005)。对于CEAP分级为C0C3级、髂静脉压迫程度 70%的静脉曲张且合并May-Thurner综合征患者单独进行髂静脉支架手术,术后CVD相关症状也可得到较好的改善。Guo等17的研究分析了18例CEAP分级为C2C3级且髂静脉压迫程度 70%的患者进行术后CVD相关症状改善情况,其中8例患者进行单独髂静脉支架置入术,10例患者进行了髂静脉支架置入联合静脉曲张手术,平均随访15个月,评估结果包括术前和术后临床症状以及双功能超声检查的支架通畅性,结果显示,CEAP分级 C4级的患者中,髂静脉支架置入组患者的VCSS降至(3.631.30)分,低于联合组患者的(
18、4.900.74)分,差异有统计学意义(P 0.05),多发性静脉曲张VCSS为2分,广泛性静脉曲张VCSS为3分。而CEAP分级 C4级的两组患者VCSS差值 2分,表明如果忽略静脉曲张的存在,两组之间的VCSS改善情况无差异。此外,与髂静脉支架置入联合静脉曲张手术组相比,单独进行髂静脉支架置入手术组除静脉曲张未去除外,两组患者下肢肿胀、疼痛等相关症状改善情况相似。研究显示,髂静脉支架置入术治疗静脉曲张合并May-Thurner综合征患者具有较高的技术成功率和可接受的安全性,可能与长期支架通畅相关18-22。美国静脉和淋巴学会、介入放射学会23推荐采用髂静脉支架置入术治疗无浅表躯干反流的阻塞
19、性疾病,作为有皮肤或皮下变化、已愈合或活动性溃疡有症状患者(CEAP分级为C4C6级)的一线治疗。指南23建议对于有或没有浅表躯干反流的阻塞性疾病,单纯髂静脉支架置入术可作为因静脉疾病引起水肿且CEAP分级为C3级患者的一线治疗,前提需进行仔细的临床判断,因为可能存在多种共存的非静脉原因水肿。3 髂静脉支架置入术联合静脉曲张热消融手术对于CEAP分级为C4C6级、髂静脉压迫程度 70%的静脉曲张且合并May-Thurner综合征患者髂静脉支架置入术后24 h以内进行静脉曲张热消融手术,术后VCSS及 阿 伯 丁 静 脉 曲 张 问 卷(Aberdeen varicose vein questi
20、onnaire,AVVQ)均明显改善。Yang等24的研究分析了32例CEAP分级为C4C6级且髂静脉压迫程度 70%患者的治疗情况,其中,32例患者先进行髂静脉支架置入术并在24 h内均接受了EVLA,平均随访12个月,结果显示,所有患者髂静脉支架置入术成功率为100%,术后1、6、12个月的AVVQ评分和VCSS均显著低于术前,差异均有统计学意义(P 0.01)。术前髂静脉回流时间、峰值回流速度分别为(4.861.85)s、(38.5314.80)cm/s,术后6个月分别为(2.031.31)s、(18.5911.93)cm/s,术后12个月分别为(2.281.32)s、(19.6611.
21、71)cm/s,手术前后比较,差异均有统计学意义(P 0.05)。术前股静脉平均流速为(19.255.02)cm/s,术后6个月为(21.884.70)cm/s,术后12个月为(22.314.97)cm/s,手术前后比较,差异均有统计学意义(P 0.05)。随访期间未发生血栓事件,髂骨支架通畅率为100%。对于CEAP分级为C4C6级、髂静脉压迫程度 70%的静脉曲张且合并May-Thurner综合征患者髂静脉支架置入术后23 d内进行静脉曲张热消融手术,可明显改善患者术后VCSS、AVVQ评分。Guo等17的研究分析了21例先进行了髂静脉支架置入术并在23 d 内均接受EVLA的患者的临床资
22、料,结果显示,所有患者术后VCSS、AVVQ评分均有较明显改善。4 压力治疗研究显示,压力治疗是静脉曲张合并May-Thurner综合征患者保守治疗的基础,1级医用弹力袜可对踝部施加1532 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的压力,能有效缓解与慢性静脉疾病相关的疼痛、沉重感、抽筋和水肿25-26。压力治疗更能促进静脉溃疡的愈合,且坚持压力治疗的患者中溃疡复发率较低27-32。近年来研究显示,压力治疗可显著提高患者的溃疡愈合率,而且与非弹性绷带相比,可调节压力敷料在溃疡愈合方面的效果更显著且成本更低33。5 小结与展望疗效是评价治疗方式是否合理的重要指标,也是医师制定个体化治疗方案最
23、关心的问题,上述4种方法治疗May-Thurner综合征联合静脉曲张各有优劣。对于CEAP分级为C0C3级的May-Thurner综合征患者可选择单独的髂静脉支架手术治疗作为首选治疗方案,可使患者CVD相关症状得到较大程度的改善。而对于CEAP分级为C6级且髂静脉压迫程度 70%的静脉曲张且合并May-Thurner综合征患者推荐进行联合手术治疗,相较于单独进行静脉曲张热消融术,联合治疗溃疡愈合率较高,溃疡愈合时间178血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期较短。CEAP分级为C4C6级且髂静脉压迫程度 70%的静脉曲张且合并May-Thurner综合征患者髂静脉
24、支架术后1周内进行静脉曲张热消融手术有较好的预后效果。对于所有静脉曲张合并May-Thurner综合征的患者,均可在术后进行压力治疗以改善症状。不同患者选择合适的治疗方式可以获得较好的疗效和预后结局,但上述治疗方案对不同特征的May-Thurner综合征联合浅静脉反流患者的适用情况还需大量数据进一步分析,未来将对患者的不同临床表现进行客观量化分析,评估患者的身体状况,从而制定适合的治疗方案。1 OSullivan GJ,Semba CP,Bittner CA,et al.Endovascular management of iliac vein compression(May-Thurner)
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