老年不稳定型股骨转子间骨折三种手术策略比较.pdf

云南医药2 0 2 4年第45卷第1期保的报销比例低于职工医保，加之居民医保和新农合医保人群的经济条件较职工医保人群差，提示经济承受能力严重影响患者对治疗建议的依从性，提高患者收入水平和降低永久起搏疗法的价格至关重要。本研究锁骨下静脉穿刺成功率8 4%，并发症率3.2%，股静脉穿刺成功率10 0%，并发症率0.9%，但起搏系统故障率更高（感知不良17%），维持起搏期间为防电极脱位对患者的活动限制更严，随操作经验积累穿刺成功率势必提高，锁骨下静脉入路仍不失为首选。床旁临时心脏起搏手术操作在体表心电监护下实施，并发症少而轻、学习曲线短，尤其适用于不易、不宜或来不及搬动的病人或没有心导管设备的基层医院。总之，训练高效敏捷的应急团队，在体表心电图指导下首选锁骨下静脉穿刺植人漂浮电极实施床旁临时心脏起搏，有效、安全、简便、快速、经济，应成为基层医院抢救致命性缓慢性心律失常最基本的常规手段。参考文献：1】周晓茜,马晓烨,赵小红，等.临时起搏器在急性下壁心肌梗死合并完全性房室传导阻滞患者中的应用探讨J：中51华危重症医学杂志，2 0 2 0,13（2）：131-134.2麦洁俭，周龙珊.临时起搏器在急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者治疗中的应用效果J.现代医学与健康研究,2 0 2 3,2(7):3-7.3田克钧,钟玉婷,钟一鸣，等.冠状动脉内注射阿托品与保护性临时起搏对急性下壁心肌梗死急诊介人时再灌注心律失常的疗效比较研究J中国全科医学，2 0 19，22(29):3544-3548.【4毛明洁,薛小林.联用经皮冠状动脉介入治疗和心脏临时起搏器植人术治疗急性心肌梗死并发缓慢性心律失常的效果J.当代医药论丛,2 0 19,17(5):2 2-2 4.5 Beneyto M,Seguret M,Taranzano M,et al.Externalized Reus-able Permanent Pacemaker for Prolonged Temporary CardiacPacing in Critical Cardiac Care Units:An ObservationalMonocentric Retrospective Study J.J Clin Med.2022;11(23):7206.6赵玲,郭涛.困难条件下实施永久心脏起搏36 例J.云南医药,2 0 0 3(4):2 8 7-2 8 9.7 Tjong FVY,de Ruijter UW,Beurskens NEG,et al.Compre-hensive Scoping Review on Transvenous Temporary PacingTherapy J.Neth,Heart J.2019;27(10):462-473.8李淑敏,郭涛.床旁球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察J.实用心脑肺血管杂志,2 0 0 4,1(12):10-12.临床研究老年不稳定型股骨转子间骨折三种手术策略比较李阳杰，王叶武，朱博，贺天磊，李智（曲靖市第一人民医院关节与运动医学科，云南曲靖6 550 0 0）【摘要目的对比老年不稳定型股骨转子间骨折三种手术策略的安全性和有效性。方法连续人选2 0 2 0 年8 月2 0 2 3年5月收住曲靖市第一人民医院的8 1例老年不稳定型股骨转子间骨折患者（男32 例、女49 例，年龄最小6 6 岁、最大10 3岁、平均（7 9 11.6）岁，分为AFHR、PFLP、PFNA。观察术中出血量、术后负重时间、手术时间、并发症等，术后12 个月评估患者的髋关节Harris功能优良率。结果PFNA组术中出血少于PFLP组和AFHR组（12 0.39 49.7 6）mLVS（2 43.5310 2.2 2）m LV S（19 4.6 2 6 5.6 2）mL，P0.05）。A FH R组术后下床时间明显短于PFNA组和PFLP组（1.8 8 0.6 5）dVS（4.0 30.7 8）d V S（6.0 0 1.0 0）d，P0.01）。A FH R组术后负重时间明显短于PFNA组和PFLP组（0.40 0.13）WVS（7.2 6 2.15）W V S（10.2 41.7 2）W，P0.01）。随访12 个月的髋关节功能优良率，AFHR和PFNA组优于PFLP组（8 4.6%VS84.2%VS76.5%，P 0.0 5）。结论AFHR、PFNA 和PFLP三种手术策略均属老年不稳定转子间骨折的有效疗法。AFHR策略手术耗时短、术后下床早、术后功能恢复满意，显著提高患者生活质量。【关键词】股骨转子间骨折；老年；关节置换；手术方式中图分类号 R687.3Comparison of three surgical strategies for unstable intertrochanteric(Department of Joint and Sports Medicine,Qujing Municipal First Peoples Hospital,Qujing Yunnan 655000,China)收稿日期：2 0 2 3-0 8-0 8*基金项目：云南省科技厅昆医联合专项（2 0 2 2 0 1AY070001-2 18）；曲靖市第一人民医院科研课题项目（2 0 2 1YJKTF05）。作者简介：李阳杰（19 9 3）男，硕士，主治医师，从事骨与关节损伤修复工作5余年。通信作者：李智，E-mail：LZ138 8 7 47 0 6 6 6 16 3.c o m。文献标志码 Afemoral fractures in the elderlyLI Yangjie,WANG Yewu,ZHU Bo,HE Tianlei,LI Zhi文章编号10 0 6-4141(2 0 2 4)0 1-0 0 51-0 552.Abstract:Objective To compare the safety and effectiveness of three surgical strategies for unstable intertrochanteric femoral fracturesin the elderly.Methods A total of 81 elderly patients with unstable intertrochanteric femoral fracture admitted to the First Peoples Hospitalof Qujing City from August 2020 to May 2023(32 males and 49 females,with the minimun age of 66 years and the maximum age of 103years,with an average age of 79 11.6 years)were continuously selected and divided into artificial femoral head replacement group(AFHR),proximal femoral anti-rotation intramedullary nail fixation group（PFNA)a n d p r o x i ma l f e mo r a l l o c k i n g p l a t e f i x a t i o n g r o u p(PFLP).Intraoperative blood loss,postoperative weight-bearing time,operative time and complications were observed.The good rate ofHarris hip function score was evaluated 12 months after surgery.Results The intraoperative bleeding in PFNA group was less than that inPFLP group and AFHR group(120.39 49.76mL VS 243.53 102.22mL VS 194.62 65.62mL,P0.05).The time to getout of bed in AFHR group was significantly shorter than that in PFNA group and PFLP group(1.88 0.65d VS 4.03 0.78d VS 6.00 1.00d,P0.01).The weight bearing time of AFHR group was significantly shorter than that in PFNA group and PFLP group(0.40 0.13W VS 7.26 2.15W VS 10.24 1.72W,P0.01).At 12 months follow-up,the good rate of hip function of AFHR and PFNAgroups was better than that of PFLP group(84.6%VS 84.2%VS 76.5%,P0.05).Conclusions AFHR,PFNA and PFLP are effective strategies for the treatment ofunstable intertrochanteric fractures in the elderly.AFHR strategy has the advantages of short operation time,early geting out of bed andsatisfactory functional recovery,which significantly improves patients quality of life.Key words:intertrochanteric femoral fracture,elderly,joint replacement,operation mode股骨转子间骨折极常见于高龄人群，致残致死率高。老年股骨转子间骨折患者大多合并严重的基础疾病，仅予保守治疗患者多见血栓、肺炎、褥疮等严重并发症，显著缩短患者的生存期，无绝对禁忌症患者给予积极手术治疗近年来已成共识。常用术式包括双极人工股骨头置换（Artificial femoral headreplace-ment，A FH R）、近端防旋髓内钉固定（ProximalFemo-ralNailAntirotation，PFNA）、髓外近端锁定钢板固定(Proximal femoral locking plate，PFLP）三种2 。尽管手术多可促进骨折愈合，但2 5%的患者关节功能难恢复到骨折前水平，2 2%的患者从此生活不能自理，仅约40%6 0%的老年患者恢复术前的日常活动能力3。术后转归的差异多与患者一般状况、基础疾病种类及严重程度、骨折类型、手术方式、手术时机、术后康复训练等关系密切4。本研究对比高龄不稳定型股骨转子间骨折三种手术策略的安全性和有效性，为优化治疗策略提供科学依据，现报道如下。组别PFLP 组(n=17)年龄/(岁）76.6 2.3男性比例/（%）35.3合并基础疾病（%）高血压冠心病慢性心力衰竭糖尿病肺部感染慢性阻塞性肺疾病贫血低蛋白血症肾功能不全Evans-Jensen 分型（%)Evans-Jensen III 型Evans-Jensen IV 型Evans-Jensen V 型云南医药2 0 2 4年第45卷第1期1资料与方法1.1研究对象连续人选2 0 2 0 年8 月2 0 2 3年5月收住曲靖市第一人民医院的6 5岁以上单侧股骨转子间骨折接受手术治疗老年患者8 1例，其中男32 例、女49 例，年龄最小6 6 岁、最大10 3岁、平均（7 9 11.6）岁，其中分为 PFLP组17 例、PFNA 组 38 例、AFHR 组 2 6 例。骨折原因均为跌倒，Evans-Jensen分型和AO分型均属不稳定型骨折。所有患者人院尽早行手术治疗，人院至手术时间约1 6 d，平均（2.9 1.1）d，见表1。纳人标准：（1）年龄6 5岁；（2）结合病史、查体及影像资料诊断为不稳定型转子间骨折；（3）均行手术治疗，且随访完整。排除标准：（1）骨折前伴有股骨头坏死或严重髋关节骨关节炎；（2）病理性骨折；（3）术前无自主活动能力的患者。经医院伦理委员会批准，所有患者都签署了知情同意书。表1不同组别老年患者的基本特征资料PFNA组(n=38)77.6 3.139.576.586.829.426.335.336.823.557.929.447.435.355.376.578.976.568.417.613.229.436.85.923.764.739.5AFHR 组(n=26)79.5 4.538.588.538.55073.188.573.184.976.919.238.515.446.1F/H2.7313.2411.3101.3541.07510.25116.9835.9730.5000.6990.4580.3952.6671.409P0.6200.0700.5190.5080.5840.0060.0010.0500.7790.7050.7950.8210.2640.494云南医药2 0 2 4年第45卷第1期1.2术前准备所有患者围手术期均不行牵引治疗，给予标准抗凝，改善内科疾病等治疗，术前均完善X线、CT等检查，术前均使用抗生素预防感染及氨甲环酸1.0 g静脉滴注。1.3手术方式根据不同骨折类型、骨质情况，分别行PFNA、PFLP、A FH R。（1）PFNA 组：术中牵引床复位后，消毒铺巾，大转子处行6 cm切口，大转子偏前进针、扩髓、置人主钉，C臂透视调整深度及前倾，打入螺旋刀片，远端锁定，常规留置负压引流，冲洗缝合。（2）PFLP组：取髋外侧切口长约12 cm切口，显露骨折断端，复位固定，C臂透视满意后，选择合适解剖锁定钢板固定。（3）AFHR组：患者侧卧位，采取改良Hardinge 人路。经大转子体表投影区，取一长约12cm切口，切开关节囊，进行股骨颈截骨，扩大髓腔，安装合适股骨柄，复位固定大转子，安装双动股骨头，复位关节，冲洗，留置负压引流，缝合。1.4术后处理术后常规48 h内给予抗生素预防感染，术后第2 3d视情况拔出引流，所有患者术后均复查血管彩超，除2 例伴消化道出血的患者，其他术后第2 d常规给予低分子肝素抗凝治疗，鼓励患者早期进行肌肉力量、平衡、关节活动等训练，关节置换组术后第2 d拔出引流后下地负重，内固定组术后4周后开始部分负重行走。1.5观察指标手术时间、术中出血量、术后负重时间、术后下床时间、并发症种类（伤口感染、假体或内固定松动脱位、坠积性肺炎、泌尿系统感染、压疮、深静脉血栓、肺栓塞、假体周围骨折、伤口愈合不良），术后12个月髋关节Harris评分。组别例数PFLP17PFNA38AFHR26FP表3术后12 个月Harris评分优良率比较n（%）组别例数优良可差优良率PFLP17PFNA38AFHR26P注：与 PFNA组比较：*P0.05典型转子间骨折典型病例见图1 图3。53.1.6 统计分析通过SPSS22.0软件分析，通过方差分析进行组间比较。采用非参数K-W秩和检验进行Harris评分优良率比较。符合正态分布的计量资料以s表示，使用t检验或秩和检验进行比较。计数资料以n（%）表示，并根据情况使用检验或Fisher精确概率法检验进行比较。以P 0.0 5),其中AFHR组手术时间较短。术中出血 PFNA组出血量少于PFLP组和AFHR组（12 0.39 49.7 6）mLVS(243.53 102.22)mL VS(194.62 65.62)mL,P0.01）。A FH R组术后下床时间明显优于PFNA组、PFLP组（1.8 8 0.6 5）d VS（4.0 3 0.7 8）d V S(6.001.00）d，P 0.0 1）。此外，AFHR组术后负重时间明显优于PFNA组、PFLP组（0.40 0.13）WVS（7.2 6 2.15）W V S（10.2 41.7 2）W，P0.01），见表2。12 个月随访的髋关节功能优良率，AFHR和PFNA组较PFLP组更优（8 4.6%VS84.2%VS76.5%，P 0.0 5），见表3。在并发症方面，PFNA组1例，骨折移位假体失效后改行关节置换，处理后患者恢复良好；PFLP组发生退钉钢板断裂1例，行再次PFNA固定，处理后患者恢复良好；AFHR组1例出现脱位合并感染行再次手术清创翻修，处理后患者恢复良好，PFNA、PFLP、AFHR三组间并发症发生率无统计学意义（5.8 8%VS2.6%VS 3.8%,P 0.05)。表2 三组患者的疗效、安全性指标比较（s)手术时间（min)术中出血量(mL)86.59 9.55243.53 102.2282.66 13.38120.39 49.7678.07 7.26194.62 65.623.0521.410.0530.001Harris 评分94239166术后负重时间（w）10.24 1.72 7.26 2.150.40 0.13208.990.001315131术后下床时间（d)6.00 1.004.03 0.781.88 0.6563.980.00176.5%*84.2%84.6%10.010.007A图 1为PFLP组一名7 9 岁的男性患者A.术前三维CT；B.术后X线B54A.术前的三维CT；B.术后X线提示固定良好BAC图3为关节置换组一名8 1岁女性患者A-B.术前三维CT；C.术前X线片;D.术后的X线提示人工关节位置良好3讨论3.1老年转子间骨折的危害老年人由于骨密度下降，在跌倒等外力的作用下即可造成股骨转子间骨折，是这类疾病的常见人群5。由于老年患者常合并多种基础疾病、手术耐受性低，转子间骨折也被称为“人生最后一次骨折”，对老年患者生命健康造成严重威胁6 。本研究入选的81例老年患者，平均7 9 11.6 岁，患者多合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、贫血、低蛋白血症等基础疾病。转子间骨折临床常以EvansJe n s e n 分型，根据骨折线分I-V型，I-V型存在内侧皮质重叠和破坏，牵引后不能复位属不稳定型骨折7 。研究提示对于老年不稳定型转子间骨折即使尽早手术和康复训云南医药2 0 2 4年第45卷第1期练，术后1年的死亡率仍高达36%，初次手术后10%49%患者有再手术的风险8 ，治疗相对困难，选择何种治疗方式目前仍存在争议。3.2三种手术策略的有效性不稳定型转子间骨折的老年患者在无绝对禁忌症的情况下，应尽早接受手术治疗使骨折稳定复位。目前临床常用手术方式包括PFNA、PFLP、A FH R三种。PFNA具有旋转与成角稳定性良好的优势，目前AB图2 为PFNA组一名8 5岁女性患者D适用对于各类股骨转子间骨折，尤其是老年伴骨质疏松的患者。PFLP无需在固定时对钢板进行塑形，然而手术切口较长，还需沿骨膜剥离并插人内固定，失血量较多。AFHR相比内固定，其优势在于无需等待骨折愈合即可提高关节功能，并且可有效缓解局部疼痛，允许早期下地负重，且能够避免内固定出现的畸形愈合的弊端9.10 。本研究回顾性分析8 1例采用不同治疗策略的不稳定型老年转子间骨折患者的临床资料，结果发现，12个月随访的关节功能优良率，AFHR和PFNA组较PFLP组更优，但AFHR组与PFNA组间无显著性差异，提示对于不稳定型老年转子间骨折患者，PFNA和AFHP治疗效果更显著。在手术时间方面，AFHR、PFLP、PFNA 三组间手术时间无显著性差异，其中PFLP手术时间较长，对于基础情况差，手术耐受性差的患者应慎重选择。AFHR组术后下床时间明显优于PFNA组、PFLP组。此外，AFHR组术后负重时间明显优于PFNA组、PFLP组，提示对于老年不稳定型老年转子间骨折患者，AFHR愈合快，有利于减少长期卧床诱发的压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等情况发生，促进患者更快康复。3.3三种手术策略的安全性对于老年不稳定型转子间骨折，PFNA治疗中骨折端的固定较为牢固，对剪切、拉伸及扭转的承受力强，较少出现退钉、髋内翻等并发症，治疗安全性高 。对于PFLP治疗，研究发现术后有发生钢板断裂的可能，还可能发生栓塞和感染等情况，整体固定效果不稳定12 。对于AFHR治疗，少数患者术后存在感染、假体脱位、假体周围骨折等并发症13-15。本研究纳入8 1例患者，共3例发生术后并发症，PFNA组1例，骨折移位假体失效后改行关节置换；PFLP组发生退钉钢板断裂1例，行再次PFNA固定；AFHR组1例出现脱位合并感染，行再次手术清创翻修，PF-NA、PFLP、A FH R 三组间并发症发生率无统计学意义。研究结果提示对于不稳定性粉碎性骨折，临床在选择手术治疗老年股骨转子间骨折患者时，应对患者病情综合评估，选择最为合适的手术方式，以规避手术带来的并发症、内固定失败等风险，从而提高患者临床治疗效果和治疗成功率，改善患者预后。4结论AFHR、PFNA 和PFLP三种手术策略均属老年不云南医药2 0 2 4年第45卷第1期稳定转子间骨折的有效疗法。AFHR策略手术耗时短、术后下床早、术后功能恢复满意，显著提高患者生活质量。参考文献：1秦伟光.老年股骨转子间骨折内固定治疗的研究进展J.系统医学,2 0 2 1,6(10):19 5-19 8.2陈定中,赵海，唐闻海.股骨近端防旋髓内钉内固定与人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折疗效分析J.检验医学与临床,2 0 15,12（5）：6 39-6 40,6 43.3 Dyer SM,Crotty M,Fairhall N,et al.A critical review of thelong-term disability outcomes following hip fracture J.BMC Geriatr.2016;16(1):158.4刘明冲,孔凡宇,孙贵新.不稳定型股骨转子间骨折治疗进展J.国际骨科学杂志，2 0 2 1,42（6）：342-347.5 Ackermann L,Schwenk ES,Lev Y,et al.Update on medicalmanagement of acute hip fracture J.Cleve Clin J Med.2021;88(4):237 247.6 Eileen Tay.Hip fractures in the elderly:operative versus non-operative management J.Singapore Med J.2016;57(4):178-181.7 Marmor M,Liddle K,Buckley J,et al.Effect of varus and val-gus alignment on implant loading after proximal femur fracturefixation J.Eur J Orthop Surg 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5）；研究组中不稳定心绞痛、ST段抬高心梗、非ST段抬高心梗三个亚组间临床不良转归与血清BNP测值存在相关性（1%VS1%VS1%，P 0.0 5）。H s-c T n T 测值在ST段抬高心肌梗死与非ST段抬高心肌梗死预后理想与预后不理想亚组间存在相关性（0.0 2 3VS0.009，P0.05）。结论血清Hs-cTnT、BNP对ACS患者的疾病严重程度、预后转归具有良好的预测价值，两者联合应用价值更高，血清BNP测值的转归预测价值更高。【关键词急性冠脉综合征；血清高敏肌钙蛋白T；脑钠肽中图分类号 R541.4(Department of Cardiovascular Medicine,Qujing Municipal First Peoples Hospital,Qujing Yunnan 655000,China)Abstract:Objective To investigate the correlation between serum levels of highly sensitive troponin T(Hs-cTnT)and brain收稿日期：2 0 2 3-0 8-14作者简介：李卓（19 8 3）男，本科，副主任医师，从事心内科冠心病介人诊疗工作17 余年。通信作者：蒋小丽，E-mail：316 19 9 30 2 q q.c o m。文献标志码 AExploring the correlation between hospitalization outcomesand Hs-cTnT and BNP levels in ACS patients文章编号】10 0 6-4141(2 0 2 4)0 1-0 0 55-0 4LI Zhuo,JIANG Xiao-li