压疮的分类测量评估与记录.ppt

压疮的分的分类测量量评估与估与记录完好的伤口评估v全身一般状况的评估v全身系统性因素的评估v伤口部分性因素的评估v心理、社会环境的评估2021/1/122完好的伤口评估v全身一般状况的评估:v性别、年龄、生命体征、发育体型v营养状态、意识状态、面容与表情v体位、步态2021/1/123国际常用的伤口分类v按顔色红、黄、黑分类v按压疮分期分类v按组织受损程度分类：v分为部分皮层和全皮层伤口2021/1/124压疮分期v第一期：淤血红润期v皮肤然完好，但出现不褪色的红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷v第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现 2021/1/125 压疮分期v第二期:炎性浸润期v表皮及部分真皮组织缺失v表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完好或己破溃的含血清的水泡v有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤v区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别2021/1/126压疮分期v第三期:浅度溃疡期浅度溃疡期 v全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉v可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度v也许存在潜行2021/1/127压疮分期v第四期：坏死溃疡期坏死溃疡期v全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头v常有潜行和窦道存在v深度因解剖部位不同而不同v愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%2021/1/128压疮分期v无法界定：v全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部2021/1/129以伤口基底顔色分类：红色伤口v炎症期、增生期或成熟期v暗红浅红深红v 提示：安康肉芽组织，v 牛肉红，闪亮，有坚实v 的圆卵石样的外观2021/1/1210以伤口基底顔色分类：黄色伤口v存在黄色腐肉和坏死的细菌v常以块状形式存在v最常在慢性伤口中看到 黄色白色外观、干 的湿的、纤维状 无活性的组织2021/1/1211以伤口基底顔色分类：黑色伤口v伤口内有缺乏血流造成的坏死组织v伴有软或埂的结痂棕灰黑色v焦痂：黑色坏死组织、v 外表枯燥、皮革样坚v 韧的结痂2021/1/1212按组织受损主、程度分类：分为部分皮层和全皮层伤口v合适所有伤口分类v常用于烧伤伤口v 局限：没有清楚表达伤口深度、v 伤口外表轮廓和伤口基底周围皮肤情况2021/1/1213部分皮层受损的伤口v表皮或部分真皮v 受损，未穿透到v 真皮层v v通过表皮再生而 愈合，也就是上 皮化的过程2021/1/1214全部分皮层受损的伤口v皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头 v通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈 合2021/1/1215伤口测量v测量频率由伤口的类型决定v慢性伤口评估1次/1-2周v急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时v伤口的大小：长*宽=CMv测最长和最宽v不规则需多样测量2021/1/1216头 长宽脚用头部或者时钟12点做参考点用箭头显示身体伤口位置相关方向画图说明2021/1/1217伤口基底的组织类型v有活力的组织包括：肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、皮下组织及肌肉v无活力的组织包括:黄色腐肉、黑色坏死2021/1/1218上皮组织v 伤口愈合的末段，常在伤口的边沿爬向伤口的中央 从不同的方向上移行的上皮细胞相遇 为粉红色或粉紫色2021/1/1219肉芽组织v构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞v顔色：深粉色或红色、v安康肉芽组织：闪亮、坚实的圆卵石样的外观v易脆的肉芽组织：易碎的、容易出血、胶凝状的特征苍白的肉芽组织2021/1/1220伤口肉芽过长v肉芽过长v肉芽高出皮肤程度v抑制上皮的移行：v 用FOAM泡沫敷料v或硝酸银棒烧灼2021/1/1221无肉芽组织生长v清洁但无肉芽形成v清创完成v但肉芽组织生长还没有开场v苍白、粉紫色、红色v光滑、有光泽2021/1/1222不同基底组织类型的记录v记录组织类型、粘附性、分比v颜色：用1/4、2/4、3/4、4/4 或100%75%50%25%描绘v肿胀？结痂、异物？枯燥？过湿？v受摩擦力、剪力、压力影响？v 2021/1/1223伤口感染的病症与体征v伤口基底的外观肉芽易破碎和流血v数周伤口保持同样大小或生长缓慢或伤口变大v伤口恶臭v短期渗液增加v伤口有大量的病原微生物生长v伤口周围发热v疼痛或敏感v糖尿病患者突然血糖含量升高2021/1/1224医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱