压疮评估及预防.ppt

压疮评估及估及预防防相关理论相关理论概念概念原因原因预防及护理预防及护理分分为为四四期期期期：瘀血红润期：瘀血红润期期期：炎性浸润期：炎性浸润期期期：浅表：浅表溃疡期溃疡期期期：坏死溃疡期：坏死溃疡期重难点重难点压疮压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。定定义义局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死概念解析，当堂背诵概念解析，当堂背诵压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为住院老年人，发生率为10102525。急救医院，发生率为急救医院，发生率为9.29.2。一般医院的发生率为一般医院的发生率为3 31414。患病未入院而在家中治疗发生率为患病未入院而在家中治疗发生率为50%50%在美国在美国在美国在美国23.7%23.7%到到到到39.5%39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有接受康复治疗的截瘫患者至少有接受康复治疗的截瘫患者至少有接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮一个部位发生压疮一个部位发生压疮一个部位发生压疮.压疮病人的护理量增加压疮病人的护理量增加50%.50%.压疮转变率转变率如果事先做一个如果事先做一个PUPU发生危险因素评估，凡认为存在危险因发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人素而不采取措施的病人100%100%会发生会发生PUPU。采取措施的病人只。采取措施的病人只有有38.2%38.2%会发生会发生PUPU。通过培训病人体位摆放、减压设施的。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PUPU发生率可降发生率可降至至11.5%11.5%。有学者做了一项调查有学者做了一项调查:已发生的已发生的PUPU中中95%95%是可以预防的，而是可以预防的，而只有只有5%5%是是属于不可避免的。属于不可避免的。压疮发生的原因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素1.感觉感觉感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养营养营养营养 血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g1g压疮压疮的的发发生率生率增加增加3 3倍倍 当当白蛋白值小白蛋白值小于于3 3.5 5g/Lg/L发生压疮率增加发生压疮率增加5 5倍倍 当当白蛋白值小白蛋白值小于于2.52.5g/Lg/L时压疮时压疮的死亡率的死亡率增加增加6 6倍倍 3.组织灌注状态组织灌注状态组织灌注状态组织灌注状态4.年龄年龄年龄年龄5.体重体重体重体重6.体温体温体温体温7.7.精神心理因素精神心理因素精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤损伤。压疮-外源性因素 目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力剪切力剪切力压力摩剪切力压力摩擦力擦力预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间床头抬高的时间床头抬高的时间床头抬高的时间？！？！？！？！（3030，3030）荞麦垫海绵垫自制水垫目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视；对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。在使用一些过时或不恰当的方法和手段。措施措施护理目标护理目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施1.1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；受压；2.2.老年人老年人 .70.70岁岁3.3.肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。4.4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。8.8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。10.10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.11.强迫体位严格限制翻身强迫体位严格限制翻身;入院病人压疮危险因素分析流程是否大大于等于于等于1414岁入院及转科、术前、术后、病情变化岁入院及转科、术前、术后、病情变化低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人是否压疮高危病人建伤口单并在护理记录单上记录告知告知：患者及家属并签字报告报告：当班护理组长，12小时内报告护士长报告护理措施难免小于等于9压疮压疮压疮发生危险因素评估表 Norton ScaleNorton Scale：诺顿评估表：诺顿评估表：诺顿评估表：诺顿评估表Braden ScaleBraden Scale：BradenBraden评估表评估表评估表评估表Waterlow ScaleWaterlow Scale：WaterlowWaterlow评估表评估表评估表评估表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森评估表：安德森评估表：安德森评估表：安德森评估表Jackson ScaleJackson Scale：杰克逊评估表：杰克逊评估表：杰克逊评估表：杰克逊评估表Cubbin ScaleCubbin Scale：卡宾评估表：卡宾评估表：卡宾评估表：卡宾评估表BRADEN SCALE感觉感觉潮湿潮湿活动力活动力移动力移动力营养营养摩擦摩擦/剪剪力力完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受限未受限持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时浸湿有时浸湿很少浸湿很少浸湿限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶而行走偶而行走经常步行经常步行完全无法行动完全无法行动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题分数：分数：6-236-23分，越低越危险分，越低越危险 15-16=15-16=低危低危 13-14=13-14=中危中危 10-12=10-12=高危高危 9 9分极度危险分极度危险Braden评分表的评分表的应用应用有危险（有危险（15-18）*经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（中度危险（13-14）*使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（极高度危险（9或以或以下）下）*采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。位。压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（24%24%）、骶尾骨）、骶尾骨（23%23%）、跟（）、跟（11%11%）、外踝（）、外踝（7%7%）、髂）、髂前上棘（前上棘（4%4%）仰卧位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位侧卧位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 俯卧位俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）坐位坐位襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院预防措施预防措施定时翻身定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施最重要措施-减压减压减压减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环促进局部血液循环促进局部血液循环促进局部血液循环增进营养的摄入增进营养的摄入增进营养的摄入增进营养的摄入减减 压压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位摆放合适的体位经常更换体位经常更换体位避免局部组织长期受压定时翻身避免局部组织长期受压定时翻身 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换时更换时更换时更换不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免避免摩擦力摩擦力和剪切力的作用和剪切力的作用保护患者皮肤保护患者皮肤促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环改善机体营养改善机体营养，积极治疗原发病积极治疗原发病健康教育健康教育勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤观察勤观察勤更换勤更换勤整理勤整理勤擦洗勤擦洗一定要做到呀！一定要做到呀！医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱