痰标本采集与结果判读讲课.ppt

痰标本采集与结果判读讲课痰标本的正确采集痰标本的正确采集如何判断痰标本是否合格如何判断痰标本是否合格痰培养结果的解读痰培养结果的解读痰涂片结果的解读痰涂片结果的解读主要内容主要内容腹腔感染腹腔感染 胰腺及胰周感染胰腺及胰周感染 胆道感染胆道感染 .肠道感染肠道感染感染性胸腔积液感染性胸腔积液COPD伴感染伴感染支气管扩张伴感染支气管扩张伴感染肺炎肺炎 .血流感染血流感染尿路感染尿路感染皮肤感染皮肤感染伤口感染伤口感染.直接或间接获得病原体是确诊直接或间接获得病原体是确诊和治疗感染性疾病的重要依据和治疗感染性疾病的重要依据一般检查的基本要求一般检查的基本要求收集标本收集标本转运转运接收接收初报告初报告培养分离培养分离鉴定鉴定进一步检查进一步检查终报告终报告*从感染病人分离、鉴定病原微生物的流从感染病人分离、鉴定病原微生物的流程图程图值得关注的微生物检测项目值得关注的微生物检测项目p呼吸道细菌学标本的细胞学筛选和半定量培养方法呼吸道细菌学标本的细胞学筛选和半定量培养方法p呼吸道非典型病原体的呼吸道非典型病原体的检测检测方法方法 p非结核分枝杆菌的培养和药敏试验非结核分枝杆菌的培养和药敏试验 p免疫抑制患者特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，肺孢子免疫抑制患者特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，肺孢子菌菌p抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测 p侵袭性真菌的侵袭性真菌的快速快速检测检测和药敏试验和药敏试验细针细针抽吸抽吸肺活检肺活检纤支镜纤支镜血清学检查血清学检查痰痰 液液肺部感染的标本采集肺部感染的标本采集痰痰液液检检测测 根据需要对患者的痰液进行需氧菌、根据需要对患者的痰液进行需氧菌、真菌培养、涂片查细菌、真菌、结核杆真菌培养、涂片查细菌、真菌、结核杆菌等，用于呼吸道感染的病因诊断。菌等，用于呼吸道感染的病因诊断。目前痰培养是下呼吸道病原学诊断最目前痰培养是下呼吸道病原学诊断最常用方法。常用方法。痰标本送检指征痰标本送检指征咳嗽咳痰咳嗽咳痰 咯血咯血呼吸困难呼吸困难发热发热胸膜性疼痛胸膜性疼痛肺部闻及肺部闻及啰音啰音 外周血白外周血白细胞胞总数数增高或降低增高或降低 中性粒中性粒细胞比例明胞比例明显增高增高 影像学影像学检查提示肺提示肺部有炎性浸部有炎性浸润或胸腔或胸腔积液液 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查影响痰培养正确性的因素影响痰培养正确性的因素1.痰培养痰培养污染：口腔定植菌污染：口腔定植菌2.痰标本采集后不能及时送检痰标本采集后不能及时送检3.痰培养采样质量低痰培养采样质量低4.痰培养阳性检出率低痰培养阳性检出率低 标本量不足标本量不足 药物对培养的影响药物对培养的影响痰标本采集的一般原则痰标本采集的一般原则1.尽量做到在使用抗菌尽量做到在使用抗菌药物前收集物前收集标本本2.专用的无菌痰培养杯，避免污染专用的无菌痰培养杯，避免污染3.痰标本应足量痰标本应足量 1ml4.收集真正病灶部位的标本，避免周围共生微生物的污染收集真正病灶部位的标本，避免周围共生微生物的污染5.采集过程应有医生或护士指导采集过程应有医生或护士指导 常规痰液采集应该以常规痰液采集应该以清晨清晨为佳，清晨痰量多，同时为佳，清晨痰量多，同时含菌量较大；含菌量较大；嘱患者用清水嘱患者用清水漱口漱口3 3次，以清除口腔浅表固有的定植次，以清除口腔浅表固有的定植菌；菌；指导患者深咳以采集气管指导患者深咳以采集气管深部的咳痰深部的咳痰，而不是唾液，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；及鼻咽部的分泌物；标本置于专用痰培养杯送检。标本置于专用痰培养杯送检。痰标本的正确采集（自然咳痰）痰标本的正确采集（自然咳痰）如患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者取合适体位，如患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者取合适体位，叩背以使痰液松动，再用吸痰器吸引，在吸引器吸叩背以使痰液松动，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培养杯管中段收入痰培养杯人工气道人工气道保护性毛刷采样保护性毛刷采样支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液胃内采痰法胃内采痰法痰标本的正确采集（特殊取痰）痰标本的正确采集（特殊取痰）延迟送检的标本置于延迟送检的标本置于4保存，保存标本应保存，保存标本应该在该在24小时小时内送检。内送检。采集后的痰标本应该在采集后的痰标本应该在0.5h内送检，一内送检，一般不超过般不超过2小时小时；痰标本的送检时间痰标本的送检时间如何判断痰标本是否合格？如何判断痰标本是否合格？如何判断痰标本是否合格？如何判断痰标本是否合格？痰涂片的判定痰涂片的判定鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞白细胞白细胞分类分类2525625510-25254252532510-252251010个个/低倍镜，亦应重新留取低倍镜，亦应重新留取单单位位：个个/低低倍倍镜镜染色镜检：协助确定主要病原菌染色镜检：协助确定主要病原菌1.选择标本中选择标本中白白细胞大量聚集之地，观察多个视野细胞大量聚集之地，观察多个视野。2.出现与出现与白白细胞相对应的菌种，或已被细胞相对应的菌种，或已被白白细胞吞噬的细菌，细胞吞噬的细菌，极可能是主要病原菌，细菌种类常只有极可能是主要病原菌，细菌种类常只有1-2种。种。3.据此线索观察分离平板相应菌落和观察相应细菌药敏试据此线索观察分离平板相应菌落和观察相应细菌药敏试验结果，以此来代表病原菌资料验结果，以此来代表病原菌资料鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌呈红色抗酸杆菌呈红色，常堆积成团，排列无序；，常堆积成团，排列无序；背景及非抗酸性细菌呈兰色背景及非抗酸性细菌呈兰色。痰涂片的抗酸染色痰涂片的抗酸染色涂片抗酸染色涂片抗酸染色1.未查见：未查见：300个不同个不同视野视野未发现未发现2.菌数：菌数：1-8条抗酸杆菌条抗酸杆菌/300个视野个视野3.+：3-9条抗酸杆菌条抗酸杆菌/100个视野（至少观察个视野（至少观察300个视野）个视野）4.+：1-9条抗酸杆菌条抗酸杆菌/10个视野（至少观察个视野（至少观察100个视野）个视野）5.+：1-9条抗酸杆菌条抗酸杆菌/视野（至少观察视野（至少观察50个视野）个视野）6.+：10条抗酸杆菌条抗酸杆菌/视野（至少观察视野（至少观察50个视野）个视野）痰培养结果的解读痰培养结果的解读p 判断有无临床意义判断有无临床意义p 判断是否为耐药菌判断是否为耐药菌p 治疗药物选择治疗药物选择有临床意义的结果有临床意义的结果1.合格痰合格痰标本培养本培养优势菌中度以上生菌中度以上生长；2.合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致，如肺炎合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；3.3天内多次培养出相同细菌；天内多次培养出相同细菌；4.如果痰培养阴性，但革兰氏涂片查见典型肺炎链球菌、如果痰培养阴性，但革兰氏涂片查见典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，同样有意义。流感嗜血杆菌等，同样有意义。无临床意义的结果无临床意义的结果1.痰培养有上呼吸道正常菌群；痰培养有上呼吸道正常菌群；2.痰培养为多种病原菌少量生长；痰培养为多种病原菌少量生长；3.不符合上述可确诊或有意义检验结果中的任何一项不符合上述可确诊或有意义检验结果中的任何一项4.对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌 上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群Title in here鼻咽部鼻咽部 白色念球菌、链球菌（甲型或乙型）、白色念球菌、链球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸杆菌、类白喉杆菌等；乳酸杆菌、类白喉杆菌等；口腔口腔 链球菌（甲型或乙型）、绿脓杆菌、大链球菌（甲型或乙型）、绿脓杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌肠杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌等。等。下呼吸道下呼吸道 在机体免疫功能的作用下自始至终保在机体免疫功能的作用下自始至终保持基本无菌状态。持基本无菌状态。是感染还是定植？是感染还是定植？对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是最直接的证据就是痰涂片痰涂片。感染菌会导致白细胞大量增加，由于感染早期（细菌感染菌会导致白细胞大量增加，由于感染早期（细菌/真菌）真菌）启动非特异性免疫因子中，中性粒细胞是最主要的免疫细胞，启动非特异性免疫因子中，中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群群;痰涂片见到的细菌，培养大量生长痰涂片见到的细菌，培养大量生长是感染还是定植？是感染还是定植？临床表现临床表现判断是定植菌还是致病菌。判断是定植菌还是致病菌。患者的血象，患者的血象，C-反应蛋白，体温，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染反应蛋白，体温，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染症状。症状。诊断性治疗诊断性治疗 针对性抗菌药物之后，临床症状减轻（缓解），同时感染部位针对性抗菌药物之后，临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌。目标性细菌数减少则为病原菌。仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。药物敏感试验药物敏感试验p 测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用的方法测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用的方法p 目的目的 p 帮助临床选择最合适的抗菌药物帮助临床选择最合适的抗菌药物p 进行细菌耐药监测：进行细菌耐药监测：细菌耐药监测预警机制细菌耐药监测预警机制p对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员p对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药p对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用p对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪 细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用MIC50 MIC90以抑制细菌生长为评定结果的标准以抑制细菌生长为评定结果的标准病原菌对同一种药物的病原菌对同一种药物的MIC值越小，效果越好；值越小，效果越好；MIC 解读解读 最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）不同种抗菌素之间的不同种抗菌素之间的MIC是没有可比性的。是没有可比性的。药物敏感试验判断标准药物敏感试验判断标准p 常规用药时达到的平均血药浓度超过对常规用药时达到的平均血药浓度超过对细菌细菌MIC的的5倍倍以上以上p 当某种细菌引起的感染，用某种药物常用量治疗有效当某种细菌引起的感染，用某种药物常用量治疗有效敏感敏感（susceptible，S）药物敏感试验判断标准药物敏感试验判断标准p 药物对某一细菌的药物对某一细菌的MIC高于药物在血液或体液内可能达到的浓度高于药物在血液或体液内可能达到的浓度p 该药无疗效该药无疗效耐药耐药（resistance，R）药物敏感试验判断标准药物敏感试验判断标准p 常规用药时达到的平均血药浓度一般相当于或略高于对细菌常规用药时达到的平均血药浓度一般相当于或略高于对细菌MICp 当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效p 细菌处于体内抗菌药物浓缩部位或体液中时才被抑制细菌处于体内抗菌药物浓缩部位或体液中时才被抑制p 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误中介中介（intermediate，I）细菌耐药解读细菌耐药解读多重耐药多重耐药 3类或以上的抗菌类或以上的抗菌素同时产生耐药；如素同时产生耐药；如头孢菌素、喹诺酮类、头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类等氨基糖苷类等泛耐药泛耐药 细菌对本身敏感的细菌对本身敏感的所有抗生素耐药所有抗生素耐药 多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌 指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌广泛耐药鲍曼不动杆菌 是指仅对是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素、多黏菌素）敏感的菌株素、多黏菌素）敏感的菌株 全耐药鲍曼不动杆菌全耐药鲍曼不动杆菌 是指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包是指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.中华医学杂志 2012,92(2)超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBLs）是是以灭活窄谱和广以灭活窄谱和广谱头孢菌素、单环类抗生素及抗谱头孢菌素、单环类抗生素及抗G-阴性杆菌青霉阴性杆菌青霉素等抗生素为特征的素等抗生素为特征的-内酰胺酶内酰胺酶 对产对产ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。床上也应视为耐药，原则上不选用。即不管体外试即不管体外试验结果如何，所有的产验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。四代头孢菌素耐药。对产对产ESBLs细菌：宜选择碳青霉烯类、细菌：宜选择碳青霉烯类、头霉素类、头霉素类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂。复方制剂。氨基糖苷类可作为产氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染细菌严重感染时的联合用药之一。时的联合用药之一。临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必须参临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药动学、药物毒考病人机体状况、临床治疗效果以及药动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。数据合理选用药物。Pro敏感敏感 有效有效耐药耐药 无效无效敏感敏感 无效（假敏感）无效（假敏感）耐药耐药 有效（假耐药）有效（假耐药）Cons药敏结果药敏结果 临床疗效临床疗效 不是的不是的 培养阳性培养阳性感染，可能为污染，可能为定植感染，可能为污染，可能为定植 任何结果必须结合临床情况进行评估任何结果必须结合临床情况进行评估 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等都需要抗菌药物治疗吗？都需要抗菌药物治疗吗？一般检查的基本要求一般检查的基本要求收集标本收集标本转运转运接收接收初报告初报告培养分离培养分离鉴定鉴定进一步检查进一步检查终报告终报告*总总 结结人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。